Zertifizierte Fortbildung

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1 Eine s-initiative der MMW- Zertifizierte Zertifizierte Continuous Medical Education CME In Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer Zur achtzehnten Folge Depression: Eine Herausforderung für den Allgemeinarzt Von H.-J. Möller Die Depression ist mit bis zu 20% der Patienten in der hausärztlichen Praxis die wichtigste psychische Erkrankung. Es ist deshalb von großer Wichtigkeit, dass Ärzte der Primärversorgung über ausreichende Kenntnisse in der Diagnostik und Therapie der Depression verfügen. Über das praktische Vorgehen und die aktuellen Behandlungsstrategien lesen Sie in diesem Beitrag. Depressionen gehören zu den häufigsten psychiatrischen Störungen. Aufgrund epidemiologischer Studien geht man davon aus, dass zwischen 12 und 25% der Patienten, die einen Arzt der Primärversorgung aufsuchen, an einer Depression unterschiedlichen Schweregrades leiden. Mehrere Untersuchungen stellten fest, dass bei bis zu der Hälfte dieser Patienten das Krankheitsbild der Depression, offensichtlich wegen besonderer Schwierigkeiten im Einzelfall, unerkannt bleibt, und dass wiederum bei bis zu der Hälfte der richtig diagnostizierten Patienten die an sich indizierte Antidepressivtherapie nicht durchgeführt wird. Obendrein bleiben viele Depressionen unerkannt, weil die Betroffenen die Symptome nicht als Zeichen einer Erkrankung erkennen und/oder den Arzt aus anderen Gründen nicht aufsuchen. Es ist wichtig, dass der Allgemeinarzt, der häufig die erste Anlaufstelle für depressive Patienten ist, depressive Symptome früh erkennt und die richtige Behandlung einleitet. Durch ein frühes Erkennen, eine umgehende adäquate Behandlung ist eine rasche Symptomreduktion mit schneller Verminderung einer eventuell bestehenden Suizidalität möglich. Das depressive Syndrom erkennen Eine Depression erkennt man an den typischen Symptomen des depressiven Syndroms (Tab. 1, S. II). Neben den eigentlichen psychischen Symptomen sind es Regelmäßig die MMW lesen und dabei CME-Punkte sammeln Folgende Landesärztekammern vergeben ein szertifikat, für das Sie pro hr 10 Punkte in Fachzeitschriften sammeln können: Bayern Hessen Rheinland-Pfalz Sachsen Wie Sie sich Ihr szertifikat sichern, steht auf Seite XIII. Alle bisher erschienenen Folgen finden Sie im Internet auf unserer Homepage Die nächsten Themen: Obstipation Obstruktive Atemwegserkrankung Schlaganfall und Bluthochdruck Herausgeber: Prof.Dr.med.Hermann S.Füeßl, Dr.med.Hans Hellmut Koch, Prof.Dr.med.Klaus Wilms Beirat: Dr.rer.nat.Till Uwe Keil, Dr.med.Thomas Lichte, Prof.Dr.med.Helmut Pillau, Dr.med.Wolfgang Sohn Redaktion: Dr.med.Dirk Einecke (verantwortl.), Dr.med.Petra Nimmermann

2 Tabelle 1 Symptome der depressiven Episode (nach ICD-10) Hauptsymptome ➊ Gedrückte Stimmung ➋ Interessen-/Freudlosigkeit ➌ Antriebsstörung 2 oder 3 müssen vorhanden sein, um die ICD-Diagnose depressive Episode zu stellen. Dauer: mindestens 2 Wochen Andere häufige Symptome ➊ Konzentration ➋ Selbstwertgefühl ➌ Schuldgefühl ➍ Zukunftsperspektiven ➎ Selbstschädigung ➏ Schlafstörung ➐ Appetitverminderung 2 4 müssen zusätzlich zu den Hauptsymptomen vorhanden sein, um die ICD-Diagnose der depressiven Episode zu stellen. Somatisches Syndrom ➊ Interessenverlust/Anhedonie ➋ Mangelnde Gefühlsbeteiligung ➌ Frühmorgendliches Erwachen ➍ Morgentief ➎ Psychomot.Hemmung/Agitation (objektiv) ➏ Appetitverlust ➐ Gewichtsverlust (5% des verg.monats) ➑ Libidoverlust Mindestens 4 müssen vorhanden sein. vor allem die psychomotorischen sowie die körperlichen/vegetativen Symptome, die das Bild derart beherrschen können und es oft schwierig machen, die Depression zu erkennen. Die Depression ist nicht nur gegenüber der normalen Traurigkeit abzugrenzen, sondern auch gegenüber anderen psychischen Erkrankungen sowie gegenüber körperlichen Erkrankungen. Die Symptome der Depression haben oft eine Tagesrhythmik, z. B. im Sinne eines morgendlichen Stimmungstiefs. Psychische Symptome Unter den psychischen Symptomen dominiert in der Regel das Gefühl depressiver Verstimmung und Freudlosigkeit, oft verbunden mit Pessimismus bis hin zur Hoffnungslosigkeit. Eine weitere körperliche Symptomatik besteht in Antriebsmangel und Interessemangel. Außerdem bestehen häufig subjektiv erlebte Denkstörungen (Konzentrationsstörungen, Grübeln), Entscheidungsunfähigkeit und verringertes Selbstwertgefühl. Bei schweren Depressionen kann es zu überwertigen Gedanken oder sogar Wahnideen kommen, sich versündigt zu haben, zu verarmen u. a.; Gedanken, die aus der depressiven Stimmung verständlich sind. Psychomotorische Symptome Der Patient leidet an einer sichtbaren bzw. nur subjektiv empfundenen psychomotorischen Hemmung. Bei manchen Patienten kommt es zu einer psychomotorischen Agitiertheit. Oft kommt es zu einem wechselnden Auftreten von Hemmung und Agitiertheit. Bei etwa 50% der depressiven Patienten eines Arztes der Primärversorgung wird die Depression nicht erkannt. 50% der depressiv diagnostizierten Patienten werden nicht adäquat behandelt. Somatische Symptome Unter den somatischen Symptomen dominiert das allgemeine Gefühl der Kraftlosigkeit und fehlenden Vitalität. Oft bestehen außerdem Schlafstörungen, Störungen der sexuellen Libido sowie Appetitmangel und Gewichtsabnahme. Da Depressionen häufig von körperlichen Symptomen begleitet sind, entstand das Konzept der larvierten oder maskierten Depression (Kielholz et al. 1982). Es sollte dazu beitragen, dass man bei körperlichen Beschwerden, für die eine organische Ursache nicht gefunden werden kann, auch an die Möglichkeit denkt, dass sich hinter diesen Symptomen eine Depression verbergen könnte. Ausgeprägtes Suizidrisiko bei depressiven Patienten Bei depressiven Patienten besteht ein ausgeprägtes Suizidrisiko, das eine vitale Bedrohung des Patienten darstellt. Der Patient zeigt direkt oder indirekt seine Suizidalität, sie kann also bei ausreichender Aufmerksamkeit des Arztes meistens erkannt werden (Abb. 1). Abb.: Age/Mauritius Abb.1 Suizidalität ist ein häufiges und lebensbedrohliches Symptom der Depression. 15% der Patienten mit schweren depressiven Störungen begehen im Laufe des Lebens Suizid. MMW-Fortschr.Med. II Nr.18 / 2001 (143.Jg.) Zertifizierte, Folge 18

3 Tabelle 2 Orientierende Fragen zu einer depressiven Symptomatik Niedergeschlagene Stimmung: Freudlosigkeit: Antriebs-/Interessenmangel: Schuldgefühle: Hoffnungslosigkeit: Entschlussunfähigkeit: Grübelzwang: Vegetative Störungen: Suizidalität: Fühlten Sie sich in den letzten Wochen bedrückt und niedergeschlagen? Können Sie sich nicht mehr freuen? Haben Sie weniger Interesse an Berufsund Freizeitaktivitäten? Haben Sie weniger Antrieb? Machen Sie sich Vorwürfe? Haben Sie Schuldgefühle? Sehen Sie keinen Ausweg mehr? Haben Sie die Hoffnung verloren? Fällt es Ihnen schwer, sich zu etwas zu entschließen? Müssen Sie, ob Sie wollen oder nicht, immer wieder über gleiche Sachverhalte (z.b.pessimistische Ideen) nachdenken? Schlafen Sie schlechter als früher? Haben Sie weniger Appetit u.a.? Haben Sie den Wunsch, nicht mehr zu leben? Haben Sie den Wunsch, sich etwas anzutun? Weil die Suizidrate bei depressiven Patienten 30-mal höher liegt als in der Gesamtbevölkerung, ist es wichtig, das Suizidrisiko bei jedem depressiven Patienten abzuklären. 15% der Patienten mit schweren depressiven Störungen begehen Suizid. Ein Besuch in der Arztpraxis kann ein Notsignal sein; aus einer Studie ging hervor, dass 42 von 100 Suizidenten in der Woche vor ihrem Tod ihren Hausarzt aufsuchten. Schwierigkeiten, depressive Symptomatik zu erkennen Patienten sind oft unwillig, über eine psychische Krankheit zu berichten, weil sie befürchten, dass dann ein Makel an ihnen haften bleiben wird. Vielen fehlt das Verständnis dafür, dass Depressionen eine medizinische Erkrankung sind, die man behandeln kann. Der Arzt übersieht leicht Symptome einer Depression (Abb. 2), vor allem wenn es sich um leichte oder atypische Merkmale handelt bzw. die somatischen Symptome im Vordergrund stehen wie dies in der Allgemeinmedizin oft der Fall ist. Ein Problem ist auch, dass von Patienten irgendwelche zufälligen Lebensumstände als Ursache und Erklärung für seine psychische Veränderung angegeben werden. Dadurch wird der eigentliche Krankheitscharakter verschleiert und der Arzt sieht die depressive Verstimmung als verständliche, noch normale Reaktion auf die Lebensbelastungen an. Ärzte, die darauf warten, dass der Patient spontan über die depressive Stimmungslage klagt, werden viele der depressiven Patienten in ihrer Praxis übersehen. Eine traurige oder depressive Verstimmung liegt bei diesen Patienten nicht immer vor, und wenn sie vorhanden ist, ist sie nicht immer augenscheinlich. Stattdessen findet sich oft eine ausgeprägte Interesselosigkeit an allen oder fast allen Aktivitäten oder ein organisch nicht erklärbarer Verlust von Energie und Lebensfreude. Depressive Patienten, die ihren Hausarzt aufsuchen, klagen häufig zuerst über unspezifische allgemeine Symptome wie z. B. Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Unwohlsein oder über unspezifische körperliche Symptome wie Kopfschmerzen, Herzbeschwerden, Rückenschmerzen u. a. Manchmal liefert das Aussehen oder Verhalten des Patienten erste Hinweise auf eine Depression. Depressive Patienten können durch depressive Musik, Desinteresse an ihrer Umgebung, ungepflegtes Äußeres oder Zeichen der Agitiertheit oder Ängstlichkeit aufweisen. Zur orientierenden Abgrenzung der Erfassung der Abb.: Esbin-Anderson/Superbild Es gibt mehrere Gründe, warum depressive Symptomatik nicht erkannt wird: u. a. Nichtsprechen über depressive Symptome, Verschleierungstendenzen des Patienten, Vorherrschen körperlicher/vegetativer Symptome. Bereits das äußere Aussehen (z. B. depressive Mimik), das Klagen über eine Vielzahl körperlicher/vegetativer Beschwerden u. a. können Hinweise auf eine Depression geben. Abb.2 Depressionen werden häufig übersehen. MMW-Fortschr.Med. III Nr.18 / 2001 (143.Jg.) Zertifizierte, Folge 18

4 Tabelle 3 Diagnosen der Depression nach klinischer Einteilung sowie ICD-9- und ICD-10-Klassifizierung Traditionelle klinische ICD-10-Klassifizierung ICD-10- ICD-9- Einteilung Kodierung Kodierung depressiven Symptomatik eignen sich die Fragen in Tabelle 2 (S. III). Auch die Auswertung von kurzen Selbstbeurteilungsbögen (wie z. B. der Depressionsskala von v. Zerssen) kann hilfreich sein. Traditionelle Einteilung depressiver Erkrankungen nach Ursachen Die diagnostischen Kriterien und die Klassifikation psychischer Störungen haben sich in der letzten Dekade erheblich verändert. Traditionell wur- Rezidivierende F 33 - depr.episode 1 den depressive Störungen nach drei ätiologischen Gesichtspunkten unterteilt, die zum Teil auch praktische Behandlungsrelevanz haben. Man unterschied Depressionen als Folge von psychogenen Faktoren wie z. B. belastende Lebensereignisse oder eine neurotische Entwicklung, Depressionen als Folge von endogenen Anlagefaktoren sowie Erkrankung Depressionen als Folge von somatogenen nachweisbaren körperlichen Faktoren (Abb. 3). Da zwischenzeitlich in einer Reihe von Forschungsergebnissen deutlich geworden ist, dass diese drei Faktoren bei fast allen Depressionsformen, wenn auch in unterschiedlicher Gewichtung, eine Rolle spielen, wird diese traditionelle Dreiteilung depressiver Erkrankungen nach Ursachen in der neuen Klassifikation (ICD-10) nicht mehr so aufrechterhalten, insbesondere was die Differenzierung zwischen neurotischer und endogener Depression betrifft, sondern bezüglich dieser funktionellen (als nicht auf im Einzelfall nachweisbaren organischen Ursachen beruhenden) Depression wird rein deskriptiven klinischen Querschnittsund Verlaufsaspekten der Vorrang gegeben. Lediglich die organischen Depressionen bleiben als ätiopathogenetisch begründete Diagnosegruppe erhalten. Endogene Depression, Depressive F unipolar Episode 1 Endogene Depression Bipolare affekt.störung F bipolar Gegenwärtig depr.episode 1 Depressive Neurose Dysthymia F Reaktive Depression Anpassungsstörung F Depression bei schizo- Schizodepressive F affektiver Psychose Erkrankung Organisch bedingte Organisch depressive F Depression (z.b.m.cushing) Depressive Symptome Demenz und vorwiegend F bei Demenz depressive Symptome F 03.X3 1 Ausprägungsgrad: leicht (F 32.0, F 33.0), mittelgradig (F 32.1, F33.1), schwer (F 32.2, F 33.2) Abb. 3 Neurotische Entwicklung psychogen Abb.3 Traditionelle Einteilung depressiver Erkrankungen nach drei ätiologischen Gesichtspunkten. Körperliche Erkrankung somatogen Depression endogen Anlagebedingte Entwicklung Neue Klassifikation der funktionellen depressiven Störungen Die neue Klassifikation der funktionellen (nicht durch eine nachweisbare organische Ursache bedingten) depressiven Störungen ist also mehr an rein beschreibenden Merkmalen des Querschnittsbefunds und des Verlaufs orientiert. Dabei werden einzelne depressive Episoden ohne Auffälligkeiten in der Vorgeschichte von wiederkehrenden (rezidivierenden) depressiven Episoden unterschieden. Obendrein wird unterschieden zwischen einer unipolaren Verlaufsform der zugrunde liegenden affektiven Erkrankung (im Verlauf nur depressive Episoden) und der bipolaren Verlaufsform (sowohl depressive wie manische Episoden im Verlauf). Depressive Störungen mit nur leichter Ausprägung, die über mindestens zwei hre dauern, werden als Dysthymie bezeichnet. Die durch aktuelle psychosoziale Belastungen ausgelöste depressive Verstimmung wird als depressive Anpassungsstörung bezeichnet. Diese Grobeinteilung kann durch eine Feineinteilung nach Schweregrad und bei Vorliegen bestimmter Einzelmerkmale noch weiter unterteilt werden. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass depressive Störungen auch bei schizophrenen Psychosen auftreten können, wie z. B. im Rahmen der schizoaffektiven Psychose. Angesichts der Tatsache, dass das Klassifikationssystem der ICD-10 ab dem hr 2000 auch für die Primärversorgung verbindlich ist, wird in Tabelle 3 kurz die bisherige Einteilung der Depressionen in Erinnerung gerufen und in Beziehung zu dem modernen Klassifikationssystem ICD-10 gesetzt. MMW-Fortschr.Med. IV Nr.18 / 2001 (143.Jg.) Zertifizierte, Folge 18

5 Zu bedenken ist, dass in der traditionellen Einteilung und in der Einteilung nach ICD-10 nahezu gleiche Termini verwendet werden, deren Begriffsinhalt aber nicht völlig identisch ist, unter anderem deswegen, weil die ICD-10 auf jegliche ätiopathogenetische Bezugnahme im Bereich der funktionellen, nicht organisch bedingten Depressionen verzichtet und somit Begriffe wie endogen oder neurotisch wegfallen. Trotzdem sind z. B. die Überlappungsbereiche z. B. zwischen der depressiven Episode in der ICD-10 und der endogenen Depression in der traditionellen klinischen Einteilung sehr hoch. Symptome und Einteilung der depressiven Episode nach ICD-10 Die internationale Klassifikation psychiatrischer Störungen (ICD-10) unterteilt die Symptomatik der Depression in Hauptsymptome und häufig auftretende Symptome. Um die Diagnose einer depressiven Episode nach ICD-10 stellen zu können, müssen entweder zwei oder drei der Hauptsymptome und zwei bis vier der anderen häufig auftretenden Symptome vorhanden sein. Diese Symptome müssen für eine Dauer von mindestens zwei Wochen vorliegen, kürzere Zeiträume können nach ICD-10 in der Kategorie rezidivierende kurze Depression berücksichtigt werden, wenn die Symptome ungewöhnlich schwer oder schnell aufgetreten sind (Tab. 1). Psychotische Symptome Im Rahmen einer Depression kann es zu Wahnvorstellungen und sogar zu Halluzinationen kommen (Abb. 4), die in der Regel zur Stimmungslage passen, wie z. B. Verarmungswahn, Versündigungswahn etc. Somatisches Syndrom nach ICD-10 Um eine charakteristische Teilsymptomatik mit spezieller klinischer Bedeutung (z. B. im Rahmen der traditionellen endogenen Depression ) abzugrenzen, wurden von der ICD-10 einige Symptome als so genanntes somatisches Syndrom zusammengefasst. Von diesen acht aufgeführten Symptomen müssen mindestens vier vorhanden sein, um die Subdiagnose somatisches Syndrom stellen zu können. Nach ICD-10 kann ein somatisches Syndrom an fünfter Stelle des Diagnoseschlüssels kodiert werden (z. B.: F = mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom). Abb.4 Im Rahmen einer Depression können psychotische Symptome auftreten. Abb.: B.S.I.P./Superbild Schweregrad der Depression nach ICD-10 Nach ICD-10 besteht auch die Möglichkeit, depressive Episoden hinsichtlich des Ausprägungsgrades depressiver Symptomatik in leichte (F 32.10), mittelgradige (F 32.1) und schwere (F 32.2 und 32.3) einzuteilen. Diese Schweregradeinteilung dient dazu, die große Zahl der klinischen Bilder zu beschreiben, die in den verschiedenen Versorgungsbereichen wie z. B. Ambulanz oder Klinik vorkommen. Patienten mit leichten depressiven Episoden werden in der Regel in der Primärversorgung betreut. Bei stationär behandelten depressiven Patienten hat man es hauptsächlich mit schweren depressiven Episoden zu tun. Wie aus Tabelle 4 entnommen werden kann, beruht die Differenzierung zwischen leichten, mittelgradigen und schweren depressiven Episoden auf einer klinischen Beurteilung, die sowohl die Anzahl, die Art (Depression mit psychotischen Symptomen) und die Schwere der vorliegenden Symptome berücksichtigt. Zusätzlich zu diesen Kriterien wird noch beurteilt, ob der Patient seine normale Berufstätigkeit und sonstige soziale Aktivitäten ausüben kann. Während dies bei der leichten depressiven Episode oft mit gewissen Schwierigkeiten noch möglich ist, gelingt es bei der mittelgradigen depressiven Episode nur mit erheblichen Schwierigkeiten, während es bei der schweren depressiven Episode unwahrscheinlich ist. Ähnliche Regelsysteme bestehen in der ICD-10 für alle anderen depressiven Störungen wie z. B. Dysthymie, depressive Anpassungsstörung. Tabelle 4 Beispiele für Schweregradeinteilung der depressiven Episode nach ICD-10 Leichte depressive Episode (F 32.0) Mindestens 2 Hauptsymptome und 2 andere häufige Symptome Kein Symptom besonders ausgeprägt ± somatisches Syndrom (F bzw. F 32.01) Mittelgradige depressive Episode (F 32.1) Mindestens 2 Hauptsymptome und 3 4 andere häufige Symptome Einige Symptome sind besonders ausgeprägt ± somatisches Syndrom (F bzw. F 32.01) MMW-Fortschr.Med. V Nr.18 / 2001 (143.Jg.) Zertifizierte, Folge 18

6 Als gemeinsame pathogenetische Endstrecke spielen Störungen im Serotonin- und/oder Noradrenalinsystem eine wichtige Rolle. Zur Differenzialdiagnostik ist eine sorgfältige Exploration und Anamnese, verbunden mit einer ausführlichen körperlichen Untersuchung, gegebenenfalls unter Einbeziehung laborchemischer und sonstiger apparativer Methoden erforderlich. Grundsätzliches zur Ätiopathogenese der Depression Multifaktorielle Ätiopathogenese Heute wird von einer multifaktoriellen Ätiopathogenese ausgegangen, bei der für die einzelnen klassifikatorischen Untergruppen sowie für den jeweiligen Patienten in unterschiedlicher Gewichtung die einzelnen Ursachenfaktoren beitragen (Abb. 5). Neben einer genetischen Disposition und frühkindlichen Hirntraumen spielen problematische Erfahrungen in der Kindheit (Erziehung, familiäres Umfeld) sowie überdauernde Persönlichkeitseigenschaften wie Introversion, Neurotizismus u. a. eine disponierende Rolle. Neben dem spontanen Auftreten der depressiven Verstimmung sind aktuelle psychosoziale, aber auch physikalische Faktoren (Lichtmangel bei der saisonalen Depression) als mögliche aktuelle Auslöser zu nennen. In einer gemeinsamen Endstrecke kommt es über Veränderung der Neurotransmission zu den depressiven Symptomen. Störungen der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin spielen in der Pathogenese depressiver Erkrankung eine wesentliche Rolle. Beim Erregungsleitungsprozess von einem Neuron auf das andere werden diese Neurotransmitter in den synaptischen Spalt freigesetzt, binden an den Rezeptoren der postsynaptischen Membran und lösen dadurch eine Kaskade von chemischen Vorgängen aus. Ein Teil der Neurotransmitter wird vom synaptischen Spalt in das präsynaptische Neuron wieder aufgenommen und dann zum Teil durch die Monoaminoxydase (MAO) abgebaut. Die Störungen dieser Transmittersysteme können durch die Therapie mit Antidepressiva reduziert werden, die in die Wiederaufnahmeprozesse bzw. in den Abbaumetabolismus eingreifen. Abb. 5 Traumatisierende Erfahrung in der Krankheit/Verlusterlebnisse, erlernte Hilflosigkeit Belastende traumatische Erfahrung Physikalische Einwirkungen (z. B. Lichtentzug) Abb.5 Es wird heute von einer multifaktoriellen Ätiopathogenese ausgegangen. Differenzialdiagnose der Depression Aufgrund des psychopathologischen Befundes, der Krankheitsanamnese und der körperlichen Diagnostik einschließlich laborchemischer und ggf. sonstiger apparativer Untersuchen (z. B. EEG, CT bzw. MR) lässt sich in der Regel die Diagnose und Differenzialdiagnose unproblematisch durchführen. Die Erhebung des psychopathologischen Befundes schließt auch mit ein, dass neben der depressiven Symptomatik Symptome beurteilt werden sollten, die z. B. für das Vorliegen einer hirnorganischen (Orientierungsstörungen, Merk- und Gedächtnisfähigkeit) Pathogenetische Zwischenglieder Katecholamin Serotonin Organische Faktoren (Hirnerkrankung, körperliche Allgemeinerkrankung) Neuroendokrinologische Faktoren Genetische Disposition Depressive Symptomatik emotional/kognitiv/somatisch Persönlichkeitsfaktoren oder für das Vorliegen eines schizophrenen Syndroms (Halluzinationen, Wahnerscheinungen) charakteristisch sind. Die diagnostische Abklärung im Rahmen einer psychiatrischen Erkrankung schließt sowohl die körperliche Untersuchung als auch die Erhebung der Eigen- und Fremdanamnese mit ein. Nur die Kenntnis dieser beiden Bausteine erlaubt es, den erhobenen psychopathologischen Befund richtig zu würdigen. Die körperliche Untersuchung gibt einerseits Aufschluss über eine möglicherweise bestehende körperliche Ursache der Depression und andererseits kann eine Depression auch als psychologische Reaktion auf schwere organische Störungen entstehen. Endokrine Störungen, die eine Depression verursachen können, umfassen unter anderem die Schilddrüsenunter- und -überfunktion sowie Diabetes mellitus. Möglicherweise mit einer Depression einhergehende neurologische Störungen sind Parkinsonismus, Insulte, Hirntumore, Hirntraumen und degenerative Hirnerkrankungen. Weiterhin können Depressionen zum Beispiel auch als Folge von Viruserkrankungen wie Grippe, Hepatitis, Mononukleose, Pneumonie und MMW-Fortschr.Med. VI Nr.18 / 2001 (143.Jg.) Zertifizierte, Folge 18

