Anamnesebogen für eine Ernährungsberatung/Training

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Jörn Weiss
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Anamnesebogen für eine Ernährungsberatung/Training Name,Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Ort, PLZ Beruf Vollzeit Teilzeit Telefonnummer E- Mail 1.

1 Anamnesebogen für eine Ernährungsberatung/Training Name,Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Ort, PLZ Beruf Vollzeit Teilzeit Telefonnummer E- Mail 1. Ihre Zielsetzungen Gewicht abnehmen Gewicht halten Gewicht zunehmen Ernährungsumstellung mehr Leistung Wohlbefinden Entgiftung und Entschlackung Darmsanierung Verbesserung Herz-Kreislauf System Schmerzlinderung Verbesserung der Diabetes Allergietherapie Stoffwechselaktivierung Beseitigung von Essstörungen besserer Schlaf Bisherige Versuche das/die oben genannte(n) Ziel(e) zu erreichen: Durch Ernährung? Ja (falls ja, bitte beschreiben Sie die Versuchung, wie z.b. Diäten) 2. Ihr Lebensstil Berufliche Tätigkeit überwiegend sitzende Tätigkeit überwiegend stehende Tätigkeit Stresshäufigkeit öfters gestresst manchmal gestresst

2 körperlich anstrengende Tätigkeit geistig anstrengende Tätigkeit selten gestresst nie gestresst Sind Sie zum ersten Mal bei einem Ernährungstrainer? Was erwarten Sie von der Beratung/Training? Machen Sie zurzeit eine Diät? Ja, welche Betreiben Sie Sport? Ja Wenn ja, welchen Seit wann Wie oft Intensität Mein aktuelles Fitnessniveau empfinde ich als: ausgezeichnet gut mittel schlecht sehr schlecht 3. Ihre gesundheitlichen Voraussetzungen Haben Sie Beschwerden, Erkrankungen, oder akute Verletzungen? Im Bereich der Muskeln, Knochen, Sehnen, Gelenke, Bänder? Im Bereich der inneren Organe oder des allgemeinen Stoffwechsels? Hauterkrankungen Genaue Beschreibung Leiden Sie öfter an (bitte unterstreichen oder ergänzen) Konzentrationsmangel, Ohnmacht, Reizbarkeit, Alpträume, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Migräne, Heißhungeranfälle, Vergesslichkeit, Niedergeschlagenheit, Erschöpfung, kalter Schweiß, Müdigkeit, Schwindelgefühle, Abgespanntheit, Schweißausbrüche, Unkoordiniertheit, Unausgeglichenheit, Verwirrtheit, Angstgefühle, Allergien, Herzklopfen, Panikanfälle

3 Nehmen Sie Medikamente oder Supplemente ein? Ja gegen Bluthochdruck gegen Blutfette/Cholesterin gegen Schilddrüsen-Unterfunktion Mineralien gegen zu hohen Blutzucker Entwässerungstablette (Diuretika) gegen Schilddrüsen-Unterfunktion Vitamine Sonstige Ist eine Rücksprache mit dem Arzt erforderlich? Ja Nein Sind Sie momentan in Ärztlicher Behandlung? Ja Nein Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Ja Nein Rauchen Sie? Ja Nein Haben Sie einen regelmäßigen normalen Stuhlgang? Leiden Sie unter ständigen Blähungen oder Verstopfungen? Ja Ja Haben Sie einen erhöhten Cholesterinspiegel? Ja Nein Leiden Sie unter Diabetes? Ja Nein Leiden Sie an Allergien (auch Nahrungsmittel)*? Ja Nein Wenn ja, welche Allergien? Gibt es sonst Erkrankung/en oder Vorbelastung/en? Ja, welche *Haben Sie Schmerzen? Ja, welche Wie hoch sind Ihre Schmerzen auf eine Skala von 1-10? 1 sehr schwache extrem starke

4 4. Ihre Ernährungsituation Wie schätzen Sie Ihre Ernährung ein? sehr gesund gesund nicht sonderlich gesund ungesund Falls nicht sonderlich gesund oder ungesund, bitte geben Sie den Grund dafür an: keine Zeit Ich kann nicht gesund kochen kein gesundes Angebot (z.b. Kantine, Mensa, o.ä.) gesundes Essen schmeckt mir nicht sonstige Gründe Wo nehmen Sie Ihre Mahlzeiten ein? Frühstück zu Hause unterwegs Auswärts Kantine/Mensa Restaurans Imbiss Mittag zu Hause unterwegs Auswärts Kantine/Mensa Restaurans Imbiss Abend zu Hause unterwegs Auswärts Kantine/Mensa Restaurans Imbiss Beschreiben Sie Stichpunktartig eine gewöhnliche Mahlzeit (z.b. 2 Brötchen mit Käse...) Frühstück Mittag Abend Snacks Sonstiges

5 Hinweise oder Ergänzungen von Ihnen: Ruheherzfrequenz Alter Jahre Geschlecht Größe Hiermit bestätige ich die Richtigkeit dieser Angaben. Unterschrift Datum

6 Die folgenden Felder sind nur vom Ernährungstrainer auszufüllen! Körperzusammensetzung Gewicht kg Wunschgewicht kg Differenz kg Größe cm Hüftumfang cm Taillenumfang cm Bestimmung messmethodisch BMI Viszerales Fett % Muskelanteil % Wasseranteil % Körperfettanteil % Knochendichte Blutdruck gemessen am Wert / mmhg Grundumsatz Leistungsumsatz Täglicher Energiebedarf Aus Ernährungstagebuch errechnete, durchschnittliche Tagesenergiezufuhr Tägliche Energiebilanz Notizen

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