Gesundheitspauschale, Bürgerversicherung & Co.: Worüber reden die Parteien beim Thema Gesundheitsreform? Reinhard Busse, Prof. Dr. med.

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1 Gesundheitspauschale, Bürgerversicherung & Co.: Worüber reden die Parteien beim Thema Gesundheitsreform? Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

2 Zahler ( Third- Unser Modell zur Systembeschreibung und -analyse party payer ) Bevölkerung

3 Beitragseinnehmer Zahler ( Thirdparty payer ) Steward / Regulierer Bevölkerung

4 Ressourcenpooling & (Re-)Allokation einnehmer Ressourcenmobilisierung/ aufbringung erbringer Beitrags- Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Funktionen Steward / Regulierer Regulierung Zugang und Versorgung Zahler ( Thirdparty payer ) Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Leistungs-

5 Ressourcenpooling & (Re-)Allokation einnehmer Ressourcenmobilisierung/ aufbringung erbringer Beitrags- Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Steward / Regulierer Regulierung Zugang und Versorgung Systemtypologie Zahler ( Thirdparty payer ) Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Leistungs-

6 Hauptfinanzierungsquelle: lohnbezogene Beiträge (= GKV), Steuern (= NHS), risikoabhängige Prämie (= PKV) Bevölkerung Art des Zahlers: Krankenkasse (= GKV), Gesundheitsbehörde/ Staat (= NHS)... Zahler Steward / Regulierer Systemtypologie Beitragseinnehmer

7 Social security schemes - % total expenditure on health L F NL 70 D J¹ 60 B Sozialversicherungssysteme 50 Privat ROK A CH GR 20 IS¹ SGP² USA FIN 10 E P CDN IRL I NZ S N 0 AUS UK DK Steuerfinanzierte Systeme General government, excluding social security - % total expenditure on health

8 Steuerfinanzierte Systeme in Westeuropa h

9 Klassisches integriertes NHS-System Allgemeine Steuern Gesamte Bevölkerung Zentralregierung Beschränkter Zugang Staatliche NHS = Zahler &

10 Reformentwicklung 1 Allgemeine Steuern Gesamte Bevölkerung Zentralregierung Purchaser provider split Beschränkter Zugang Staatliche

11 Aber: Reformentwicklung 2 Zentral Regionalregierungen Purchaser provider split Finanzierung über nationale oder regionale Steuern? Einheitlicher Allgemeine Leistungskatalog? Angebotsplanung Steuern und Qualitätssicherung gleich? Zugang über Regionsgrenzen hinweg möglich? Gesamte Bevölkerung Beschränkter Zugang Staatliche

12 Allgemeine Steuern Gesamte Bevölkerung Reformentwicklung 3 Regionalregierungen Purchaser provider split Beschränkter Zugang Wahlfreiheit (Geld folgt Patient) Staatliche

13 Allgemeine Steuern Gesamte Bevölkerung Reformentwicklung 4 Regionalregierungen Purchaser provider split Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Staatliche (Publicprivate mix)

14 Sozialversicherungssysteme in Westeuropa ( Bismarck-Länder )

15 GKV: Lohnabh. Beiträge PKV: Prämien Beitragseinnehmer Bevölkerung GKV: 75% Pflicht, 13% freiw., PKV 10% Deutschland 05 Zahler Ausgeprägte Delegation von Entscheidungen GKV: 260 Kassen in 7 Verbänden GKV: Risiko-Struktur- Ausgleich (Kollektiv-) Verträge Gem. Bundesausschuss (DKG,) KBV, KVen, Khs Vertr.ärzte

