Kalzium & Phosphat in der Praxis Prof. Thomas Fehr

Transkript

1 Kalzium & Phosphat in der Praxis Prof. Thomas Fehr Chefarzt Departement Innere Medizin Kantonsspital Graubünden, Chur, Schweiz

2 Klinischer Fall Präsentation (I) 70-jährige Frau meldet sich Thoraxdruck und Palpitationen Jetziges Leiden Persönliche Anamnese

3 Klinischer Fall Präsentation (II) Status 70-jährige Patientin in leicht reduziertem AZ, ängstlich wirkend. P 80/min regelmässig, BD 216 / 101, SaO 2 97%, AF 16/min, T Im übrigen komplett unauffälliger Status. Erstbeurteilung Hypertensive Krise bei bekannter, ungenügend behandelter arterieller Hypertonie Labor?

4 Topics Fall Fragestellung Epidemiologie Pathophysiologie Wichtige Praxissituationen Fall Auflösung Take Home Messages

5 Epidemiologisches Häufigkeit von Kalzium/Phosphat-Störungen Keine Zahlen aus der Praxis Ca 5-10% von akut internistisch hospitalisierten Patienten (Tapernoux, Clin Nephrol 2016; Studie an Hospitalisationen in St. Gallen) Physiologische Einflussfaktoren Meteorologie: Kalzium und Phosphat sind positiv korreliert mit Sonneneinstrahlung (Hypothese: über Vitamin D) Blutdruck: positive Assoziation für Ca, negative Assozitation für Ph Alter: zweigipfliger Peak bei Frau (Knochenresorption in Postmenopause ) Tapernoux,, Fehr, Henz; Clin Nephrol 2016

6 Topics Fall Fragestellung Epidemiologie Pathophysiologie Wichtige Praxissituationen Fall Auflösung Take Home Messages

7 Fehr, Kalzium/Phosphat Haushalt in Battegay Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten, 21. Aufl., 2017 Synopsis Kalzium-Phosphat-Homöostase (2005) PTH Ausgezogener Pfeil: stimuliert Gestrichelter Pfeil: hemmt = Ca-sensing receptor = Vit D receptor Renale Synthese von 1,25-(OH) 2 -Vit.D 3 Ca- & Ph- Resorption P Ca 25-OH-Vit. D 3 Leber Vit. D 3 Haut Dehydrocholesterol Ca-Reabsorption Ph- Reabsorption Ca- & Ph- Resorption Niere P Ph

8 FGF23: der neuer Player der letzten 15 Jahre Fibroblast growth factor 23 Erste Publikation im Pubmed: 2001, aktuell 2160! Hemmt renale Ph Reabsorption: phosphaturisches Hormon ( phosphatonin ) Synthese in Osteozyten, Wirkung nur mit Klotho als Ko-Faktor Mutation Abbau gehemmt: hyphosphatämische Rachitis Kardiovaskulärer Risikofaktor Regulation: FGF-23 wird stimuliert durch PTH und aktives Vit. D hemmt 1-Hydroxylase und PTH-Sekretion Blau, Rev End Metabolism 2015

9 Modifiziert nach: Fehr, Kalzium/Phosphat Haushalt in Battegay Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten, 21. Aufl., 2017 Wichtige Player wichtige Störungen Player Kalzium Phosphat Aktives Vit. D PTH Parathormon --- Vitamin D --- FGF-23 ( ) Wichtige Störungen Kalzium Phosphat Aktives Vit. D PTH Prim. Hyperpara Sek. Hyperpara (renal) Vitamin D Mangel Sarkoidose Tumorhyperkalzämie Rot = primäre Störung

10 Topics Fall Fragestellung Epidemiologie Pathophysiologie Wichtige Praxissituationen Niereninsuffizienz Hyperkalzämie Fall Auflösung Take Home Messages

