Ausbildung zum klinischen Risikomanager mit Schwerpunkt Patientensicherheit

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1 Gemeinsam für mehr Wissen. Ausbildung zum klinischen Risikomanager mit Schwerpunkt Patientensicherheit Zertifizierte Kompetenz für mehr Patientensicherheit und gezielte Fehlervermeidung in Ihrer Klinik

2 Patientensicherheit geht alle an. Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler überall und zu jeder Zeit. Doch gerade in einem Krankenhaus sind Fehler besonders tragisch. Die Sicherheit der Patientenversorgung ist deshalb zu Recht eine zentrale Aufgabe der Qualitätsverbesserung geworden. Eine neue Fehlerkultur wird im Gesundheitswesen inzwischen zur Pflicht: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) schreibt in den Qualitätsmanagement-Richtlinien Krankenhäuser Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme verbindlich vor der richtige Zeitpunkt, um ein Risikomanagement in Ihren Klinikalltag zu integrieren! Fundierte Kenntnisse hierüber bietet die praxisnahe Ausbildung zum klinischen Risikomanager, die das DKI in Kooperation mit dem Institut Prof. Dr. Becker anbietet. Der Kurs richtet sich an Führungskräfte und Mitarbeiter aller Berufsgruppen im Krankenhaus, die im klinischen Risikomanagement tätig sind oder dies anstreben. Die Teilnehmer werden in das Risikomanagement eingeführt und lernen, wie möglichen Risiken und ihren rechtlichen Folgen im Spannungsfeld der Unternehmenshaftung zu begegnen ist. Ziel ist, eine neue Sicherheitskultur zu schaffen und ein Risikomanagement erfolgreich in Ihrer Einrichtung zu verankern. Man sieht es ja nicht zuletzt am Koalitionsvertrag: Qualität wird immer mehr öffentlich auch die Nichtqualität. Ganz abgesehen von der finanziellen Dimension ein einziger tragischer Schadensfall kann eine ganze Klinik zerstören. Heribert Fastenmeier, Geschäftsführer, Klinikum Ingolstadt

3 Das Ziel: Risiken erkennen, verstehen und ausschalten! Ihr Nutzen als Krankenhaus Ein systematisches Risikomanagement ermöglicht, Risiken gerade an den Schnittstellen zu erkennen, zu bewerten und zu bearbeiten. Der Umgang mit identifizierten Risiken wird im Controlling nachgehalten und für Behörden und Versicherungsunternehmen transparent gemacht. Vor allem aber lassen sich neue und ungeahnte Risiken identifizieren, die Ihr Krankenhaus negativ beeinflussen können. Und: Der Einsatz professioneller klinischer Risikomanager unterstützt Sie dabei, die verschärften Anforderungen an ein funktionsfähiges klinisches Risikomanagement zu erfüllen und schafft letztlich Vertrauen durch mehr Sicherheit. Ihr Nutzen als Teilnehmer Nach dem Kurs können Sie die Einführung oder den Ausbau eines klinischen Risikomanagements in Ihrem Krankenhaus wirksam begleiten. Sie lernen, Risiken für die Patientensicherheit zu erkennen, zu analysieren, zu bewerten, darzustellen und angemessene Maßnahmen zur Bewältigung zu ergreifen. Die neuen Kompetenzen können Sie sowohl innerhalb Ihres Krankenhauses als auch als externer klinischer Risikomanager anwenden. Mit erfolgreichem Abschluss weisen Sie durch eine anerkannte Personenzertifizierung Ihre Qualifikation als Experte für klinisches Risikomanagement nach. 3

4 Lebendige Wissensvermittlung von Praktikern für Praktiker. Anhand der Anforderungen des Patient Safety Curriculum Guide der WHO und des Lernzielkatalogs vom Aktionsbündnis Patientensicherheit erhalten Sie in 14 Kurstagen und 23 Modulen praxisbezogenes Wissen und Fähigkeiten rund um das Risikomanagement im Gesundheitswesen. Damit das neu erworbene Wissen für Sie lebendig wird und Sie es schnell mit Ihrer eigenen Arbeitsrealität verknüpfen können, legen wir großen Wert auf Interaktion zwischen Lehrenden und Teilnehmern sowie innerhalb der Teilnehmergruppe. Neben (Impuls-)Referaten fördern deshalb Blitzlichtrunden, Murmelgruppen, Kleingruppenarbeit, praktische Übungen und Simulation den Lernprozess. Modul 1: Einführung Was ist ein klinisches Risikomanagement? Was muss, kann und soll es leisten? Welche Aufgaben hat das Management zwischen Produktion und Protektion zu erfüllen? Welches Kompetenz- und Wertemodell kommt zum Tragen und wie erfolgt die Zertifizierung? Antworten auf diese Fragen gibt das Modul Einführung. Modul 2: Grundlagen des Qualitätsmanagements Das Lenken und Leiten einer Organisation im Fokus der Qualität ist eine der wesentlichen Herausforderungen im Krankenhaus. Hierbei geht es auch darum, die Komplexität klinischer Prozesse und ihre Wechselwirkungen mit Sekundärprozessen zu verstehen und zu beherrschen. Auf der Basis gesetzlicher Vorgaben und der EN beschäftigen wir uns mit der Frage, wie ein Qualitätsmanagementsystem aufgebaut sein sollte, damit ein möglichst hoher Nutzen erzielt wird.

5 Modul 3: Klinisches Risikomanagement Risikomanagement kann als planvoller Umgang mit Risiken verstanden werden. Hierzu bedarf es grundlegender Kenntnisse hinsichtlich des Aufbaus eines RM-Systems und seiner Abläufe. Die Kenntnis konkreter Methoden, wie zum Beispiel der Beschreibung von Eintrittswahrscheinlichkeit und Auswirkungen, ist ebenfalls eine wichtige Voraussetzung für das Risikomanagementsystem. Auf Basis einer international angewendeten Norm (ONR 49001) beschäftigen wir uns intensiv mit den Rahmenbedingungen eines professionellen Riskiomanagements. Modul 4: Patientensicherheit In diesem Modul erarbeiten wir ein Verständnis des Konzeptes Patientensicherheit und stellen auch den Zusammenhang zur (gesundheits-)ökonomischen Sicht dar. Die aktuelle Studienlage wird dabei ebenso behandelt wie Kosten-, Nutzen- und Risikobeurteilung, nationale und internationale Definitionen und das Konzept des dynamischen Nichtereignisses. Ich möchte, dass der gesamte Prozess des klinischen Risikomanagements berufs- und abteilungsübergreifend ins Laufen kommt. Das dient allen: zuerst den Patienten, dann den Mitarbeitern, dann 5 dem ganzen Klinikum. Heribert Fastenmeier, Geschäftsführer, Klinikum Ingolstadt

6 Lebendige Wissensvermittlung von Praktikern für Praktiker. Modul 5: Unerwünschte Ereignisse Kritische Ereignisse, unerwünschte Ereignisse, Never Events gemäß des National Quality Forums: Die Systematik unerwünschter Ereignisse wird in diesem Modul vermittelt. Modul 6: Unsichere Handlungen Das Verständnis unsicherer Handlungen hinsichtlich ihrer Systematik und Entstehung ist Voraussetzung für mögliche präventive Maßnahmen beziehungsweise Bewältigungsversuche. Deshalb bilden in diesem Modul Fehlerklassifikationen und Theorien der Fehlerentstehung, Ausführungsfühler, Fehler beim Problemlösen, Regelverstöße und Grenzverschiebungen die thematischen Schwerpunkte. Modul 7: Systemisches Konzept Menschen arbeiten in der sie umgebenden organisationalen Matrix. Folglich müssen wir zur Förderung der Patientensicherheit verstehen, wie in dieser Matrix unerwünschte Ereignisse und unsichere Handlungen entstehen können. Menschen werden in ihrer Dualität als Problemverursacher und gleichzeitig Problemlöser erkannt. Nach einer Einführung in die Systemtheorie erfahren Sie in diesem Modul unter anderem den Unterschied zwischen Personen- und Systemfokus, die Merkmale einer Fehlerkette sowie eines Barrierekonzepts und erwerben Wissen zu Coping-Fähigkeiten, also zu Bewältigungsstrategien.

