Fragebogen zur Ernährungsberatung

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Daniela Koch
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Dr. Stefanie Handl Fachtierärztin für Ernährun und Diätetik EBVS European Specialist in Veterinary and Comparative Nutrition Reisnerstr. 7 1030 Wien Tel: 01 955 44 12 Mail: anfrae@futterambulanz.

1 Dr. Stefanie Handl Fachtierärztin für Ernährun und Diätetik EBVS European Specialist in Veterinary and Comparative Nutrition Reisnerstr Wien Tel: Mail: anfrae@futterambulanz.at Web: Fraeboen zur Ernährunsberatun Tierbesitzer: Name: Anschrift: PLZ/Wohnort: Telefon: Rechnunsanschrift (wenn abweichend): Tier: Name: Tierart: Rasse: Gewicht: k Fiur: zu dünn* ideal (Rippen fühlbar, Taille sichtbar) überewichti* * Idealewicht: k bei Welpen: Gewicht der Mutter: k, Gewicht des Vaters: k Geschlecht: männlich weiblich kastriert: ja nein Geburtsdatum: wenn unbekannt, eschätztes Alter: Aktivität: ruhi/muss eschont werden normal aktiv sehr aktiv/sportlich

2 Gewünschte Beratun/derzeitie Probleme bzw. Symptome (was, seit wann): bekannte Erkrankunen (Bitte leen Sie die entsprechenden Befunde bei): derzeitie Fütterun: Fertifutter (eben Sie bitte die enaue Bezeichnun der Marke bzw. Sorte an) Trockenfutter: pro Ta Feuchtfutter: pro Ta Belohnunen, Leckerbissen, Kausnacks, etc. (eben Sie bitte die enaue Bezeichnun der Marke bzw. Sorte an) pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche

3 selbst zubereitetes Futter (ekochtes Futter oder BARF) Bitte machen Sie mölichst enaue Anaben hinsichtlich der Sorte (Tierart, Teilstück), der Menen in oder k, in Haushaltsmenen (1 EL, 1 TL ) oder Stück (zb: 1 Apfel, 1 Ei): Fleisch oder Fisch (Rohewicht) pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche Innereien (Rohewicht) pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche Knochen pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche Kohlenhydrate, wie Reis, Nudeln, Kartoffeln, Flocken (Rohewicht) pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche

4 Gemüse pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche Obst pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche Sonstie Zutaten (Eier, Milchprodukte ) pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche Öle und Fette ml TL EL pro Ta pro Woche ml TL EL pro Ta pro Woche ml TL EL pro Ta pro Woche ml TL EL pro Ta pro Woche Eränzunen (Mineralfutter, Eierschalen, Knochenmehl, Kräuter, Alen, Lebertran, etc.) pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche pro Ta pro Woche

5 Gestaltun der Fütterun (Mahlzeiten pro Ta, etc.): weitere Informationen und Anmerkunen: Ich erteile hiermit den Auftra zur Ernährunsberatun und erkläre mich damit einverstanden, dass mir die Kosten laut Gebührenordnun der Österreichischen Tierärztekammer in Rechnun estellt werden. Ich bestätie mein Einverständnis damit, dass personenbezoene Daten (wie Name, Adresse, Telefonnummer, -Adresse ) sowie Daten zu meinen Tieren elektronisch erfasst und espeichert werden. Diese Speicherun erfolt ausschließlich zum Zweck der Vertraserfüllun und zur esetzlich voreschriebenen Dokumentation und Abrechnun. Eine Weiterabe Ihrer persönlichen Daten an Dritte erfolt nicht ohne Ihr schriftliches Einverständnis. Diese Einverständniserklärun ist freiwilli und kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Ort, Datum Unterschrift

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Fragebogen für die Ernährungsberatung Napfcheck Tierärztliche Ernährungsberatung Poststr. 6, 82152 Planegg Tel: 089/856 426 00 Fax: -06 email : info@napfcheck.de Tierbesitzer / Praxisstempel Vor- und Zuname: