Anämie im Alter Ursachen und Folgen

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1 Demographische Entwicklung Ursachen und Folgen Franziska Demarmels Biasiutti Universitätsklinik und Poliklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Inselspital Individuen > 60 jährig weltweit 2000 ~ 600 Mio ~ 1.2 Mia ~ 2 Mia. Individuen > 100 jährig 2020 ~ 1/3 Mio. in USA 2066 ~ 1/3 Mio. in UK BMC Geriatrics 2008;8:1 ff Anämie-Definition Anämie in verschiedenen Kohorten > 65-Jähriger WHO-Definition (etabliert 1968) 34 Studien total Individuen Männer Frauen Hb < 130 g/l Hb < 120 g/l altersunabhängig!? Mittlere Anämieprävalenz 17 % (3 50%) Gemeinde 8 % Altersheim 24 % Gemeinde 6 % Altersheim 25 % Hb < 120 g/l Hb < 110 g/l Hb beim alten Menschen tiefer physiologisch oder pathologisch? Prävalenz mit Alter in % der Fälle Anämieursache unklar! Anämieprävalenz nach Alter und Geschlecht Women s health and Aging Study (n=686) Mortalität mit sinkendem Hb mit steigendem Hb bis 139 g/l Cardiovascular Health Study (n=5888) Überlebensrate am höchsten bei Hb nahe oberster Quintile Blood2004;104: am niedrigsten bei Hb in unterster Quintile (< 137 g/l für Männer, < 126 g/l für Frauen) 1

2 Hb < 120 g/l (Frauen) unabhängiger RF für 5-Jahresmortalität* Hb < 130 g/l (Männer) 686Frauen, 65-jährig, leicht bis mittelschwer körperlich behindert vgl. mit Hb 120 g/l Hb 110 g/l höhere Mortalität, HR 1.2 ( ) Hb 140 g/l tiefere Mortalität, HR 0.76 ( ) Hb > 143 g/l steigende Mortalität 143g/l *Jama 1999;281: J Am Geriatr Soc 2004;52: J Am Geriatr Soc 2004; 52: Mortalitätsrate in Abhängigkeit von Hb-Wert (Cardiovascular health study) Milde Anämie / tiefnormales Hb Beschwerden Therapieansprechen Herzinsuffizienz Tumorerkrankungen HIV-Infekt etc. Mayo Clin Proc 2007;82: Mayo Clin Proc 2007;82: InCHIANTI Studie: Knochendichte und Hb Leistungsfähigkeit Gebrechlichkeit Mobilität Sturzrisiko Kognitive Funktionen Gedächtnis Demenzrisiko, Alzheimer Knochen- und Muskeldichte Depressionen Iatrogene Komplikationen Häufigere (65.9% vs. 54.6%, p<0.001) und längere (25 vs.13.7 T.,<0.001) Hospitalisationen Mayo Clin Proc 2007;82: Probanden (median 75-j.): Zusammenhang zwischen kontinuierlichen Hb-Werten bzw. Anämie vs. nicht-anämie und Knochendichte (pqct des re Unterschenkels)? 101 Probanden anämisch. Totale Knochendichte Trabekuläre Knochendichte Corticale Knochendichte Konklusion: Anämie / niedriges Hb sind negativ und unabhängig assoziiert mit Knochenmasse und dichte. Verlust v.a. cortical. Frauen stärker betroffen Osteoporosis Int 2005;16:

3 InCHIANTI Studie: Muskelkraft und Hb InCHIANTI Studie: Psyche und Hb 909 Probanden, 74.8 ± 6.8 J., 55.9 % Frauen, BMI 27.4 ±4.1 kg/m2: Zusammenhang zwischen kontinuierlichen Hb-Werten und Muskeldicke/-kraft 94 (10.3 %) Probanden mit Anämie Hb-Werte sig. assoziiert mit Muskeldichte 986 Probanden, mittleres Alter 75-j., 56% Frauen 32 % mit Depression (CES-D Score 16) Anämie in 48/313 (15%) Probanden mit Depression in 53/673 ( 8%) Probanden ohne Depression p < Skelettmuskulatur-Dichte / Kraft sig. assoziiert mit Anämie Adjusted* OR für Anämie bei Depression vs. keine Depression 1.74 für milde 2.04 mittlere 2.10 schwere Depression J Gerontol 2004;3: * Alter, Geschlecht, Wohnort, Bildung, Rauchen, Alkohol, kognitiver Status, Krankheiten, KHK, PAVK, HI, Tumor, Antidepressiva, NSAR, ASA J of Gerontol 2005;60A,9: InCHIANTI Studie: Entzündungsmarker und Leistungsfähigkeit InCHIANTI Studie: Entzündungsmarker und Leistungsfähigkeit Mittleres Alter 75.4, 56 % Frauen Untere Extremitäten: Marschgeschwindigkeit Balance Obere Extremitäten: Handgriff (Dynamometer) Entzündungsmarker: CRP, IL-6, TNF-alpha, IL-10, IL1beta, IL6sR, IL-IRA CRP, IL-6, IL1RA sig. unabhängige inverse Korrelation mit Leistungsfähigkeit p < J Gerontol 2004;59A: J Gerontol 2004;59A: Ursachen Anämien im Alter ( 65-j.) meist mild NHANES* - Database: Prospektive, multizentrische Studie 81 Probanden (medianes Alter 82, 49-94), 40% Männer 60 Probanden mit Anämie Idiopathisch (n=27) Hb < 110 g/l < 3 % Hb < 100 g/l 1.3 % Eisenmangel (n=14) Chronic disorder (n=8) Niereninsuffizienz (n=6) Andere (n=5) (3 MDS, 1 Hypothyreose, 1 Hb-pathie) EPO-Antwort unterschiedlich und v.a. bei IA inadäquat * J Am Geriatr Soc 2004;52:

4 Anämie und Erythropoietin EPO-Therapie bei anämischen alten Patienten Gründe für inadäquate Epo-Produktion: - Erhöhte Zytokine im Alter (IL-6, TNF-α) - Verminderte GFR - Medikamente (z.b. ACE-Hemmer) - Alterserscheinung?? Crit Rev in Oncol/Hematol 2006;56: J Am Geriatr Soc 2001;49: EPO-Therapie E r-epo-α s.c. wöchentlich über 4 Wochen In ca. 1/3 Substratmangel Mittlerer Hb-Anstieg 3.4 g/dl Eisenmangel Folsäuremangel Vit. B12 Mangel (chronischer Blutverlust) (Alkoholabusus, Malnutrition) (atrophe Gastritis, Malnutrition) J Am Geriatr Soc 2001;49: Ferritin-Cutoff im Alter Eisenmangel ambulante Patienten ~ 8% Notfallstation ~ 15% Prospektive Studie mit 1254 gesunden Probanden jährig 156 Probanden mit Anämie oder Ferritin < 100 ug/l ~ 8 % Niereninsuffizienz ~ 20 % Begleitanämie (anemia of chronic disorder) Ratio stfr:logferritin (stfr-f index) Ungenügendes O2-Sensing und Epo-Sekretion s-ferritin 22 ug/l = Cut-off für Eisenmangel stfr-f index < 1.5 Sensitivität 89.5 % Spezifität 89 % PPV 72.3 % NPV 96.3 % Ann Hematol 2005;84: Myelodysplastische Syndrome (medianes Alter 7. Dekade) 4

5 Medikamente Aethylabusus Tiefer Testosteron-Spiegel MCV Anämiediagnostik im Alter Retikulozyten, Leukozyten, Thrombozyten mitberücksichtigen!! Normal Kreatinin, Epo-Spiegel, Entzündung verdrängender Prozess Erniedrigt Ferritin (+ CRP) OBTI-Test Unerklärte Anämie (bei normalem CRP- und IL6-Spiegel) Erhöht Vit. B12 / Folsäure / Homocystein Veminderte KM-Zellularität KM-Punktion? Crit Rev in Oncol/Hematol 2006;56: Knochenmarkspunktion? Vorgehen bei milder Anämie Einfluss auf die zu wählende Therapie? Wahrscheinlichstes Resultat MDS oder V.a. MDS Therapie: - Azazitidin, Dezitabin, Lenalidomid (5q-?) Zumutbar? (Zytopenien! u.a. Nw.) Kosten! - Erythropoietin - Neupogen Sinnvoll? (Serum-Epo < 100 IU/l?) Kosten! Transfusion nicht sinnvoll solange Hb > 100 g/l cave: Eisenüberladung ESAs (erythropoiesis stimulating agents) können Hb und damit Lebensqualität verbessern, aber cave: Wirksamkeit Risiko (Tumorprogression, Thrombosen) Kosten Konklusionen Anämie normale Alterserscheinung Abklärung auch beim alten Menschen indiziert Knochenmarkspunktion nur bei gegebener Implikation Behandelbare Ursachen behandeln Anämiekorrektur per se nur bei starken Symptomen oder Hb < 100 g/l 5