Europäische Gesundheitssysteme

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1 Europäische Gesundheitssysteme Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

2 Einführung Akteure Zahler ( Third-party payer ) Bevölkerung 2

3 Einführung Akteure Beitrags -einnehmer Zahler ( Third-party payer ) Steward / Regulierer Bevölkerung 3

4 Einführung - Funktionen Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Beitrags -einnehmer Zahler ( Third-party payer ) Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Steward / Regulierer Regulierung Zugang und Versorgung Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung 4

5 Einführung - Systemtypologie Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Beitrags -einnehmer Zahler ( Third-party payer ) Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Steward / Regulierer Regulierung Zugang und Versorgung Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung 5

6 Einführung - Systemtypologie Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Beitrags -einnehmer Regulierung Zugang und Versorgung Zahler ( Third-party payer ) Einkommensabhängige Beiträge & Krankenkassen = Sozialversicherungssysteme Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Steuern & Regierung/ Steward / Gesundheitsbehörden = Steuerfinanzierte Regulierer Systeme (NHS) Risko-bezogene Prämien & private Versicherer = Freiwillige Krankenversicherung Ressourcenmobilisierung/ aufbringung 6

7 Finanzierungsarten weltweit Zahler ( Third-party payer ) prepaid Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Steuern Prämien zur freiwilligen Krankenversicherung Out-of-pocket Sozialversicherungsbeiträge

8 World-wide 2008 (large US market!) Zahler ( Third-party payer ) 8.5% of GDP Steuern 34% erbringer Sozialversicherungsbeiträge 26% 60% public Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Prämien zur freiwilligen Krankenversicherung Out-of-pocket 22% 16% Leistungs-

9 Low-income countries 2008 Zahler ( Third-party payer ) 5.4% of GDP Steuern 36% erbringer Sozialversicherungsbeiträge 5% 41% public Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Prämien zur freiwilligen Krankenversicherung Out-of-pocket 51% 2% Leistungs-

10 High income (excl. US) 2008 Zahler ( Third-party payer ) 8.8% of GDP Steuern 36% erbringer Sozialversicherungsbeiträge 38% 74% public Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Prämien zur freiwilligen Krankenversicherung Out-of-pocket 17% 8% Leistungs-

11 The public sector is the main source of financing in all OECD countries (except the United States, Chile and Mexico)

12 Finanzierung von Gesundheitssystemen Steuerfinanzierte NHS-Systeme Soziale/ gesetzl. Krankenversicherung Mittel- und Osteuropa (von Semashko zu GKV) 12

13 Steuerfinanzierte NHS-Systeme in Europa Klassisch integriertes NHS-System Zentralregierung Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang NHS = Zahler & Staatliche 13

14 Reformentwicklung I Zentralregierung Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang Staatliche Purchaser- Provider split 14

15 Reformentwicklung II Zentralregierung Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang Purchaser- Provider split Staatliche, rechtlich selbstständige 15

16 Reformentwicklung III Zentralregierung Staatliche, rechtlich selbstständige Purchaser- Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Geld folgt Patient Provider split 16

17 Reformentwicklung IV ZentralRegionalregierung Purchaser- Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Regulierer Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Provider split Staatliche, rechtlich selbstständige 17

18 Reformentwicklung IV ZentralRegionalregierung Staatliche, rechtlich selbstständige Finanzierung über nationale oder regionale Steuern? Allgemeine Steuern Einheitlicher Leistungskatalog? Angebotsplanung Zentralregierung und Qualitätssicherung gleich? Zugang über Regionsgrenzen (Gesundheits-hinweministerium) möglich? Bevölkerung Aber: Beschränkter Zugang Wahlfreiheit 18

19 Reformentwicklung V Regionalregierung Purchaser- Allgemeine Steuern Bevölkerung Zentralregierung (Gesundheitsministerium) Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Provider split Staatliche Public-private mix 19

