FaktenBlatt Gesundheitspolitik

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1 FaktenBlatt Gesundheitspolitik III. Fragen und Antworten zur Aufsicht in der Krankenversicherung Stand: Juli 2012

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3 Aufsicht in der Krankenversicherung 3 Liebe Leserin, lieber Leser Die CSS Versicherung anerkennt, dass im Bereich der Krankenversicherung im Allgemeinen und der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Besonderen eine Aufsicht die Einhaltung der gesetzlichen Rahmenbedingungen überprüfen muss. Die CSS Versicherung fordert indessen eine transparente und politisch unabhängige Aufsicht, welche die Einhaltung der spezifischen Regulierungen überwacht und konsequent durchsetzt. Alle in der Schweiz wohnhaften Menschen müssen eine obligatorische Krankenpflegeversicherung abschliessen. So will es das Krankenversicherungsgesetz. Dies erfordert eine ganze Reihe an spezifischen Regulierungen, deren einheitliche Anwendung beaufsichtigt werden muss. Solange diese Aufsicht transparent und politisch unabhängig erfolgt, steht die CSS Versicherung mit Überzeugung dahinter. Gleichzeitig beansprucht die CSS Versicherung für sich aber die in der Bundesverfassung garantierte Wirtschafts- und Koalitionsfreiheit, welche nur nach Massgabe der dort festgelegten Kriterien eingeschränkt werden darf. Die CSS Versicherung unterstützt die Zielsetzung des neuen Aufsichtsgesetzes die Stärkung der Aufsicht und die Gewährleistung der Systemstabilität. Zur Realisierung dieser Ziele braucht es aber kein neues Gesetz, sondern lediglich spezifische Anpassungen im Krankenversicherungsgesetz. Zugleich lehnt die CSS jene Bestimmungen im Gesetzesentwurf strikte ab, welche einen zu starken Eingriff in die Wirtschaftsfreiheit der Krankenversicherer und einen unverhältnismässigen Verwaltungsaufwand bedeuten. Dieses Faktenblatt zur Aufsicht in der Krankenversicherung erklärt, weshalb die Aufsicht existiert, wie sie funktioniert und wie sie reformiert werden sollte. Georg Portmann Vorsitzender der Konzernleitung CSS Gruppe Riccarda Schaller Leiterin Gesundheitspolitik CSS Gruppe

4 4 Aufsicht in der Krankenversicherung Wozu braucht es eine Aufsicht in der Krankenversicherung? Das Tätigkeitsgebiet der Krankenversicherer wird einerseits durch das Krankenversicherungsgesetz (KVG) und andererseits durch das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geregelt. Das KVG definiert die Rahmenbedingungen für die obligatorische Krankenpflegeversicherung und das VVG jene für die freiwillige Zusatzversicherung. Sowohl die Krankenpflegeversicherung als auch die Zusatzversicherung ist vielen bindenden Vorschriften unterworfen. Eine Krankenpflegeversicherung müssen beispielsweise alle in der Schweiz wohnhaften Menschen abschliessen. Es herrscht Versicherungspflicht. Allerdings dürfen die Versicherten frei wählen, bei welchem der 63 Krankenversicherer sie sich versichern wollen. Die Versicherer sind verpflichtet, sämtliche Personen unabhängig von deren Krankheitsrisiken und Gesundheitszustand in ihr Kollektiv aufzunehmen. Es besteht eine volle Freizügigkeit. Die Versicherten entrichten dem Krankenversicherer eine einheitliche Kopfprämie, welche der Versicherer aufgrund der zu erwartenden Leistungsund Verwaltungskosten seines Kollektivs berechnet. Bei ausgewiesenen Kosten unterschieden dürfen die Prämien jedoch kantonal und regional abgestuft werden. Auch Kinder bis 18 Jahre und junge Erwachsene bis 25 Jahre bezahlen tiefere Prämien. Rabatte können auch Versicherten gewährt werden, welche sich stärker an den Kosten beteiligen oder die Wahl der Leistungserbringer freiwillig einschränken. Die vielen Regeln rufen nach einer Instanz, welche deren einheitliche Anwendung beaufsichtigt. Entsprechend sieht das KVG vor, dass der Bundesrat die Aufsicht über die obligatorische Krankenversicherung übernimmt und auch die Prämien der Versicherer genehmigt. Auch die Zusatzversicherung verfügt über eine Aufsicht. Diese ist im Versicherungsaufsichtsgesetz umschrieben und bezweckt insbesondere den Schutz der Versicherten vor den Risiken einer Insolvenz der Versicherungsunternehmen und vor Missbräuchen.