7 Modul 8: Informationsquellen In diesem Modul lernen Sie verschiedene Recherchetechniken und für Sie relevante Informationsquellen rund um das klinische Risikomanagement und die Patientensicherheit kennen. Nationale und internationale Fachzeitschriften und -gesellschaften, Institutionen und Initiativen werden dabei ebenso als Recherchetools vorgestellt wie das Internet. Modul 9: High Reliability Organizations (HRO) Das Unerwartete managen: Krankenhäuser müssen in besonderem Maß dazu befähigt sein, auf unerwartete Ereignisse und Bedrohungen zu reagieren. High Reliability Organizations (= Hochzuverlässigkeitsorganisationen) leben eine informierte Sicherheitskultur und zeichnen sich durch besondere Merkmale aus. Sie lernen diese Merkmale sowie Modelle wie die Human-Factors-Engineering und die Normal-Accident-Theorie kennen und prüfen deren Übertragbarkeit auf klinische Organisationen und Prozesse. Es ist wichtig, dass man sich regelmäßig weiterbildet. Die Kurse sind auf jeden Fall ein Fortschritt, vor allem auch, weil sie in unserem Haus flächendeckend eingeführt werden über alle Berufsgruppen hinweg. Das ist für mich der entscheidende Impuls und die Chance, im ganzen Klinikum etwas für die Patientensicherheit zu bewegen. Alfred Mack, Intensivfachpfleger, Gesamtleitung Intensivstationen, Klinikum Ingolstadt

8 Lebendige Wissensvermittlung von Praktikern für Praktiker. Modul 10: Beteiligung von Patienten und ihres Umfelds Patienten sind heute nicht mehr nur passive Empfänger ihrer medizinischen Versorgung sondern wollen und sollen aktiv als kompetente Partner einbezogen werden. Die Beteiligung von Patienten und ihrer Angehörigen kann eine wirksame Barriere zur Prävention und Reaktion auf unsichere Handlungen und unerwünschte Ereignisse bedeuten. Das Was und Wie der Einbeziehung muss jedoch gelernt werden. Dieses Modul sensibilisiert für die Patienten- und Angehörigenperspektive und vermittelt Wissen und Fertigkeiten, die eine aktive Rolle der Patienten und ihres Umfeld ermöglichen. Modul 11: Sicherheitskultur Sicherheitskultur kann man nicht einführen. Man kann nur Rahmenbedingungen definieren und die Entwicklung einer Sicherheitskultur fördern. Sie lernen wichtige Grundlagen zu diesem Thema im Kontext zu der Frage, warum Veränderungsprozesse erfolgreich sind oder auch nicht. Das Spektrum reicht dabei vom Kulturbegriff in klinischer Medizin und sozialen System über das Drei-Schichten-Modell nach Schein, die Definition von Sicherheitskultur nach Schein und soziale Einstellungen, Verhaltensmuster und Verantwortlichkeiten bis zur Safety Organizing Scale (SOC) und zum Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF).