7 HIV-Infektion auftreten. Auch Autoimmunkrankheiten wie Lupus und primär chronische Polyarthritis können zu Depressionen führen. Depressionen können auch als Nebenwirkung einer medikamentösen Behandlung auftreten, z. B. durch Antihypertensiva wie Betarezeptorenblocker, Thiaziddiuretika, Onkologika wie Vincristin und Vinblastin, Antiparkinsonmittel wie Levodopa, Carbidopa und Amantadin, Kortikosteroide sowie Sexualhormone. Die Eigen- und Fremdanamnese gibt Aufschluss über Entstehungsbedingungen der Depression bzw. Bedingungen, die zu einer Chronifizierung der Depression beitragen können. Nach Ausschluss der körperlich bedingten Depression wird aufgrund der psychopathologischen Symptomatik und Anamnese die weitere Differenzialdiagnostik (Abb. 6 ), z. B. gegenüber Angststörungen, und die genaue Differenzialdiagnostik hinsichtlich anderer Kategorien funktioneller Depressionen, also z. B depressive Anpassungsstörung, Dysthymie durchgeführt. Nach Ausschluss der körperlich bedingten Depression wird aufgrund der psychopathologischen Symptomatik und Anamnese die weitere Differenzialdiagnostik der Depression durchgeführt. Allgemeines zur Therapie der Depression Die genaue diagnostische Abklärung der Depression ist notwendig, da die verschiedenen depressiven Störungen unterschiedliche Behandlungsschwerpunkte erfordern. Bei der körperlich begründbaren Depression steht die Therapie der organischen Grunderkrankung im Vordergrund. Obwohl medikamentöse Therapieverfahren mit Antidepressiva vorwiegend bei der depressiven Episode und der Dysthymie Anwendung finden, können sie auch bei organischdepressiven Störungen bzw. depressiven Anpassungsstörungen (bei entsprechend ausgeprägter depressiver Symptomatik) mit gutem Erfolg eingesetzt werden. Die Frage, ob Antidepressiva eingesetzt werden oder nicht, ist u. a. abhängig vom Schweregrad der Depression. Leichtgradige depressive Episoden und Verstimmungszustände können häufig allein durch verständnisvoll-geduldige Zuwendung (supportive Psychotherapie) aufgefangen werden Abb. 6 Depressive, gehobene, expansive oder reizbare Stimmung Schizoaffektive Störung Leichte depressive Episode ohne somat. Sympt. mit somat. Sympt. Ein organischer Faktor, der die Störung hervorgerufen und aufrechterhalten hat, wurde nachgewiesen Eine oder mehrere Episoden mit beständig gehobener, expansiver oder reizbarer Stimmung sowie damit zusammenhängenden Symptomen Mindestens zwei Wochen ein voll ausgeprägtes depressives Syndrom Das depressive Syndrom trat ausschließlich während einer schizoaffektiven Störung auf (vgl. Entscheidungsbaum für Psychotische Störungen) Depressive Episode Mittelschwere depressive Episode ohne somat. Sympt. mit somat. Sympt. Schwere depressive Episode Über mehrere hre mehr oder weniger depressiv verstimmt Die depressive Stimmung dauert weniger als sechs Monate und erfolgt als Reaktion auf einen Stressor Anpassungsstörung mit depressiver Verstimmtheit ohne psychotische Symptome mit psychotischen Symptomen Vgl. Entscheidungsbaum für Organisch bedingte psychische Störungen Schwere Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit durch mindestens ein affektives Syndrom Andere depressive Störungen Dysthyme Störungen Andauernde Instabilität der Stimmung mit Perioden leichter Depression oder gehobener Stimmung Hypomanische Episode Manisches Syndrom trat ausschließlich während einer schizoaffektiven Störung auf (vgl. Entscheidungsbaum f. Psychotische Störungen) Manische Episode Depressive Episode in der Vorgeschichte Bipolare affektive Störung Zyklothymia Schizoaffektive Störung Manische Episode ohne psychotische Symptome Manische Episode mit psychotischen Symptomen Abb.6 Aufgrund psychopathologischer Symptomatik und Anamnese erfolgt die Differenzialdiagnostik. MMW-Fortschr.Med. VII Nr.18 / 2001 (143.Jg.) Zertifizierte, Folge 18

8 Abb. 7 Informationen für den Patienten Den Patienten zur Mitarbeit motivieren Antidepressiva Therapie Sonstiges Abb.7 Therapieplanung. Nach ihrer pharmakologischen Struktur bzw. nach ihrem vorrangigem Wirkprinzip unterscheidet man u. a. trizyklische Antidepressiva, selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer, selektive Noradrenalinwiederaufnahmehemmer, selektive Antidepressiva mit dualem Diagnostik Wirkprinzip, der Phytopharmaka Der Nachweis (Johannis- von Anti- Hepatitis C krautpräparate). HCV-Antikörpern besitzt eine hohe Spezifität und Sensitivität. In der Frühphase der Erkrankung ist der Test jedoch nur bei ca. 60% der Patienten positiv. Zum eindeutigen Nachweis der Erkrankung ist die HCV-RNA-Bestimmung notwendig. Die Der Auswahl Nachweis der von Antidepressiva HCV bedeutet erfolgt keine im Im- Anti- Wesentlichen munität gegen unter die Erkrankung. Neben- individuellen wirkungsaspekten. Krankheitsbild und Krankheitsentstehung Therapeutische Möglichkeiten und Gesamtbehandlungsplan Wirklatenz und Nebenwirkungen des Antidepressivums Bedeutung der Antidepressiva Wirkprinzip und Wirklatenz der Antidepressiva Klinisches Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil des Antidepressivums Anfangs häufiger Kontakt (wöchentlich) Supportive Gespräche Nach positiver und negativer Erfahrung mit den Antidepressiva fragen Compliance? Richtige Medikamentenwahl Richtige Dosierung Wirkungslatenz beachten Wöchentliche Beurteilung der Wirkung und Nebenwirkungen Ausreichende Therapiedauer Überweisung zum Facharzt? Zusätzlich spezielle Psychotherapie? Klinisches Bild? Suizidgefährdung? Nebenwirkungsrisiken? Mögliche Wechselwirkungen? und bedürfen oft nicht einer Antidepressivamedikation oder sonstiger spezifischer Psychotherapiemaßnahmen. Initial steht die Frage im Vordergrund, ob eine ambulante oder stationäre Behandlung erfolgen sollte. Zentraler Gesichtspunkt für