=> DSM-IV: Angststörungen (keine Bezug mehr auf die Ursache, sondern Beschreibung der Symptome anhand von Diagnosekriterien)

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1 1 I. ANGSTSTÖRUNGEN * sind die häufigsten psychischen Störungen im Erwachsenenalter (15-17%) * Angst + starke körperliche Symptome -> Verzerrung der Informationsverarbeitung in Bezug auf die gefürchteten Situationen * hohe Prävalenzrate -> sehr kostspielig! => FREUD: Angstneurose : unbewußte Konflikt erzeugt Angst; Abwehrmechanismen können diese nicht vermindern oder verhindern -> unterschiedliche Dysfunktionen => DSM-IV: Angststörungen (keine Bezug mehr auf die Ursache, sondern Beschreibung der Symptome anhand von Diagnosekriterien) UNTERSCHEIDUNG: * Phobien: nachhaltige, vom Betroffenen als unvernünftig erkannte Angst vor bestimmten Objekten, Tieren, Tätigkeiten oder Situationen * Generalisierte Angststörung: allgemeine, anhaltende Angst, nicht auf spezifische Gegenstände oder Situationen bezogen * Panikstörung: wiederkehrende Attacken intensiver Angst * Zwangsstörungen: -> Zwangsgedanken = unerwünschte, stets wiederkehrende Gedanken, die Angst auslösen, können führen zu -> Zwangshandlungen = stereotype Handlungen * posttraumatische Belastungsstörung: traumatisches Erlebnis -> akute Belastungsreaktion -> PTSD ÄTIOLOGIE VON STREß UND ANGSTREAKTIONEN: a) Diathese-Streß-Modelle (= Wechselwirkungsmodelle): * personeninterne Variablen: biologische, familien-genetisch, kognitiv, umweltbezogen * personenexterne Variablen: Streß, d.h. akute oder chronische Belastung sozial / psychologisch / biologisch * beide in dynamischem Prozeß -> komplexe gegenseitige Beeinflussung => Aktuelle oder chronische Belastungen (= Streß) treffen auf individuell verschiedene Veranlagung einer Person (= Diathese, Prädisposition, Vulnerabilität) -> lösen Angststörung aus (wichtig dabei = zeitliche Interaktion zwischen prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren)

2 2 b) transaktionales Modell von LAZARUS (1991): * Menschen haben verschiedene Bewältigungsstufen bei Auseinandersetzung mit Streß * Auslöser von Streß können sein: -> life events (= schwerwiegende Lebensereignisse, z.b. Geburt, Scheidung, Tod, usw.) -> daily hassles (Kumulation von alltäglichen irritierenden Vorkommnissen, z.b. Stau) * Bei Auftreten eines Stressors -> kognitive Bewertung desselben. Man unterscheidet folgende Arten der Bewertung: -> primary appraisal (= Primärbewertung) -> secondary appraisal (= Sekundärbewertung) -> reappraisal (= Neubewertung) Folge der Bewertung -> Maßnahmen der Streßbewältigung werden getroffen. * Je nach prädispositionellen Gegebenheiten setzt Person unterschiedliche Streßbewältigungsstrategien ein. Können sein: -> eher emotionsbezogen -> eher problembezogen * Folge = Bewältigung. Hier unterscheidet man 4 Arten: (1) Informationssuche (2) direktes Handeln (3) Unterlassen von Handlungen (4) intrapsychisches Bewältigen EINTEILUNG DER ANGSTSTÖRUNGEN IM ICD-10: 1) Phobische Störungen (F40): a) Agoraphobie (ohne / mit Panikstörung) b) Soziale Phobien c) Spezifische isolierte Phobien 2) Sonstige Angststörungen (F41): a) Panikstörung b) Generalisierte Angststörung c) Angst und depressive Störung, gemischt d) sonstige gemischte Angststörung 3) Zwangsstörungen (F42): a) Zwangsgedanken b) Zwangshandlungen c) Zwangsgedanken und Zwangshandlungen gemischt 4) Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43): a) Akute Belastungsreaktion b) Posttraumatische Belastungsstörung c) Anpassungsstörung

