Antrag auf Zulässigkeitserklärung

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1 Amt für Arbeitsschutz Abteilung Arbeitnehmerschutz V3-AS242 Billstr Hamburg Telefax: Antrag auf Zulässigkeitserklärung Zur Beendigungskündigung Zur Änderungskündigung gemäß 9 Abs.3 Satz 1 Mutterschutzgesetz -MuSchG 18 Abs.1 Bundeselterngeld und Elternzeitgesetz BEEG Hinweis: Bestehen Mutterschutz und Elternzeit nebeander (bis zum Ablauf von 4 Monaten nach der Entbindung), sind beide Kästchen anzukreuzen, denn in diesen Fällen bedarf es der Zulässigkeitserklärung gem. 9 Abs. 1 Satz 3 MuSchG und 18 Abs. 1 BEEG 1. Antragsteller/in Firma Anschrift Telefonnummer Telefaxnummer Bevollmächtigte/r (bitte Vollmacht beifügen) Anschrift Telefonnummer Telefaxnummer 2. Betriebsdaten Rechts- oder Gesellschaftsform des Unternehmens (z.b. OHG, GmbH, AG, KG etc.) Inhaber/in Gesellschafter/in Geschäftsführer/in Hauptsitz Niederlassung Filiale Gegenstand des Betriebes (Kurzbeschreibung z.b. Produktion, Dienstleistung, Handel etc.) Anzahl der Beschäftigten (insgesamt) Anzahl der Beschäftigten (in der Betriebsstätte der/des Betroffenen) 3. Arbeitnehmervertretung (Zutreffendes ankreuzen) Betriebsrat Personalrat Mitarbeitervertretung nicht vorhanden

2 Vorsitzende/r Telefonnummer Vertretung Telefonnummer Hat der Betriebsrat/ Personalrat/die Mitarbeitervertretung zum Antrag eine Stellungnahme abgegeben? (siehe Anlage) (wird nachgereicht) Existiert ein Interessenausgleich/Sozialplan? (siehe Anlage) 4. Arbeitnehmer/in Name Anschrift Telefonnummer Telefaxnummer Beschäftigungsadresse Art der Tätigkeit Beschäftigt seit Mit schriftlichen Vertrag (bitte Kopie beifügen) Kündigungsfrist Arbeitszeit Vollzeit mit Std./tgl. und Std./wöchentlich Teilzeit mit Std./tgl. und Std./wöchentlich geringfügig (sozialversicherungsfrei) Entbindungstag (in jedem Fall angeben) voraussichtlich tatsächlich Elternzeit beantragt, für die Zeit vom bis Erwerbstätigkeit in der Elternzeit, mit Std./Woche beim Antragsteller anderer Arbeitgeber Ist die Betroffene/sind die Betroffenen über den Antrag informiert? Wurde die Kündigung bereits ausgesprochen? 5. Antragsgründe Hinweis: Bitte wählen Sie den Grund aus und füllen Sie nur die betreffende Seite aus! Betriebsaufgabe/-schließung/ Liquidation / Insolvenz (Seite 3) Teilbetriebsschließung (Seite 4) Betriebsverlagerung (Seite 5) Wegfall des Arbeitsplatzes (Seite 6) Wirtschaftliche Schwierigkeiten (Seite 7) Verhaltensbedingte Gründe (Seite 8)

3 5.1 Betriebsaufgabe/-schließung/ Liquidation / Insolvenz (Bitte Nachweise beifügen z. B. Amtsgerichtsbeschluss, Gewerbeabmeldung, Löschung im Handelsregister) Endgültige Betriebsaufgabe/-schließung am Das Insolvenzverfahren wurde beantragt am eröffnet am Gründe für die Betriebsaufgabe/-schließung (ggf. Extrablatt verwenden) (bitte Gesellschafterbeschluss, Kündigung des Mietverhältnisses über die Betriebsräume o. ä. beifügen) Gibt es einen Rechtsnachfolger durch Verkauf oder Übernahme? Findet ein Betriebsübergang im Sinne von 613 a BGB statt? (Bitte teilen Sie Name und Anschrift des neuen Betriebsinhabers mit) Werden alle Mitarbeiter/innen des Betriebes gekündigt?, zum (ggf. Massenentlassungsanzeige an die zuständige Bundesagentur für Arbeit in Kopie beifügen) Gibt es Weiterbeschäftigungsmöglichkeiten für den/die Beteiligte/n an anderen Standorten?, (Bitte Gründe angeben) Wurde dem/der Arbeitnehmer/in eine entsprechende Weiterbeschäftigung angeboten?, (Bitte Gründe angeben) Hat der/die Arbeitnehmer/in eine entsprechende Weiterbeschäftigung abgelehnt?, (Bitte Gründe angeben)

