Anmeldung für eine Individuallösung

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1 Anmeldung für eine Individuallösung Angaben Schülerin/Schüler Name:... Vorname:... Strasse:... PLZ / Ort:... Kanton:... Telefon:... Natel: Geburtsdatum:... Muttersprache:... Heimatort:... Nationalität:... (für Ausländerinnen und Ausländer: Staatsangehörigkeit) Geschlecht: w m Religionszugehörigkeit:... Wohnadresse der Schülerin/ des Schülers bei den Eltern beim Vater bei der Mutter andere... Daten der gesetzlichen Vertreter Vater Mutter Familienname:..... Familienname:... Vorname(n):... Vorname(n): *Strasse:... *Strasse:... *PLZ/Ort:... *PLZ/Ort:... *Telefon:... *Telefon:... (* nur ausfüllen, wenn nicht identisch mit der Adresse der Schülerin/des Schülers) Erziehungs- und Korrespondenzberechtigt beide Eltern nur Vater nur Mutter andere... 1

2 Unsere Tochter/ Unser Sohn besucht im laufenden Schuljahr den Unterricht an der folgenden Schule: Klasse:... Orientierungsschule:... Weiterbildungsschule:... Weiterführende Schule:... andere:... Individuallösung im aktuellen Schuljahr: Ja Nein Im letzten Zeugnis: definitiv befördert provisorisch befördert Schulleitung Name:... Vorname:... Schuladresse:... Telefon G: Klassenlehrerin/Klassenlehrer Name:... Vorname:... Telefon G: Wir beantragen für das aktuelle Schuljahr folgende Individuallösung: Lektionsentlastung Freistellung vom Sportunterricht Freistellung für Trainingslager Freistellung für Wettkämpfe Antrag für eine Individuallösung, aus folgendem Grund: 2

3 Angaben zur sportlichen Situation Club/Verein:... Name Präsident/in:... Adresse:... PLZ/Ort:... Telefon: Sportart/Disziplin:... Trainer/in Name:... Adresse:... PLZ/Ort:... Telefon:... Natel: Trainerausbildung:... Nachwuchsverantwortliche/r Name:... Adresse:... PLZ/Ort:... Telefon: Verantwortliche Person im Regionalverband Name:... Adresse:... PLZ/Ort:... Telefon:... Natel:

4 Bisherige grösste Erfolge (in den letzten 2 Jahren): Trainingsaufwand Anzahl Wettkämpfe (Teamsport: Spiele) pro Jahr:... Trainingslager ausserhalb der ordentlichen Schulferien: Ja Nein Sportlicher Aufwand pro Woche ca.... Stunden Die Trainings finden zurzeit wie folgt statt (Uhrzeit): Montag:... Dienstag:... Mittwoch:... Donnerstag:... Freitag:... Samstag:... Sonntag:... Trainingsort:... Swiss Olympic Talent Card Ich bin im Besitz einer Swiss Olympic Talent Card International Ich bin im Besitz einer Swiss Olympic Talent Card National Ich bin im Besitz einer Swiss Olympic Talent Card Regional Ich habe keine Swiss Olympic Talents Card Unterstützung Swiss Olympic Ich erhalte bereits von Swiss Olympic Talents finanzielle Unterstützung (Scholarship) Ich erhalte keine finanzielle Unterstützung Kaderzugehörigkeit: Keine Regionalkader Nationalkader andere... 4

5 Wir bitten Sie, dieses Anmeldeformular mit folgenden Unterlagen zu ergänzen: - Lebenslauf mit Foto - Leistungsausweis, sportliche Erfolge, ev. Wettkampfresultate, ev. Zeitungsberichte - Trainings- und Wettkampfplan - Empfehlungsschreiben regionaler oder nationaler Verband - Stundenplan im aktuellen Schuljahr (mit Eintrag aller Fächer) plus Trainingsplan - Entlastungsvorschlag (Anzahl Lektionen, Fächer) - Bisherige Entlastung (falls bereits eine Individuallösung getroffen wurde) Es können nur vollständig ausgefüllte Anmeldungen berücksichtigt werden. Über die Aufnahme entscheidet die Leistungssportförderung. Ort/Datum:... Unterschrift Erziehungsberechtigte: Unterschrift Schüler/in: Unterschrift Verein/Verband:... Bitte einsenden an: Sportamt Basel-Stadt Sandro Penta Leiter Leistungssport- und Nachwuchsförderung Grenzacherstrasse Basel-Stadt sandro.penta@bs.ch 5

6 Durch die Sportverantwortliche/ den Sportverantwortlichen auszufüllen Empfehlungsschreiben Sport für: Name: Vorname: Geb.dat.: Sportart: Wo steht die Sportlerin/der Sportler zum jetzigen Zeitpunkt im regionalen und nationalen Vergleich in ihrer/seiner Sportart (Klassierung, Kader usw.)? Inwiefern hindert die heutige oder die im Sommer bevorstehende schulische Situation im Regelschulbereich die sportliche Entwicklung der Sportlerin/des Sportlers? 6

7 Welche Aussagen können zum jetzigen Zeitpunkt betr. sportlicher Entwicklung (nationale/internationale Laufbahn und Kaderzugehörigkeit) gemacht werden? Wie sieht der Wille und die Bereitschaft der Sportlerin/des Sportlers aus, in einem Leistungssportumfeld ihre/seine Sportart zu betreiben? Wie sieht die Unterstützung des Umfeldes betr. Leistungssport aus? 7

8 Wie sehen die kurz- (1 Jahr), mittel- (2-3 Jahre) und langfristigen (4-5 Jahre) Ziele der Sportlerin/des Sportlers aus (mit den Überlegungen der/des Sportverantwortlichen)? Sollte die Sportlerin/der Sportler keine Swiss Olympic Talent Card besitzen und/oder keinem Kader angehören, weshalb sollte sie/er dennoch in eine Sportklasse aufgenommen werden? Ort, Datum Unterschrift Sportverantwortliche/r