3 3 A) PHOBIEN: * = übermäßige Ängste vor bestimmten Gegenständen, Situationen oder Tätigkeiten * Kennzeichen: unmittelbares Auftreten der Angst in Zusammenhang mit dem gefürchteten Objekt; wird Konfrontation mit ihm vermieden -> keine Angst -> Angst = intensiver und anhaltender als bei normaler Furchtsituation, -> Wunsch, Objekt oder Situation zu vermeiden = zwingend -> große Beeinträchtigung des Betroffenen in persönlicher, sozialer und/oder beruflicher Rollenerfüllung * Lebenszeitprävalenz zwischen 7-14% (spezifische Phobien sind am häufigsten, dann Sozialphobie) * mehr Frauen als Männer betroffen (außer bei Zwangsstörung) * Alter bei Beginn: -> Agoraphobie durchschn > Sozialphobie durchschn > spezifische Phobie immer -> Panikstörung durchschn > General. Angststörung durchschn > Zwangsstörung durchschn * Phobien haben bestimmte Themen zum Inhalt, die Betroffener zu vermeiden sucht * Man unterscheidet 3 Kategorien: a) Agoraphobie ohne Panikstörung: b) soziale Phobie c) spezifische Phobie ad a) Agoraphobie ohne Panikstörung: * = Angst vor öffentlichen Räumen bzw. vor bestimmten Situationen, die Person nicht verlassen kann * Im Vordergrund stehen Ängste vor -> dem Alleinsein -> dem Aufenthalt in großen Menschenansammlungen * Agoraphobie tritt oft auf mit -> Angst vor einer Panikattacke -> panikähnlichen Symptomen * isolierte Agoraphobie ist eher selten (2,8% Ein-Jahres-Prävalenz)

4 4 ad b) Sozialphobie: * schwere, anhaltende und irrationale Angst vor sozialen und leistungsbezogenen Situationen * Angst kann sehr spezifisch ausgeprägt sein; Angst -> öffentlich zu sprechen -> öffentlich zu schreiben -> öffentlich zu essen * oder als allgemeine Angst vor sozialen Situationen, in denen Person fürchtet, nicht bestehen zu können und sich selbst und ihre Leistung als minderwertig einstuft. * Soziale Situationen lösen großes Unbehagen aus -> werden vermieden -> schwerwiegende Auswirkungen in Schule und Beruf -> soziale Isolation! ad c) Spezifische Phobien: * anhaltende Angst vor bestimmtem Objekt / Situation * sehr heterogene Gruppe von Phobien; man unterscheidet z.b.: -> Tierphobien (z.b. Hunde, Spinnen, Mäuse,...) -> Naturphobien (z.b. Gewitter) -> Blut - Injektions- Unfallphobien -> Situationsphobien (z.b. Flugphobie, Höhenphobie,...) * 9% der Erwachsenen sind betroffen [bei Kindern oft Hundephobie, gibt sich mit zunehmendem Alter] B) GENERALISIERTE ANGSTSTÖRUNG: * Hauptmerkmal: frei flottierende Angst, d.h. Dauerangst, übermäßiges Sich-Sorgenmachen; ABER: Stärke der Angst schwankt (wird nie so groß wie bei Panikattacke) * körperliche Symptome müssen mindestens 6 Monate dauern; z.b. Ruhelosigkeit, Nervosität, Gereiztheit, Konzentrationsschwierigkeiten, Muskelverspannungen, Schlaflosigkeit * hohe Komorbidität mit anderen Angststörungen (z.b. Panikattacken) und Depression -> deutliche Belastung im psychosozialen Umfeld * 3,8% der Bevölkerung sind betroffen, mehr Frauen als Männer * Beginn meist in Kindheit oder Adoleszenz, kann aber in jedem Lebensalter entstehen