5 Aufsicht in der Krankenversicherung 5 Wie ist die Aufsicht organisiert? Der Bundesrat hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) mit der Beaufsichtigung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung beauftragt. Die Aufsicht über das Zusatzversicherungsgeschäft wird von der eidgenössischen Finanzmarktaufsicht (FINMA) wahrgenommen. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung wird von 63 Versicherern angeboten, welche diverse gesetzliche Voraussetzungen erfüllen müssen, wie zum Beispiel den Verzicht, nach Gewinn zu streben. Das BAG ist dafür verantwortlich, dass die Versicherer das KVG einheitlich anwenden. Das BAG stellt ebenfalls die Aufsicht über die finanzielle Situation der Krankenversicherer sicher. Hierzu müssen die Krankenversicherer ihre Jahresberichte, Budgets und Jahresrechnungen wie auch die Prämien für das folgende Jahr dem BAG vorlegen. Das BAG muss die Prämien der Versicherer genehmigen, damit sie gültig werden. Für den Fall, dass ein Versicherer zahlungsunfähig wird, trägt ein Insolvenzfonds (eine Art Rückversicherung) die Kosten für die gesetzlichen Leistungen. Der Fonds wird von den Versicherern aus den Prämienerträgen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung finanziert.

6 6 Aufsicht in der Krankenversicherung Wo liegen die Probleme der heutigen Aufsicht? Am 25. Mai 2010 liess der damalige Vorsteher des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI), Bundesrat Burkhalter verlauten, dass sich die Instrumente für die Aufsicht über die obligatorische Krankenpflegeversicherung in den letzten Jahren als zu schwach erwiesen haben. Das KVG trage im Bereich der Aufsicht den heutigen Bedürfnissen nicht mehr in genügender Weise Rechnung. Er kündigte Massnahmen an, um die finanzielle Sicherheit der Versicherer besser zu gewährleisten und die Transparenz zu erhöhen. Auslöser für diesen Schritt zur Stärkung der Aufsicht bilden verschiedene Faktoren: 1. Das Gesamtprämienvolumen erhöhte sich zwischen 2009 und 2010 um fast 10 Prozent. Dies war darauf zurückzuführen, dass die genehmigten Prämien in den Jahren zuvor die Kosten nicht mehr deckten. Der Grund für diese Diskrepanz lag in der unsteten Haltung von Bundesrat und Verwaltung, welche zuerst künstlich nicht kostendeckende Prämien zur Senkung des Mindest reservesatzes und anschliessend wieder kostendeckende Prämien forderte. Aus diesen Erfahrungen entstand das Bedürfnis, die Aufsicht zu entpolitisieren und nur noch kostendeckende Prämien zu genehmigen. 2. Verschiedene Kantone (insbesondere VD, GE und ZH) beklagten sich zunehmend, dass die Prämien in ihren Kantonen über den Kosten liegen und die «kantonalen Reserven» massiv zu hoch seien 1. So lautete der Vorwurf würden Versicherte in Kantonen quersubventioniert, welche zu tiefe Prämien bezahlten. Daraus entsprang bei der Aufsichtsbehörde der Wunsch, zu hohe Prämieneinnahmen künftig korrigieren bzw. eine Rückerstattung anordnen zu können. 1 Das Gesetz (KVG) sieht keine Aufteilung der Reserven nach Kantonen vor. Die kantonale Aufteilung der Reserven, die das BAG zur Prämiengenehmigung beizieht, erfolgt rein virtuell. Trotzdem wirft die Politik den Versicherern immer wieder vor, unnötig hohe und kantonal ungleiche Reserven zu äufnen.

7 Aufsicht in der Krankenversicherung 7 3. Die Reserven sind für die langfristige Solvenzerhaltung bestimmt und dienen der Abdeckung der eingegangenen Risiken. Die geforderten Mindestreservesätze waren bis Ende 2011 in Prozenten der Prämien festgelegt und nach Anzahl der Versicherten abgestuft. Die Grösse der Versicherer als einziges Kriterium konnte die tatsächlichen Risiken jedoch nur ungenügend abbilden. Entsprechend wollte man die Reservefrage neu regeln und die Risiken der Versicherer besser absichern. 4. Der Bundesrat beklagt das Fehlen von rechtlichen Grundlagen für Massnahmen, welche verhindern, dass der Insolvenzfonds belangt werden muss. Des Weiteren fehlen gemäss Bundesrat adäquate Sanktionen für den Fall, dass sich die Krankenkassen oder deren Organe nicht an die Vorgaben der Aufsichtsbehörde halten. Die eingetretenen Insolvenzfälle bei Krankenkassen waren unter anderem auf fehlende Regelungen zur Unternehmensführung (Corporate Governance) zurückzuführen.