9 Modul 12: Critical Incident Reporting System (CIRS) Über ein Critical Incident Reporting System (CIRS) können von den Mitarbeitern alle sicherheitsrelevanten Ereignisse, die in der Medizin auftreten, berichtet werden. Das können Fehler, Beinahe-Schäden, kritische Ereignisse oder auch unerwünschte Ereignisse sein. CIRS ist ein anonymes Fehlermeldesystem und setzt vorbeugend an. Es ist anonym und sicher und ermöglicht ein gegenseitiges Lernen. In diesem Modul werden die Qualitätsanforderungen an ein CIRS und seine Rolle im klinischen Risikomanagement erarbeitet. Modul 13: Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz Die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz ist als goldene Stunde ärztlicher Fortbildung eine wichtige Maßnahme zur Förderung der Patientensicherheit. Sie bietet die Möglichkeit zur konstruktiven und kritischen Auseinandersetzung mit der eigenen Vorgehensweise. Ärzte und Pflegekräfte nehmen gemeinsam daran teil. Durch die gemeinsame Analyse der Pflege- und Behandlungsverläufe unter dem Blickwinkel Was hätten wir besser machen können? wird für die Zukunft gelernt. Die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz verfolgt einen präventiven Ansatz und bedarf hierzu eines systematischen Vorgehens, das in diesem Modul vermittelt wird. Man geht jetzt mit offeneren Augen durch das Haus und sieht Fehler, die Kollegen machen. Man kann darüber reden und selbst lernen, Fehler zu vermeiden. Wir wollen die Aufmerksamkeit für Patientensicherheit auch bei den Kollegen erhöhen und die Botschaft verbreiten, dass jeder etwas beitragen kann jeder ist ein wichtiger Teil davon. Sabine Schulze, Kinderkrankenschwester, Kinderchirurgie, Klinikum Ingolstadt 9

10 Lebendige Wissensvermittlung von Praktikern für Praktiker. Modul 14: Auditierung Ein modernes Audit-Verständnis geht weit über die Prüfung auf Konformität mit Anforderungen hinaus. Der Nutzen für die Organisation, für Mitarbeiter und Patienten steht eindeutig im Vordergrund. Das gilt besonders für gezielte Patientensicherheits-Audits, mit denen sich dieses Modul beschäftigt. Folgende Themen werden besonders betrachtet: Grundlagen, Bezüge zur EN und ONR 49001, Planung eines Auditverfahrens, Audittypen, Auswertung, Random Safety Audit sowie Patient Safety Leadership Walkrounds. Modul 15: Sichere Arzneimitteltherapie Das Instrumentarium der modernen Arzneimitteltherapie ist zweifelsohne einer der bedeutendsten Fortschritte der gesundheitlichen Versorgung. Viele Erkrankungen lassen sich heute medikamentös wesentlich besser behandeln als noch vor Jahren. Gleichzeitig birgt die Arzneimitteltherapie auch Risiken. Dabei geht es nicht nur um die Sicherheit des Medikaments an sich, sondern um den gesamten Prozess von der Therapieentscheidung bis zur -überwachung. Zur Prävention dieser Risiken sollen Sie mit Ihrer Tätigkeit im klinischen Risikomanagement beitragen. Das dafür notwendige Know-how erlernen Sie in diesem Modul.

11 Modul 16: Systemanalyse klinischer Zwischenfälle Die Komplexität der meisten unerwünschten Ereignisse und ihre Möglichkeiten zur Prävention erschließen sich nur durch eine systematische Analyse, die nicht die eine Ursache oder Fehlhandlung sucht. Vielmehr gilt es, diejenigen Faktoren herauszuarbeiten, die in bestimmten Situationen zu Entscheidungen und Handlungen geführt haben und die sich im Nachhinein als falsch herausgestellt haben. Die theoretischen Grundlagen unter anderem London-Protokoll von Taylor-Adams und Vincent, Kommunikationsmatrix, Personen-Ort-Matrix vertiefen Sie anhand der Analyse eines konkreten Schadensfalles. Modul 17: Peer Review Das Peer-Review-Verfahren ist eine Form systematischer, klinischer Qualitätskontrolle, bei der Mediziner ihre Ergebnisse gegenüber anderen Experten in ihrem Fachgebiet ( Peers ) offenlegen, damit diese sie einer gründlichen Prüfung unterziehen ( Review ). Es verbindet somit die Konzepte von Qualitätsentwicklung und Lernen auf individueller und organisationaler Ebene. In diesem Modul erfahren Sie, wie der offene Informationsaustausch zwischen Fachkollegen über Aspekte guter Patientenversorgung ein Lernen voneinander ermöglicht. Entscheidend ist das Schneeballsystem, mit dem wir unsere Kenntnisse und Fähigkeiten als Risikomanager im Klinikum weitergeben. Vielleicht lässt sich die Geschäftsführung auch von dem Gedanken leiten, dass sich die Investition bereits gelohnt hat, wenn ein worst case verhindert wurde. Dr. Andreas Sarropoulos, Oberarzt in der Kinderchirurgie, Klinikum Ingolstadt 11