5 5 ERKLÄRUNGSMODELLE FÜR PHOBIEN UND GENERALISIERTE ANGSTSTÖRUNG * multifaktorielle Ursachen, z.b.: -> Belastungen und Anpassungsprozesse an sich verändernde Lebensumstände (z.b. Technophobie) -> familiäre Belastungen (z.b. Scheidung, Tod) -> Lernerfahrung und kognitive Prozesse -> biologische Prozesse * verschiedene psychopathologischen Modelle geben unterschiedliche Erklärungsansätze, z.b.: -> psychodynamische Erklärung: Mensch verspürt Impuls, der für ihn nicht akzeptabel ist; auftretende Angst, die durch den Impuls ausgelöst wird, wird mit Abwehrmechanismen Verdrängung und Verschiebung bekämpft -> humanistische Erklärung: Abwehrhaltung gegen sich selbst -> Betroffener kann eigene Gedanken und Gefühle nicht annehmen -> massive Ängste entstehen a) kognitiv - lerntheoretische Ansätze: => Konditionierungsprozesse führen dazu, daß Person bestimmte Objekte / Situationen zu fürchten und zu vermeiden lernt, und zwar: 1) Klassisches Konditionieren: * angstauslösendes Ereignis und neutrales Ereignis treten kurz hintereinander auf; Person verknüpft die beiden -> auch auf ursprünglich neutrales Ereignis folgt Angstreaktion * ursprünglich neutrales Ereignis wird von nun an vermeiden -> Angstreduktion; ABER: durch Vermeidungsverhalten wird Angst verstärkt, Angstreaktion aufrechterhalten, Löschung der Angst vermieden. 2) Stellvertretendes Konditionieren: durch Modellernen (Bandura) werden Angstreaktionen erworben (also durch Beobachtung und Nachahmung) => Entstehen viele solcher Angstreaktionen (bzw. viele gelernte Ängste), kommt es zur Reizgeneralisierung, d.h. Angst vor bestimmtem Ereignis wird auf andere, ähnliche Ereignisse übertragen => bestimmte phobische Angstreaktionen sind häufiger anzutreffen als andere (z.b. Tierphobie, Höhenphobie, bestimmte Krankheitsphobien) -> hängt damit zusammen, daß Mensch evolutionsbedingt eher zu solchen Ängsten neigt (preparedness = eher zu erwarten)

6 6 => Kognitive Erklärungsansätze: * Grund für Angststörung = fehlangepaßte Annahmen * irrationale Überzeugung wird zur Interpretation von Ereignis herangezogen -> unangemessene Reaktion * aus irrationaler Annahme entwickeln sich automatische Gedanken -> beeinflussen künftige Einstellungen und Antizipationen (vgl. BECK) b) biologische Ansätze: (vor allem bei Generalisierter Angststörung) => Ursache für Auftreten von Ängsten = biochemische Funktionsstörung im Gehirn. * 50er Jahre: Entdeckung, daß Benzodiazepine angstlösend wirken * 70er Jahre: Entwicklung der bildgebenden Verfahren -> im limbischen System und im Hypothalamus hohe Konzentration von Rezeptoren für Benzodiazepine [Dort auch Steuerung der emotionalen Prozesse.] -> diese Rezeptoren reagieren auch auf den Neurotransmitter GABA (übermittelt hemmende Botschaften); d.h. ist GABA-Rezeptor besetzt -> keine Übertragung von hemmenden Botschaften mehr. * Normale Angstreaktion -> alle Neuronen im Gehirn feuern schneller -> allgemeiner Zustand der Übererregbarkeit im Gehirn (Schwitzen, erhöhte Atem- und Pulsfrequenz,...). Nach bestimmter Zeit wird Rückkoppelungssystem ausgelöst -> Erregungsniveau sinkt (GABA wird dabei ausgeschüttet) -> Angst vergeht * Bei Störung dieses Rückkoppelungssystems (z.b. zu geringe GABA-Produktion oder zu wenige Rezeptoren) -> Angst nicht gehemmt. [auch andere Stoffe können das...] C) PANIKSTÖRUNG: * plötzliche und unerwartete Panikattacken ohne ersichtlichen Auslöser * in ca. 10 Minuten Höhepunkt * deutlich abgrenzbar; periodischer Verlauf * Menschen, die dazu neigen, reagieren auf körperliche Empfindungen besonders sensibel, deuten alles als Katastrophe * häufige Symptome: Palpitationen, Kurzatmigkeit, Schwitzen, Kälte / Hitze, Erstickungsgefühl, Schwindel, Benommenheit, Derealisationsgefühle, Angst vor Kontrollverlust, dem Sterben oder verrückt zu werden * Panikstörung liegt vor, wenn nach 1. Panikattacke mehr als 1 Monat Angst vor neuerlicher Attacke besteht und Person dadurch in Verhalten beeinträchtigt ist. * Beginn: in später Adoleszenz bis ca. 40 Jahre