die Beantwortung dieser Fragestellung ist neben der Schwere der Symptomatik die Suizidalität. Die Schwere der depressiven Symptomatik, das Auftreten psychotischer Symptome und akute Suizidalität sind häufig Gründe für die Überweisung zum Psychiater und für die stationäre Behandlung von depressiven Patienten. Ein weiterer wichtiger Grund ist länger dauernde Therapieresistenz. Eine ausreichende Information über die Art der Erkrankung, über Art und Entstehungsbedingungen der Depression sowie über die therapeutischen Möglichkeiten und die Wirkungsweise der Antidepressiva ist fördernd für die Compliance. Zu Beginn der Behandlung sollten insbesondere bei schwergradigen Depressionen engmaschige Termine zur Wiedervorstellung vereinbart werden. Dies dient einerseits der Complianceförderung, andererseits ermöglicht es die Anpassung der Medikation an die jeweiligen aktuellen Bedingungen (Abb. 7). Die Therapie mit Antidepressiva steht im Zentrum der Depressionsbehandlung. Durch die Einführung einer Reihe von neuen Präparaten in den letzten zehn hren hat sich das Spektrum der verfügbaren Medikamente erheblich erweitert, was zu einer insgesamt besser verträglichen und besser an die individuellen Bedürfnisse des Patienten anpassbaren Behandlungsmöglichkeit und somit zu einer Bereicherung der medikamentösen Therapie der Depression geführt hat. Um diese therapeutischen Möglichkeiten zu nutzen, ist es wichtig, dass auch Fachärzte außerhalb des psychiatrischen Facharztbereiches das Spektrum der zur Verfügung stehenden medikamentösen Möglichkeiten kennen: Denn der größte Teil der depressiven Patienten wird nicht durch den psychiatrischen Facharzt, sondern durch Ärzte anderer Fachgebiete, insbesondere durch Allgemeinärzte bzw. in hausärztlicher Funktion tätige Internisten behandelt. Pharmakologische Grundlagen der Antidepressiva Die Wirksamkeit der verfügbaren Antidepressiva ist in zahlreichen klinischen Studien sehr gut belegt worden. Für die therapeutische Wirkung der Antidepressiva wird im Wesentlichen ihr Einfluss auf nordrenerge und serotonerge Synapsen im Zentralnervensystem verantwortlich gemacht. Die uns heute zur Verfügung stehenden Antidepressiva wirken entweder auf das Noradrenalinoder das Serotoninsystem, oder sie wirken auf beide und ggf. auf zusätzliche Transmittersysteme gleichzeitig. Nachfolgend sind die wichtigsten pharmakologische Gruppen der Antidepressiva dargestellt: Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), z. B. Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin. Selektive Nordrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (selektiver NARI), z. B. Reboxetin. Selektive Antidepressiva mit dualem Wirkprinzip, die im Wesentlichen nur auf das serotonerge und noradrenerge System wirken, z. B. Venlafaxin, Mirtazapin und Antidepressiva mit ähnlicher Struktur (Tetrazyklika). Die trizyklischen Antidepressiva und Antidepressiva mit ähnlicher Struktur bewirken sowohl eine Noradrenalin- als auch Serotonin-Wiederaufnahmehemmung und beeinflussen zusätzlich MMW-Fortschr.Med. VIII Nr.18 / 2001 (143.Jg.) Zertifizierte, Folge 18

9 Zertifierzierte Zertifizierte (nebenwirkungsrelevant!) weitere Neurotransmittersysteme. Die Wirkung auf die depressionsrelevante Transmittersysteme ist bei den meisten dieser Substanzen wie z. B. Imipramin oder Amitriptylin etwa gleich stark, bei Clomipramin steht der Einfluss auf das serotonerge System, bei Maprotilin der Einfluss auf das noradrenerge System im Vordergrund. Die klassichen MAO-Hemmer bzw. modernen (reversiblen, selektiven) MAO-A-Hemmer vermindern durch die Hemmung der Monoaminoxidase (MAO) den Abbau der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin. Tabelle 5 Schematische Darstellung wichtiger/häufiger Nebenwirkungen einiger Antidepressiva Antidepressivum Art der Nebenwirkung Anti- Benom- Schlaf- Orthosta- Herz- Gastro- Sexuelle Gewichtscholinerg 1) menheit störung/ tische rhythmus- intestinale Störung zunahme Agitation Hypotension störungen Störungen SSRI Citralopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin selektiver NARI Reboxetin ++ 2) ? Duale Antidepressiva Mirtazapin Venlafaxin $ Trizyklische Antidepressiva z.b.amitriptylin Doxepin Imipramin Clomipramin Nortriptylin Trimipramin Selektive MAO-A-Hemmer Moclobemid Phytopharmaka mit antidepressiver Wirkung Johanniskraut präparate 0 = Keine Nebenwirkungen oder selten auftretend + = Wenig auftretend ++ = Mäßig häufig auftretend +++ = Häufig auftretend ++++ = Sehr häufig auftretend 1) = Mundtrockenheit, verschwommenes Sehen, Harnverhaltung, Verstopfung 2) = Obwohl Reboxitin keinen antimuskarinergen Wirkungsmechanismus hat, treten indirekt über die Aktivierung des noradrenalinergen Systems Nebenwirkungen auf, die im Allgemeinen klinisch als anticholinerge Nebenwirkung bezeichnet werden? = Datenlage noch unzureichend $ = Blutdrucksteigerung MMW-Fortschr.Med. IX Nr.18 / 2001 (143.Jg.) Zertifizierte, Folge 18

