Vorname: Titel, akad. Grad: Geburtsdatum und -ort: Staatsangehörigkeit: Büro (Name, Anschrift) Telefon: Telefax: Wohnung (Anschrift) Telefon Telefax

Transkript

1 (Absender-) Geschäftsstelle ZAK e.v. anerkannte hauptberufliche Fahrzeug-Sachverständige Limburger Straße Diez Fragebogen zur Person und Berufsausübung zum Antrag auf Aufnahme als Einzelmitglied in den Verband anerkannte hauptberufliche - ZAK Mir ist bekannt, dass die personenbezogenen Daten, die ich mit diesem Antrag abgebe, in der Geschäftsstelle des ZAK e.v. gespeichert werden und bei der Verarbeitung den Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes unterliegen. Zu diesen Daten haben die Mitarbeiter der Geschäftsstelle sowie der Vorstand der ZAK e.v. Zugang. Über meine Person, meine technische-wissenschaftliche Ausbildung und meine bisherige Tätigkeit mache ich verbindlich folgende Angaben: Zur Person Name: Vorname: Titel, akad. Grad: Geburtsdatum und -ort: Staatsangehörigkeit: Büro (Name, Anschrift) Telefon: Telefax: Wohnung (Anschrift) Telefon Telefax ZAK e.v., Geschäftsstelle: Limburger Str. 110 in Diez Tel.: Fax:

2 Seite 2 Schulbildung: Art des Abschlusses ( Abitur, Obersek.-Reife oder dergl. ) und Jahrgang des Abschlusses: Art der Schule und Ort: Technische Fachausbildung: Art des Abschlusses ( Dipl. Prüfung, Abschlussprüfung einer höheren technischen Lehranstalt oder dergl. ) und Jahr des Abschlusses: Art der Studienanstalt und Ort: Fachrichtung der Ausbildung: Fotokopien der Abschlusszeugnisse sind beigefügt

3 Seite 3 Prüfungen bei Berufsorganisationen für Kfz.-Sachverständige: ( Ausschuss PTR,ATR des BVSK,VSK, sonstige Prüfungen und Datum des Bestehens ) Gesamte berufliche Tätigkeit: nach Zeit, Ort und Art der Beschäftigung (falls Platz nicht ausreicht, bitte Angaben gesondert) Unterhalten Sie noch weitere Büros? Wenn ja, wo und in welchem Umfang? Üben Sie weitere nebenberufliche Tätigkeiten aus? Wenn ja, welche?

4 Seite 4 Ich bin hauptberuflich tätiger Kfz.-Sachverständiger: freiberuflich seit: angestellt seit: im Kfz.-SV-Büro: angestellt seit: bei der Vers.-Gesellschaft: Fachrichtung der beruflichen Tätigkeit: Engere Fachgebiete: Welchen Berufsorganisationen und Bewertungsorganisationen gehören Sie an: Nähere Auskünfte über mich können geben:

5 Seite 5 Einwilligung zur Verwendung meiner personenbezogenen Daten: Ich bin damit einverstanden, dass mein von mir oben angegebener Name, Vorname, Titel sowie akademischer Grad, die Adresse meines Büros, sowie Telefon, Telefax und Adresse auf der Homepage des ZAK e.v. veröffentlicht werden. Mir ist bekannt, dass Besucher dieser Homepage über die dortige Suchfunktion zertifizierte Kfz- Sachverständige und damit auch meine Daten suchen und finden können. Ich bin damit einverstanden, dass an meine oben angegebene -Adresse Newsletter des ZAK e.v. versandt werden. Ich bestätige, Inhaber an dieser -Adresse zu sein. Eine Weitergabe der Daten an Dritte erfolgt nicht. Die Bestellung des Newsletters und meine Einwilligung zur Speicherung der -Adresse kann ich jederzeit widerrufen. Ich bin damit einverstanden, dass auch die Kommunikation über die oben angegebene E- Mail-Adresse erfolgen kann. Dies beinhaltet insbesondere auch die Zustellungen von Einladungen zur Mitgliederversammlung nebst der Tagesordnung, dem Geschäftsbericht, den Kassenbericht und zur Abstimmung stehender Anträge in vollem Wortlaut. Ich bin darüber informiert und aufgeklärt, dass eine Veröffentlichung meiner personenbezogenen Daten auf der Homepage des ZAK e. V. meiner personenbezogenen Daten nicht erfolgt, sofern mein Aufnahmeantrag abgelehnt wird. Eine Löschung dieser Daten von der Homepage des ZAK e.v. erfolgt ebenfalls, sofern meine Mitgliedschaft endet. Newsletter Wenn Sie unseren Newsletter bestellen wollen, benötigen wir neben Ihrer -Adresse die Bestätigung, dass Sie der Inhaber der angegebenen -Adresse sind und mit dem Empfang des Newsletters einverstanden sind. Diese Daten werden nur zu dem Zweck erhoben, Ihnen den Newsletter zuschicken zu können und unsere diesbezügliche Berechtigung zu dokumentieren. Eine Weitergabe der Daten an Dritte erfolgt nicht. Die Bestellung des Newsletters und Ihre Einwilligung zur Speicherung der -Adresse können Sie jederzeit widerrufen. Ja, ich bestelle die Newsletter Ort, Datum Unterschrift

6 Seite 6 Ich erkläre ehrenwörtlich: 1. Ich vertrete weder mittelbar noch unmittelbar Lieferungsinteressenten, die im Zusammenhang mit meiner Kfz.-Sachverständigentätigkeit stehen. 2. Ich bin nicht als Vertreter von Fabrikations-, Handels- oder Unternehmerfirmen irgendeiner Art tätig. 3. Ich fordere weder offen, noch auf Umwegen Provisionen, Rabatte oder sonstige Vergünstigungen zu meiner oder meiner Angestellten Gunsten bei Gelegenheit von Lieferungen und Leistungen, die im Zusammenhang mit einer Sachverständigentätigkeit stehen. 4. Ich werde solche Vergünstigungen während der Dauer meiner Mitgliedschaft weder fordern noch annehmen. 5. Ich übe meine Berufstätigkeit als Kfz.-Sachverständiger aus: selbstständig seit: Im Angestelltenverhältnis bei: Ich besitze die bürgerlichen Ehrenrechte und die Befähigung zur Bekleidung öffentlicher Ämter. 6. Meine Vermögensverhältnisse sind geordnet. 7. Ich bin bis jetzt weder gerichtlich noch ehrengerichtlich aufgrund meiner Tätigkeit im Fahrzeug-Sachverständigenbereich gerügt noch verurteilt worden. Sollte ich zukünftig von einer gerichtlichen oder ehrengerichtlichen Angelegenheit betroffen sein, verpflichte ich mich, dies unaufgefordert gegenüber dem ZAK e.v. anzuzeigen. 8. Für den Fall meiner Aufnahme in den ZAK e.v. erkenne ich die Satzung als für mich verbindlich an und verpflichte mich, diese gewissenhaft und in vollem Umfang zu beachten. Ort, Datum Stempel, Unterschrift