7 7 ERKLÄRUNGSMODELL DER PANIKSTÖRUNG [a UND b gelten!] a) biologische Ansätze: * 60er Jahre: bei Panikattacke helfen nicht Benzodiazepine, sondern Antidepressiva -> bei Generalisierter Angststörung und Panikstörung laufen also unterschiedliche biochemische Prozesse ab! * Antidepressiva beeinflussen Aktivität des Neurotransmitters Noradrenalin. Wird vor allem im Locus coerulus im Hirnstamm ausgeschüttet (bei Tierexperiment hier gereizt -> Panikattacke!) Vom Hirnstamm Information an Amygdala (= Teil des limbischen Systems), ist verantwortlich für emotionale Reaktionen b) psychologische Ansätze: psychophysiologisches Modell von EHLERS & MARGRAF (= psychophysiologischer Teufelskreis): 1) Auslöser verschiedener Art -> physiologische Veränderungen (z.b. Herzklopfen, Schwindel) -> psychologische Veränderungen (z.b. Gedankenrasen, Konzentrationsschwierigkeiten) 2) Veränderungen werden wahrgenommen -> Assoziierung mit unmittelbarer Gefahr -> Angstreaktion -> weitere körperliche und kognitive Veränderungen -> Symptomeskalation und Angststeigerung 3) Wechselwirkungen zwischen * Wahrnehmung * Assoziation mit Gefahr * Angstreaktion => Panikanfall D) ZWANGSSTÖRUNGEN: * Kennzeichen: Zwangsgedanken und / oder Zwangshandlungen -> werden von Person als ich-dystone, aufgezwungene und willentlich nicht kontrollierbare Stereotypien erlebt * Zwangsgedanken: = Ideen, Impulse oder Bilder, die Bewußtsein beherrschen und angstauslösend (angstverstärkend) wirken * Zwangshandlungen: = repetitive, ritualisierte und rigide Verhaltensmuster, die Person ausführen muß. -> Wird Zwangsverhalten unterlassen / verhindert -> massive, panikartige Angst.

8 8 -> Durch Ausführen der Handlung -> Vermeidung der Angst; Spannungsreduktion * werden als Angststörungen klassifiziert, weil -> Zwangsgedanken lösen Angst aus -> Zwangshandlungen verhindern Angst * Diagnosekriterien: -> Zwangsgedanken = übertrieben, störend, unvernünftig und unangemessen -> Unterdrücken der Gedanken / Handlungen ist nicht möglich -> Leidensdruck, Beeinträchtigung des Lebens ERKLÄRUNGSMODELLE FÜR ZWANGSSTÖRUNGEN: a) psychodynamische Ansätze: 1) FREUD: * in analer Phase -> Konflikt zwischen psychosexuellem Lustempfinden und elterlicher Sauberkeitserziehung * Kind entwickelt aggressiven Es-Impuls -> liegt Zwangsstörungen zugrunde * Angst vor Es-Impuls soll durch Abwehrmaßnahmen verringert werden -> Kampf zwischen angstauslösenden Es-Impulsen => Zwangsgedanken -> Kampf zwischen angstmindernden Abwehrmechanismen => Zwangshandlungen (vor allem Abwehrmechanismen: Isolierung, Reaktionsbildung, Ungeschehenmachen) * Unterschied zu anderen Angststörungen: Kampf wird offen ausgefochten! 2) Ich-Psychologie: Aggressive Impulse hängen nicht mit Sauberkeitserziehung zusammen, sondern -> mit unbefriedigtem Bedürfnis nach Ausdruck des Selbst -> mit Versuchen, Gefühle wie Unsicherheit und Verwundbarkeit zu überwinden b) kognitiv - lerntheoretische Ansätze: * Jeder Mensch hat unerwünschte, störende und unangenehme Gedanken * Person mit Zwangsstörung ist überzeugt, daß sie für diese Gedanken bestraft werden muß und daß diese Gedanken schädliche Folgen haben -> daher: Neutralisierungsgedanken (= bewußt positive Vorstellungen, damit angstauslösende Gedanken verringert werden) -> bei wiederholter Anwendung der Neutralisierungsgedanken werden diese zum Zwang!