8 8 Aufsicht in der Krankenversicherung Was bringt das neue Aufsichtsgesetz (KVAG)? Das Gesetz verfolgt das Ziel, die Aufsicht zu stärken und die Systemstabilität zu gewährleisten. Nach dem Grundsatz der kostendeckenden Prämien will es die Solvenz der Krankenversicherer sicherstellen und risikogerechte Reserven einführen. Weiter sollen Grundlagen für behördliche Interventionen geschaffen und die Sanktionsmöglichkeiten mit geeigneten Mitteln (Bussen, Abberufung von Organen usw.) ergänzt werden. Zudem beinhaltet das Gesetz Vorschriften im Bereich der Corporate Governance. Dazu gehören etwa Anforderungen an die Rechtsform der Versicherer oder an die fachliche Qualifikation der Mitglieder der Geschäftsleitung und der Kontrollorgane. Nachfolgend die wichtigsten Eckwerte des Gesetzes in der Zusammenfassung: Reserven gemäss Versicherungs-, Markt- und Kreditrisiken, Verbot, Prämientarife vor ihrer Genehmigung zu veröffentlichen oder anzuwenden, Möglichkeit, eine Rückerstattung von übermässigen Prämieneinnahmen zu erzwingen, Möglichkeit, die Entschädigung der Vermittlertätigkeit und die Werbekosten zu regeln, Anforderungen an die fachliche Qualifikation von Geschäftsleitung und Kontrollorganen, Offenlegung der Entschädigung für Verwaltungsrat und Geschäftsleitung, Vorbeugende Massnahmen zur Sicherung von Versicherern (z.b. die Anordnung von Prämienerhöhungen), Die Regelung der Aufsicht über Versicherungsgruppen, Schärfere Strafbestimmungen (z.b. bis 0,5 Mio. Franken Busse und 3 Jahren Freiheitsstrafe).

9 Aufsicht in der Krankenversicherung 9 Was ist die Haltung der CSS Versicherung? Die CSS Versicherung anerkennt, dass im Bereich der OKP die Einhaltung der gesetzlichen Rahmenbedingungen überprüft werden muss. Dazu fordert sie eine effiziente und transparente Aufsicht, welche die Einhaltung der spezifischen Regulierungen überwacht und diese konsequent und unabhängig von politischen Forderungen und Machtspielen durchsetzt. Damit lassen sich politisch motivierte Eingriffe in die operative Tätigkeit der Krankenversicherer künftig besser verhindern. So haben in den vergangenen Jahren insbesondere Eingriffe der Politik in die Festlegung der Mindestreservehöhe der Krankenversicherer zu Prämiensprüngen und zu einer Destabilisierung des Gesamtsystems geführt. Obwohl die CSS Versicherung die Zielsetzung des neuen Aufsichtsgesetzes (die Stärkung der Aufsicht und die Gewährleistung der Systemstabilität) durchaus unterstützt, ist sie der klaren Auffassung, dass es dazu kein neues Gesetz braucht. So genügt es, die positiven Elemente des KVAG gezielt ins KVG zu übernehmen. Als solch positive Elemente des KVAG ausdrücklich begrüsst werden von der CSS die Einführung risikobasierter Reserven sowie die neuen Vorschriften im Bereich der Corporate Governance. Die Aufsicht soll aber effizient sein und nur so viel wie nötig bzw. so wenig wie möglich eingreifen. So beansprucht die CSS für sich die in der Bundesverfassung garantierte Wirtschafts- und Koalitionsfreiheit, welche nur nach Massgabe der dort festgelegten Kriterien eingeschränkt werden darf. Sie lehnt jene Bestimmungen strikte ab, welche einen zu starken Eingriff in die Wirtschafts- und unternehmerische Entscheidungsfreiheit darstellen sowie einen unverhältnismässigen Verwaltungsaufwand mit sich bringen.

10 10 Aufsicht in der Krankenversicherung Als problematisch erachtet die CSS Versicherung im KVAG insbesondere folgende Punkte: Verbot, Prämientarife vor ihrer Genehmigung zu veröffentlichen oder anzuwenden: Wenn die Krankenversicherer nicht mehr mit unbewilligten Prämien operieren dürfen, kann das BAG einzelne Versicherer durch die Verweigerung der Bewilligung praktisch vom Markt nehmen. Muss der Versicherer nämlich mit alten, nicht mehr kostendeckenden Prämien wirtschaften, so droht Insolvenzgefahr. Rückerstattung von übermässigen Prämieneinnahmen: Genehmigte Prämien nachträglich zu korrigieren ist nicht mit dem Gebot der Rechtssicherheit vereinbar. Prämien können innerhalb von 2 3 Jahren ausgeglichen werden. Ausserdem haben Kunden zweimal jährlich die Möglichkeit, die Krankenversicherer mit zu hohen Prämien zu verlassen. Massnahmen zur Sicherung von Versicherern: Der vorgesehene Massnahmenkatalog ist derart offen formuliert, dass ein Eingreifen der Aufsichtsbehörde praktisch jederzeit nach deren Belieben möglich ist. Die Aufsichtsbehörde muss jedoch verhältnismässig vorgehen. Die Massnahmen sind mittels anfechtbarer Verfügung anzuordnen. Besondere Bestimmungen zur Aufsicht über Versicherungsgruppen: Die Aufsichtsbehörde hat sich auf die obligatorische Krankenversicherung zu beschränken. Darüber hinaus hat sie noch einen Anspruch auf Information, soll jedoch keine Eingriffsmöglichkeiten haben.

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