16 GKV: Lohnabh. Beiträge der Kinder PKV: Prämien Beitragseinnehmer Bevölkerung GKV: 75% Pflicht, 13% freiw., Universeller PKV 10% Morbiditätsorientierung? Oder weniger RSA? Deutschland Bürgerversicherung 05 Zahler GKV: 260 Kassen in 7 Verbänden GKV: Risiko-Struktur- Ausgleich Neue (Kollektiv-) Vergütungssysteme, Gesundheitspauschale, insb. DRGs Verträge in Krankenhäusern Steuerfinanzierung Disease Management Gem. Programmes, Selektivverträge (Hausarztmodelle, Bundesausschuss Ausgeprägte Integrierte Versorgung ) Delegation Leistungsevaluation/ von Health Entscheidungen: Technology Assessment Regierung vs. Selbstverwaltung; Patientengruppen Qualitätssicherung: Versicherungsschutz verpflichtendes Qualitätsmanagement, Qualitätsberichte, Mindestmengen (DKG,) KBV, KVen, Khs Vertr.ärzte

17 Beitragseinnehmer Versicherte Zahler GKV ist historisch an Arbeitsverhältnis gebunden, dann Versichertenkreis erweitert Bürgerversicherung mit 100% gesetzlich nur in Niederlanden (für besondere Ausgaben, seit 1968), Schweiz (seit 1996), Belgien (seit 1998) und Frankreich (seit 2000) geplant für Niederlande (akute Krankenversorgung) ab 2006

18 Beitragseinnehmer Versicherte Zahler Krankenkassen-Wahlfreiheit in Belgien, Deutschland, den Niederlanden und Schweiz Deutschland und (noch) die Niederlanden erlauben/ verlangen private Krankenversicherung von Besserverdienenden/ Selbstständigen (NL: keine Wahl zwischen GKV und PKV)

19 ABER: Länder nutzen immer stärker (regressive) indirekte Steuern! Gesundheitsfinanzierung progressiv Direkte Steuern Einkommen GKV-Beitrag Versicherungsprämie; Zuzahlung = gerecht = gut ABER proportional = nicht so gut regressiv = nicht gerecht = schlecht ABER: Steuern dienen z.t. zur Subventionierung von Haushalten, die sich Prämie nicht leisten können!

20 Switzerland (per person, depending on region)

21 0,15 0,13 0,11 progressiv 0,09 0,07 0,05 I UK 0,03 F FIN 0,01 S -0,01 DK -0,03-0,05 D E P -0,07 NL -0,09 CH -0,11-0,13 regressiv -0,

22 Verteilung: Finanzielle Fairness der Finanzierung (1,00 = max.) % der Haushalte mit katastrophalen Gesundheitsausgaben (>40% Haushaltseink.) Schwelle % der Haushalte mit katastrophalen Outof-pocket-Zahlungen (>40% Haushaltseink.) Großbritannien 0,921 0,33 0,04 Dänemark 0,920 0,38 0,07 Schweden 0,920 0,39 0,18 Deutschland 0,913 0,54 0,03 Belgien 0,903 0,23 0,09 Finnland 0,901 1,36 0,44 Spanien 0,899 0,89 0,48 Frankreich 0,889 0,68 0,01 Schweiz / 0,875 3,03 0,57 Griechenland / 0,858 3,29 2,17 Portugal / 0,845 4,01 2,71 / hohe Zuzahlungen Steuern Lohnbezogen Kopfpauschale Daten: Murray & Evans Health Systems Performance Assessment: Debates, Methods and Empiricism, WHO 2003: 525-6

23 Entlastung Belastung

24 Jetzige GKV- Alle Versicherte Lohnabhängige Beiträge GKV (CDU/CSU)** SPD* Einkommensabhängige Beiträge Grüne, Linkspartei.PDS Pauschale CDU/CSU** Schweiz Individuelle Prämie FDP*** Allgemeine Steuern (CDU/CSU)** NHS Großbritannien * plus Beiträge auf Kapitaleinkünfte; ** Arbeitgeber zahlen lohnabhängig, Arbeitnehmer Pauschale, Kinder über Steuern; *** Wahlprogramm schließt allerdings Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand als Kriterien aus

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