10 Abb.: Geisser/Mauritius Abb.8 Bei Depressionen im Rahmen bipolarer Erkrankungen sollten selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer den Trizyklika vorgezogen werden. Phytopharmaka (Johanniskrautpräparate) erfreuen sich großer Beliebtheit in der primärärztlichen Versorgung. Insbesondere bei schweren Depressionen sollten aber auf alle Fälle die in ihrer Wirksamkeit gut belegten synthetischen Antidepressiva eingesetzt werden. Vor der Therapie mit Antidepressiva muss der Patient über die Wirkungsweise der Antidepressiva, den verzögerten Wirkungseintritt und über möglicherweise auftretende Nebenwirkungen informiert werden. Sonstige synthetische Präparate, z. B. dual im serotonergen System angreifende Antidepressiva wie Nefazodon. Phytopharmaka aus der Gruppe der Johanniskrautextrakte mit pharmakologisch unzureichend geklärtem Wirkmechanismus. Es gibt eine Beziehung zwischen dem pharmakodynamischen Wirkprofil und den nicht erwünschten Wirkungen. Medikamente mit pharmakologischer Mehrfachwirkung haben ein größeres Nebenwirkungsspektrum als solche Medikamente, die selektiv auf ein bestimmtes System wirken. Die Nebenwirkungen von Antidepressiva können als Folge ihrer Wirkung auf unterschiedliche Rezeptorensysteme verstanden werden. Eine Reihe von Nebenwirkungen sind z. B. für Trizyklika, andere wiederum für Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer charakteristisch (Tabelle 5, S. IX). Da die Auswahl der Antidepressiva für einen individuellen Patienten insbesondere unter Nebenwirkungsaspekten erfolgt, ist die Kenntnis der unerwünschten Wirkungen der einzelnen Antidepressiva wichtig. Klassische MAO-Hemmer sollten wegen ihrer gegebenenfalls lebensbedrohlichen Nebenwirkung nur von damit erfahrenen Psychiatern verordnet werden. Neben den synthetischen Präparaten, deren Zusammensetzung und pharmakologische Wirkungsmechanismen gut bekannt sind, werden auch die hinsichtlich der relevanten Wirkungskomponenten nicht so gut untersuchten Phytopharmaka (Johanniskrautpräparate) zur Behandlung von Depressionen verwendet. Sie stehen in Deutschland sogar an der Spitze der Antidepressivaverordnungen, während sie in anderen Ländern keine wichtige Rolle spielen. Als Grund für diese hohe Verordnungsrate, die offensichtlich insbesondere den primärärztlichen Versorgungsbereich und somit eher die leichteren Depressionen betrifft, ist neben der guten Verträglichkeit die hohe Akzeptanz des Konzepts Naturpräparat bei vielen Patienten zu nennen. Bei kontrollierten klinischen Studien konnten Hinweise für die antidepressive Wirksamkeit von Johanniskrautpräparaten gefunden werden. Medikamentöse Therapie der akuten Depression Es versteht sich von selbst, dass der Patient vor Beginn der Behandlung mit Antidepressiva u. a. über die Wirkungsweise des Antidepressivums, den verzögerten Wirkungseintritt sowie über möglicherweise auftretende unerwünschte Begleitwirkungen informiert werden muss. U. a. muss über evtl. sedierende Wirkungen des Antidepressivums informiert und auf die diesbezüglichen Konsequenzen für die Fahrtauglichkeit hingewiesen werden. Die Auswahl eines Antidepressivums (Tabelle 6) richtet sich neben den Risiken unerwünschter Begleitwirkungen u. a. nach dem klinischen Erscheinungsbild (Tabelle 5). Prinzipiell sollte eine Monotherapie durchgeführt werden. Ängstlich agierte Depressionen sollten eher mit einem sedierenden Antidepressivum behandelt werden (z. B. Amitriptylin, Doxepin, Mirtazapin) bzw., wenn das Antidepressivum nicht sedierend ist, in Komedikation mit einem sedierenden Präparat (z. B. Benzodiazepin, sedierendes Neuroleptikum). Patienten, die unter starken Schlafstörungen leiden, benötigen manchmal zusätzlich zum Antidepressivum ein Benzodiazepin-Anxiolytikum oder Benzodiazepin-Hypnotikum bzw. sedierendes Antidepressivum wie Trazodon oder Trimipramin zur Nacht. Wenn die Depression so stark ausgeprägt ist, dass auch ein depressiver Wahn vorliegt, sollte neben dem Antidepressivum ein Neuroleptikum verordnet werden. Zunehmend wird die Depression im Rahmen bipolarer affektiver Erkrankung, also Erkrankungen, in deren Verlauf es sowohl zum Auftreten von manischen wie auch von depressiven Episoden Tabelle 6 Checkliste zur Auswahl des Antidepressivums Früheres positives Ansprechen auf ein bestimmtes Antidepressivum Alter des Patienten Nebenwirkung des Präparates Suizidalität Vorliegen spezieller Symptome Unipolare Depression, bipolare Depression Vorliegen von Kontraindikationen Kompatibilität mit anderen Erkrankungen Interaktion mit anderen Medikamenten MMW-Fortschr.Med. X Nr.18 / 2001 (143.Jg.) Zertifizierte, Folge 18

11 Zertifierzierte kommt, als Spezialfall angesehen in dem Sinne, dass dabei selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer den Trizyklika vorgezogen werden sollen, um die Gefahr eines Umschlagens in die Manie zu reduzieren. Auch soll bei diesen bipolaren Depressionen aus dem gleichen Grund sofort ein mood stabilizer wie Lithium bzw. alternativ Carbamazepin oder Valproat angesetzt werden. Bei neurotischer Depression (Dysthymien) scheinen Monoaminooxidasehemmer besonders günstig zu sein, möglicherweise auch die SSRI. Wenn ein Patient auf das erste Antidepressivum trotz adäquater Dosierung und Therapiedauer nicht anspricht, sollte ein weiteres Antidepressivum mit einem anderen pharmakologischen Wirkungsschwerpunkt angesetzt werden. Darüber hinausgehend gibt es weitere Therapiestrategien für refraktäre Patienten. Die Betreuung solcher oft chronisch suizidgefährdeter Patienten sollte aber in der Regel dem Facharzt für Psychiatrie vorbehalten bleiben. Die Dosierung des Antidepressivums erfolgt in der Regel einschleichend, insbesondere bei den stärker nebenwirkungsbelasteten Antidepressiva. Bei SSRI ist diese Strategie nicht notwendig. Es sollte versucht werden, im weiteren Verlauf auf die übliche Standarddosierung bei Trizyklika in der Regel mg p. d. zu kommen. Im ambulanten Bereich werden Trizyklika aus Gründen der Nebenwirkungsreduzierung oft niedriger dosiert, obwohl für diese niedrigere Dosierung keine ausreichenden empirischen Wirkungsnachweise vorliegen. Bei unzureichendem Therapieerfolg sollte auf alle Fälle die höhere Dosierung versucht werden. Bei älteren Patienten ist in der Regel aus Verträglichkeitsgründen eine niedrigere Dosierung der Trizyklika (1/2 1/3) indiziert. Die Behandlung muss lange genug durchgeführt werden, in der Regel mindestens