20 Strukturelle Ähnlichkeit mit GKV Systemen! Krankenkassen Überwiegend lohnabhängige Sozialbeiträge Versorgungs- und Vergütungsverträge (Versicherte) Bevölkerung Wahlfreiheit Public-private mix 20

21 Sozialversicherungssysteme in Westeuropa I Beitragseinnehmer Zahler Versicherte GKV ist historisch an Arbeitsverhältnis gebunden, dann Versichertenkreis erweitert Bürgerversicherung mit 100% gesetzlich nur in Niederlanden (für besondere Ausgaben seit 1968; für akute Krankenversorgung seit 2006), Schweiz (seit 1996), Belgien (seit 1998), Frankreich (seit 2000) und seit 2009 auch in Deutschland 21

22 Sozialversicherungssysteme in Westeuropa II Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Deutschland erlaubt (wie die Niederlande bis 2005)/ verlangt private Krankenversicherung von Besserverdienenden/ Selbstständigen (NL bis 2005: keine Wahl zwischen GKV und PKV) Krankenkassen-Wahlfreiheit in Belgien, Deutschland, den Niederlanden und Schweiz 22

23 Sozialversicherungssysteme in Westeuropa III Beitragseinnehmer Zahler Wettbewerb auf welcher Basis? Preis, Leistungsumfang, Anzahl kontrahierter? Versicherte 23

24 Sozialversicherungssysteme in Westeuropa IV Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Überwiegend lohnbezogene Beiträge (+ variabler Anteil Steuern) in Belgien, Deutschland, Frankreich, Luxemburg, Österreich Keine Beitragsmessungsgrenze in Belgien oder Frankreich Kopfpauschale/ Gesundheitsprämie in Schweiz Mischsystem (50% Beitrag, 45% Pauschale, 5% Steuern) in den Niederlanden seit

25 Schweiz: Prämien für 2012 (in CHF/ Monat) + 35% 5200/ Jahr 2900/ Jahr - 25% 25

26 Sozialversicherungssysteme in Westeuropa V Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Frankreich: 1998 Umstellung von Lohn-Beiträgen zu Beiträgen auf Löhne, Zinsen und Mieten = Verringerung von 6,8% auf 6,0%, aber breitere Basis Niederlande: Abgabe von Privatversicherten an GKV zwecks Risikoausgleich (bis 2005) 26

27 Sozialversicherungssysteme in Westeuropa VI Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Beitragseinnehmer = Staat (Belgien, Frankreich, Niederlande), Kassenverband (Luxemburg) bzw. Gesundheitsfonds (D seit 2009); dadurch weniger Probleme bei Finanzallokation als wenn Kassen Beiträge einziehen (Österreich, Schweiz, D bis 2008) Finanzieller Risiko-Struktur-Ausgleich in Belgien, Deutschland und Niederlande (und regional begrenzt in CH) ermöglicht gleiche bzw. ähnliche Beitragssätze für alle; aber: chronisch Kranke bleiben oft schlechtes Risiko! 27

28 Sozialversicherungssysteme in Westeuropa VII Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Anzahl der Krankenkassen A* B* CH D* F* L* NL # ? 9 28 (11) *mit Selbstverwaltung # privatwirtschaftlich organisiert, gleichzeitig aber gesetzlich stark reglementiert 28

29 Sozialversicherungssysteme in Westeuropa VIII Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Alle Vergütungssysteme sind schlecht; das am wenigsten schlechte sollte gewählt werden. Kostendämpfung = typische Schwäche von GKV-Systemen, da viele Zahler (Krankenkassen) Klassischer Ansatz: Kollektivverträge, am ausgeprägtesten in Deutschland -> Wettbewerb? 29

30 Sozialversicherungssysteme in Westeuropa IX Beitragseinnehmer Zahler Versicherte NOCH KOLLEKTIVER? Neuer Ansatz: Bildung einheitlicher Einkäufer für Krankenhäuser (Frankreich und Österreich) ODER WENIGER? Niederlande: Kollektivverträge sind/ werden illegal (Interpretation des EU-Kartellrechts), aber Kassen nutzen Möglichkeit zu Selektivverträgen und Vergütungssenkung nur zögerlich 30