9 9 * Kennzeichen von Personen mit Zwangsstörung: -> depressive Stimmung: Sie sind depressiver als andere (deshalb größeres Unbehagen den negativen Gedanken gegenüber!) -> haben strengen Verhaltens-Codex: stellen sehr hohe Ansprüche an sich selbst, die sie aber wegen der negativen Gedanken nicht erfüllen können -> dysfunktionale Überzeugungen von Verantwortlichkeit und Schaden: sind überzeugt für ihre Gedanken verantwortlich zu sein und sie beseitigen zu müssen, weil sonst ihnen und anderen Schaden erwächst -> dysfunktionale Überzeugungen von Gedankenkontrolle: weil aus den unangenehmen Gedanken Schaden erwachsen könnte -> unbedingtes Verlangen, sie zu kontrollieren, sonst Angst vor Kontrollverlust c) biologische Ansätze: * auffällig niedrige Aktivität von Serotonin * Funktionsstörungen -> in Orbitalregion des Frontallappens und -> in den Basalganglien (Nucleus caudatus) => hier sind Schaltkreise, die bei Umsetzung von Gedanken in Handlungen wichtig sind. Ist hier erhöhte Aktivität -> Entstehung von übermäßig beunruhigenden Gedanken INTERVENTION BEI ANGSTSTÖRUNGEN globale Vorgangsweisen: 1) psychodynamisch orientierte Therapeuten: => freie Assoziation und Deutung (Angststörung kommt aus tiefliegenden Konflikten -> Einsichten führen zu Auflösung) 2) humanistische und existentielle Denkrichtung: => zugrundeliegende Gefühle und Gedanken der Person werden bearbeitet; Folge: mehr Selbstakzeptanz und authentischerer Lebensstil

10 10 problemspezifische Interventionsformen: (gehen auf charakterliche Merkmale ein) 3) klinisch-psychologisches Behandlungsmodell: -> basiert auf psychobiologischen Konzepten (d.h. Störungen von kognitiven und psychobiologischen Prozessen = verantwortlich für Entstehung und Aufrechterhaltung der Angststörungen) -> welche Technik verwendet wird, hängt ab von individueller Problemanalyse, Krankengeschichte und Behandlungssituation der Person * Konfrontationsverfahren (z.b. Systematische Desensibilisierung, Konfrontation in vivo und in sensu, Exposure-Verfahren, Angstmanagement- Techniken) * kognitive Verfahren (z.b. Reattribuierungsmethoden) * Entspannungsverfahren (z.b. Progressive Muskelentspannung) Gründe für Überlegenheit der kognitiv-lerntheoretischen Verfahren: 1) Ausgehen von Drei-Komponenten-Modell der Angst : -> Angstmanifestation auf 3 Ebenen: * physiologische Ebene * kognitiv-emotionale Ebene * verhaltensmäßig-interaktionale Ebene -> Alle in Wechselwirkung miteinander 2) Teufelskreis-Modell der kognitiven Therapieansätze enthält auch * biologische Faktoren * Umwelt- und Verhaltensfaktoren -> dadurch kann Aufschaukelungsprozeß der Angst vorübergehend unterbrochen werden -> Betroffener lernt Umbewertung der bedrohlichen Symptome => Dauerhafte Heilung wird möglich: a) Vermeiden der angstauslösenden Situation wird unterbunden b) über Konfrontation zu einer Neubewertung 3) Aufklärung und Wissensvermittlung über Angststörungen; aber auch praktische Übungen, die in Therapie gelernt und vom Patienten später selbständig durchgeführt werden können