11 Sekund. Hyperparathyreoidismus: Pathogenese Entstehung: 2 wesentliche Faktoren Phosphatretention und ungenügende Vitamin D-Aktivierung Freehally/ Floege/ Johnson, Comprehensive Clinical Nephrology, 3rd edition, 2011

12 Sekundärer Hyperparathyreoidismus: Therapie 1. Phosphat-arme Diät 2. Phosphatbinder (mit dem Essen) Calcium-frei: Sevelamer Calcium-haltig: Ca Azetat, Ca Karbonat 3. Aktives 1,25-OH Vitamin D 3 Beginn mit 3x 0.25 µg/woche Steigerung bis max 0.5 µg/tag 4. Calciumsensitizer: Cinacalcet mg/tag PTH-Zielbereich KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease 2003

13 Topics Fall Fragestellung Epidemiologie Pathophysiologie Wichtige Praxissituationen Niereninsuffizienz Hyperkalzämie Fall Auflösung Take Home Messages

14 Fehr, Kalzium/Phosphat Haushalt in Battegay Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten, 21. Aufl., 2017 Pathogenese der Hyperkalzämie Ausgezogener Pfeil: stimuliert Gestrichelter Pfeil: hemmt Ca- Resorption P Ca PTH Ca-Reabsorption Renale Synthese von 1,25-OH-Vit.D 3 Ca- Resorption

15 Differentialdiagnose der Hyperkalzämie P Ca Grundfrage Pseudohyperkalzämie Ionisiertes Kalzium? Echte Hyperkalzämie PTH? PTHrP / Vit.D? / hoch normal FE Ca : Hyperparathyreoidismus - primär: Adenom, Hyperplasie, Karzinom, MEN - tertiär (= autonom): bei Niereninsuffizienz - exogen: Lithium FE Ca : fam. hypokalziurische Hyperkalzämie / Humoral hypercalcemia of malignancy (HHM) i.e.s. Solide Tumoren Bronchus, Mamma, Niere, Schilddrüse, Ovar,... 0/ Vitamin D- Überangebot Vit. D endogen - Granulomatosen - paraneoplastisch: Hodgkin, Lymphome, Leiomyoblastom Vit. D exogen 0/ Andere Ursachen (PTH-/ Vit. D-unabhängig) Renal: Thiazide, EZV-Defizit Knochenresorption: Vit. A, Immobilisation; Myelom... Ca-Zufuhr: Milch-Alkali Endokrinopathien Fehr, Kalzium/Phosphat Haushalt in Battegay Differenzialdiagnose Innerer Krankheiten, 21. Aufl., 2017

16 PTH und Kalzium Merke: auch bei hochnormalem PTH kann ein primärer Hyperparathyreoidismus vorliegen! o

17 Klinischer Fall Auflösung (I) Labor Teil 2 Erstbeurteilung Primärer Hyperparathyreoidismus Arterielle Hypertonie (sekundär?) Hypertensive Krise

18 Klinischer Fall Auflösung (II) Bildgebung: ca 1.5cm grosse Nebenschilddrüsenadenom OP

19 Take home messages 1. Die wichtigsten Player in der Kalzium-Phosphat-Homöostase sind PTH, Vitamin D und FGF-23. Bestimmung von PTH / Vit. D 3 ist wichtig für die Differenzialdiagnose. 2. Eine Hyperkalzämie muss IMMER abgeklärt werden! 3. In folgenden Situationen soll Kalzium gemessen werden: Neu entdeckte arterielle Hypertonie Akute und chronische Niereninsuffizienz Erstdiagnose einer Urolithiasis Malnutrition, Maldigestion, Malabsorption, chron. Alkoholismus Neudiagnose eines malignen Leidens

20 Die neue Differenzialdiagnose 2017 ist da! 21. völlig überarbeitete Auflage Ehemals Hegglin / Siegenthaler, aktueller Herausgeber: Edouard Battegay

21 Danke für die Aufmerksamkeit! Fragen? thomas. Graubünden Landwassertal mit Davos