ca. vier bis sechs Wochen, bevor ein ausreichender Therapieeffekt einsetzt. Der antidepressive Effekt tritt in der Regel erst mit einer Latenz von Tagen bis ca. zwei Wochen ein. Nach eingetretener Besserung sollte die Therapie im Sinne der Erhaltungstherapie weitergeführt werden. Vor und während der Behandlung mit Antidepressiva sind eine Reihe von Kontrolluntersuchungen erforderlich (Tabelle 7). Erhaltungstherapie Nach Abklingen der depressiven Symptomatik unter der Antidepressivatherapie empfiehlt es sich in der Regel, eine Antidepressiva-Erhaltungsmedikation für ca. mindestens vier bis sechs Monate, evtl. bis zwölf Monate, fortzuführen, da in dieser Zeit eine hohe Rückfallgefahr besteht. Rezidivprophylaxe Bei uni- bzw. bipolaren Depressionen mit bekanntem rezidivierendem Verlauf ist eine Rezidivprophylaxe durchzuführen. Die Indikation für eine prophylaktische medikamentöse Langzeittherapie besteht dann, wenn bei einem Patienten bereits drei depressive Episoden oder wenn innerhalb der letzten fünf hre bereits zwei depressive Episoden und zusätzliche Risikofaktoren auftraten. Die Rezidivprophylaxe wird bei unipolaren Depressionen entweder mit einem Antidepressivum in gleicher Dosierung Tabelle 7 Empfehlung für die Routineuntersuchungen unter Antidepressiva [5] Monate vorher Die Behandlung muss lange genug durchgeführt werden, in der Regel mindestens vier bis sechs Wochen, bevor ein ausreichender Therapieeffekt erreicht werden kann. Blutbild x xx xx xx x x x x (trizyklische Antidepressiva) Blutbild (andere x x x x Antidepressiva, außer Mianserin a ) RR/Plus x x x x x x x x Harnstoff/ x x x x Kreatinin GOT, GPT, µ-gt x x x x x x (trizyklische Antidepressiva) GOT, GPT, µ-gt x x x x (andere Antidepressiva) EKG (trizyklische x x x b x b Antidepressiva) EKG (andere x x Antidepressiva) EEG x x Vierteljährlich Halbjährlich x = Anzahl der Kontrolle Der empfohlene Umfang der notwendigen Routinekontrolle ist bisher nicht im Einzelnen empirisch gesichert. a Für Mianserin empfehlen die Hersteller in den ersten Behandlungsmonaten wöchentliche Blutbildkontrollen. b Kontrolle bei allen Patienten über 60 hren. aus: Benkert, O., Hippius, H. (1996), Psychiatrische Pharmakotherapie, Springer, Berlin Heidelberg New ork. MMW-Fortschr.Med. XI Nr.18 / 2001 (143.Jg.) Zertifizierte, Folge 18

12 Nach eingetretener Besserung oder Remission muss eine Erhaltungstherapie für mindestens vier bis sechs Monate durchgeführt werden, um einen frühen Rückfall zu verhindern. Bei Depressionen mit bekanntem rezidivierenden Verlauf ist eine Rezidivprophylaxe durchzuführen: Bei unipolarer Verlaufsform mit einem Antidepressivum oder mit Lithium; bei bipolarer Verlaufsform mit Lithium oder einem anderem mood stabilizer. Zusätzliche stützende Gespräche sind bei jedem Patienten erforderlich. Spezielle psychotherapeutische Maßnahmen wie Verhaltenstherapie oder psychoanalytische Therapie sind nur bei bestimmten Patienten indiziert. Abb. 9 Bipolar Lithium, Carbamazepin bzw. Valproat Unipolar Dosierung: bei Antidepressiva wie bei Akutbehandlung bei Lithium, Carbamazepin/Valproat auf wirksamen Serumspiegel einstellen Dauer: hre Antidepressivum, mit der die Remission erreicht wurde, oder Lithium Abb.9 Rezidivprophylaxe bei uni- bzw. bipolaren Depressionen mit bekanntem rezidivierendem Verlauf. Tabelle 8 Medikamente zur prophylaktischen Therapie bei bipolaren und eventuell bei unipolaren Störungen Wirksubstanz Dosierung* mg/tag Blutspiegel Lithiumcarbonat ,5 0,8 mval/l Carbamazepin µmol/l (4 10 µmol/ml) Valproinsäure µg/ml Na-Valproat * Initialdosis deutlich geringer (einschleichend dosieren) wie zur Erzielung der Remission oder mit Lithium durchgeführt. Bei bipolaren Depressionen kommt in der Regel nur Lithium in Betracht bzw. alternativ Carbamazepin oder Valproat (in Deutschland bisher in dieser Indikation nicht zugelassen!) im Falle der Lithiumunverträglichkeit oder bei Nonresponse auf Lithium (Abb. 9). Die Rezidivprophylaxe muss bei entsprechender Indikation über hre fortgeführt werden. Es hat sich bewährt, folgenden Serumspiegel anzustreben: Lithium (um 0,5 mmol/l), Carbamazepin ( mg/tag) bzw. Valproinsäure ( mg/tag) (Tabelle 8). Psychotherapeutische Behandlung Zur Behandlung der Depression mit Antidepressiva gehören immer eine genaue Information des Patienten über die Entstehung der Erkrankung und die therapeutischen Möglichkeiten sowie eine stützende Gesprächspsychotherapie dazu. Wenn möglich sollte auch der/die Lebenspartner/in über das therapeutische Vorgehen informiert werden, um die Compliance des Patienten zu fördern. Die speziellen Psychotherapieverfahren wie Verhaltenstherapie und psychoanalytische Therapie kommen in Betracht, wenn psychologische Faktoren als Hauptursache der Erkrankung erkennbar sind bzw. wenn psychologische Faktoren offensichtlich den Verlauf der Erkrankung beeinflussen. Auch wenn der Patient der medikamentösen Therapie aus grundsätzlichen Gründen ablehnend gegenübersteht, kann zumindest bei leichten und mittelgradigen Depressionen ersatzweise an eine alleinige psychotherapeutische Behandlung gedacht werden. Bewährt haben sich diesbezüglich neben dem traditionellen psychoanalytischen Ansatz insbesondere die pragmatischeren/zeitökonomischeren verhaltenstherapeutischen Verfahren, die im letzten hrzehnt eine Reihe methodisch guter Wirksamkeitsnachweise liefern konnten. Internet-tipp Weiteres zu diesem Thema finden Sie unter: Anschrift des Verfassers: Prof. H.-J. Möller Psychiatrische Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität, Nussbaumstr. 7, D München. Hans-Juergen.Moeller@psy.med.uni-muenchen.de MMW-Fortschr.Med. XII Nr.18 / 2001 (143.Jg.) Zertifizierte, Folge 18