31 Sozialversicherungssysteme in Westeuropa X Beitragseinnehmer Zahler Selektivverträge statt Kollektivverträge? Versicherte Für wen? Welche Informationen notwendig? Wie den Zugang steuern? Anreize? Zwang? Mit wem? Auf welcher Basis: Preis, Qualität, Lage? 31

32 55 / Tag = / Jahr 80% der Versicherten haben unterdurchschnittliche Ausgaben 16 50% kosten < 1/Tag, weitere 15% < 2/ Tag 9 6 3,6 2,1 1,3 5,20 5% 5% 5% 5% 50% bis 1 32

33 55 / Tag = / Jahr 80% der Versicherten haben unterdurchschnittliche Ausgaben ,6 2,1 1,3 5,20 5% 5% 5% 5% 50% bis 1 33

34 Sozialversicherungssysteme in Westeuropa XI Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Traditioneller Ansatz (außer in NL): Wahlfreiheit und direkter Zugang auch zum Facharzt unnötige Leistungen hohe Kosten und ggf. schlechte Qualität Lösungen: (1) rationalerer Patient im Wettbewerb der ; (2) Zahler entscheidet 34

35 Und wie wissen wir, welches Gesundheitssystem am besten ist? Zunächst müssen wir wissen, was wir vergleichen wollen = Performance

36 Umwelt Lifestyle Gesamtmortalität/ Lebenserwartung Sozio-ökonomischer Status/ Bildung etc. Gesundheitsversorgung Med. vermeidbare Sterblichkeit (Avoidable/amenable mortality)

37 Vermeidbare/ beeinflussbare (und andere) Todesursachen in 16 OECD-Ländern 1997/ /07 Deaths per 100,000 population* FR AUS ITA JPN SWE NOR NETH AUT FIN GER GRE IRL NZ DEN UK US * Countries age-standardized death rates before age 75; including ischemic heart disease, diabetes, stroke, and bacterial infections. Analysis of World Health Organization mortality files and CDC mortality data for U.S. Source: Adapted from E. Nolte and M. McKee, Variations in Amenable Mortality Trends in 16 High-Income Nations, Health Policy, published online Sept. 12, 2011.

38 Prozentuale Abweichung zu Deutschland (Referenzlinie) schlechter COPD Diabetes Krankenhaus-Letalität Herz- Infarkt Schlaganfall AT DK FR IT NL CH GB US Ambulantsensitive Fälle und Krankenhaus- Letalität: ein gemischtes Bild -50 Asthma -100 besser Ambulant-sensitive Konditionen

39 C + Cost and survival of AMI patients in 100 European hospitals cost C -.1 Q Q +.1 survival FINLAND GERMANY SWEDEN FRANCE SPAIN

40 Und was sagt die Bevölkerung dazu? Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem bzw. Regionaler hochwertiger Versorgung in den EU15-Ländern (%), ; sortiert nach Ergebnis 2009 Healthcare Country s health-care system in city or area Belgien Österreich Finnland Frankreich Niederl Schweden Luxembg Dänemark UK Deutschld Spanien Italien Irland Portugal Griechenl Very/ fairly satisfied System works pretty well Satisfied 7-10/10 Confidence in national system Quality good

41 Und was sagt die Bevölkerung dazu? Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem bzw. Regionaler hochwertiger Versorgung in den EU15-Ländern (%), ; sortiert nach Ergebnis 2009 Healthcare Country s health-care system in city or area Belgien Österreich Finnland Platz Platz Platz Platz Platz Platz Frankreich Niederl. 73 7/ / / 42 12/ / / 89 Schweden Luxembg Dänemark UK Deutschld Spanien Italien Irland Platz Platz 64 Portugal /5 5/5 64 Griechenl Very/ fairly satisfied System works pretty well Satisfied 7-10/10 Confidence in national system Quality good

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