4 5.2 Teilbetriebsschließung Endgültige Schließung des Teilbetriebes am Von der Teilbetriebsschließung sind folgende Bereiche betroffen (Filiale/Niederlassung/Abteilung bitte mit genauer Adresse angeben) Gründe für die Teilbetriebsschließung: (bitte Gesellschafterbeschluss, Kündigung des Mietverhältnisses über die Betriebsräume o. ä. beifügen) Wie viele Mitarbeiter/innen des Betriebes werden gekündigt? (ggf. Massenentlassungsanzeige an die zuständige Bundesagentur für Arbeit in Kopie beifügen) Gibt es Weiterbeschäftigungsmöglichkeiten für den/die Beteiligte/n in anderen, von der Schließung ausgenommen Bereichen?, (Bitte Gründe angeben) Wurde dem/der Arbeitnehmer/in eine entsprechende Weiterbeschäftigung angeboten?, (Bitte Gründe angeben) Hat der/die Arbeitnehmer/in eine entsprechende Weiterbeschäftigung abgelehnt?, (Bitte Gründe angeben)

5 5.3 Betriebsverlagerung Neuer Standort ab Anschrift Wird der ganze Betrieb verlegt?, welche Betriebsabteilungen sind davon betroffen? Gründe für die Betriebs-/ Betriebsteilverlagerung: (bitte Gesellschafterbeschluss, Kündigung des Mietverhältnisses über die Betriebsräume o. ä. beifügen) Wie viele Mitarbeiter/innen sind von der Verlagerung des Betriebes/der Betriebsteile betroffen? Gibt es Weiterbeschäftigungsmöglichkeiten für den/die Beteiligte/n in anderen, von der Schließung ausgenommen Bereichen?, (Bitte Gründe angeben) Wurde dem/der Arbeitnehmer/in eine entsprechende Weiterbeschäftigung angeboten?, (Bitte Gründe angeben) Hat der/die Arbeitnehmer/in eine entsprechende Weiterbeschäftigung abgelehnt?, (Bitte Gründe angeben)

6 5.4 Wegfall des Arbeitsplatzes Welcher Arbeitsplatz ist weggefallen / soll wegfallen? Das genaue Datum des Arbeitsplatzwegfalls ist der Warum ist der Arbeitsplatz weggefallen? (bitte Beschluss. beifügen) Gibt es eine Weiterbeschäftigungsmöglichkeit auf einem anderen Arbeitsplatz ggf. in einem anderen Betrieb des Unternehmens?, (Bitte Gründe angeben) Wurde dem/der Arbeitnehmer/in eine entsprechende Weiterbeschäftigung angeboten?, (Bitte Gründe angeben) Hat der/die Arbeitnehmer/in eine entsprechende Weiterbeschäftigung abgelehnt?, (Bitte Gründe angeben)

7 5.5 Wirtschaftliche Schwierigkeiten Hinweise: Hierzu ist eine genaue Sachverhaltsdarstellung unter Beifügung entsprechender Nachweise erforderlich. Aus ihnen muss die wirtschaftliche Situation bzw. Entwicklung des Betriebes über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten ersichtlich und nachvollziehbar sein. Begründung Bitte reichen Sie folgende Unterlagen ein: Schriftliche Darstellung der wirtschaftlichen Situation (Verlustnachweis) Bilanz der letzten zwei Jahre aktuelle Gewinn- und Verlustrechnung betriebswirtschaftliche Auswertung (BWA) des laufenden Jahres Lohnkosten aller Beschäftigten Einkommen des Unternehmers Finanzielle Belastung durch das Arbeitsverhältnis der werdenden Mutter (unter Berücksichtigung der Erstattung aus dem Umlageverfahren U1, U2) Sanierungskonzept

8 5.6 Verhaltensbedingte Gründe Hinweise: Bei Verfehlungen oder arbeitsrechtlichen Pflichtverletzungen ist eine ausführliche, detaillierte und lückenlose Sachverhaltsdarstellung auf einem Extrablatt erforderlich (wann, wo und wie ist was geschehen, wer hat ggf. was gesehen?) Dem Bericht sind soweit möglich Nachweise beizufügen (z.b. Abmahnungen), die eine sachgerechte Beurteilung möglich machen. Genannte Zeugen können zur Aussage nicht verpflichtet werden. Vorsätzliche Pflichtverletzungen strafbare Handlungen andere Gründe, die gegen die Aufrechterhaltung des Arbeitsverhältnisses sprechen Wegen der Pflichtverletzung/en wurde/n Abmahnung/en erteilt? (siehe Anlage/n) Die Straftat wurde angezeigt?, bei der Polizei (Adresse und Aktenzeichen angeben) bei der Staatsanwaltschaft (Adresse und Aktenzeichen angeben)

9 Raum für zusätzliche Stellungnahmen / Erklärungen: Hinweise: 1. Der Antrag kann grundsätzlich auch formlos gestellt werden. 2. Formular bitte in 2-facher Ausfertigung einreichen. 3. Aus rechtlichen Gründen ist es erforderlich, dass ein unterschriebenes Exemplar dem Amt für Arbeitsschutz per Brief zugestellt wird. 4. Alle im Verfahren eingereichten Unterlagen werden an den/die Arbeitnehmer/in weitergeleitet. Bitte prüfen Sie Ihren Antrag daher auf die Einhaltung datenschutzrechtlicher Belange. 5. Bitte beachten Sie, dass die Bearbeitung Ihres Antrages gebührenpflichtig ist. Ort, Datum Unterschrift und ggf. Firmenstempel

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