12 Lebendige Wissensvermittlung von Praktikern für Praktiker. Modul 18: Checklisten Erfolg ist planbar und oft auch einfach abhakbar: In vielen Risikobranchen ist es schon lange etabliert, die Beschränkungen der menschlichen Informationsverarbeitung durch Checklisten zu kompensieren. Um dieses Vorgehen angemessen und sinnvoll auf medizinische Prozesse übertragen zu können, lernen Sie wichtige Grundlagen für die Gestaltung, Einführung und Anwendung von Checklisten kennen. Modul 19: Messung, Analyse und Verbesserung Die Erhebung genauer und zuverlässiger Daten ist eine unabdingbare Voraussetzung für das Risikomanagement und für Risikobewertungen, die auf gesicherten Erkenntnissen beruhen: Daten sind erforderlich, um einen Systemzustand zu beschreiben und die Wirksamkeit von Maßnahmen zu beurteilen. Auch zur Überwachung von Risiken können Daten erhoben werden. Die grafische Darstellung von Daten ist eine wichtige Kompetenz klinischer Risikomanager. In praktischen Übungen am Beispiel der ambulant erworbenen Pneumonie trainieren Sie die zuvor erworbenen theoretischen Kenntnisse.

13 Modul 20: Der sich verschlechternde Patient Wer hat nicht schon einmal eine Situation erlebt, bei der später der Gedanke kam, dass man die klinische Entwicklung eines Patienten hätte früher erkennen können oder sogar müssen? Wäre die Verlegung auf die Intensivstation oder die Reanimation vermeidbar gewesen? Dieses Modul widmet sich einem bedeutsamen Risiko für die Patientensicherheit: dem innerklinischen medizinischen Notfall. Modul 21: Simulation in der Medizin und Crew Resource Management (CRM) In diesem Modul lernen Sie die Möglichkeiten der Simulation in der Medizin kennen. In einem Impulsreferat erhalten Sie einen Überblick zum Einsatz von Simulation in verschiedenen Fachgebieten. Ebenso werden der aktuelle Stand der Technik dargestellt und Perspektiven für die Zukunft erläutert. Außerdem erleben Sie das Konzept des Crew Resource Managements (CRM): Ihnen werden psychologische Hintergründe und Wissen zu Einflussfaktoren menschlicher Leistung vermittelt vor allem im Kontext der Tätigkeit im Krankenhaus. In praktischen Übungen und Simulationsszenarien werden besonders die nichttechnischen Verhaltensweisen adressiert, die in kritischen Situationen hilfreich sind: situative Aufmerksamkeit, Teamarbeit, Aufgabenverteilung sowie Entscheidungsfindung. Stellen wir uns einmal vor, der Oberarzt bittet das Team vor einer komplexen Operation: Bitte seid aufmerksam und passt auf mich auf und wenn ihr Bedenken habt, äußert sie bitte. Das würde sich wie eine Welle herumsprechen. 13 Prof. Dr. med. Andreas Becker, Initiator Ausbildung zum klinischen Risikomanager mit Schwerpunkt Patientensicherheit

14 Lebendige Wissensvermittlung von Praktikern für Praktiker. Modul 22: Human Factors Human Factors spiegeln normale psychische und kognitive Prozesse wider, die mit Faktoren des Arbeitssystems in Wechselwirkung treten. Diese Wechselwirkungen können bei allen Menschen zu schwerwiegenden Fehlern mit dramatischen Konsequenzen führen. Ein fundiertes Verständnis der Human Factors ist deshalb unerlässlich, um Fehlerquellen zu minimieren und sicheres Handeln zu fördern. Sie lernen in diesem Modul, den Faktor Mensch zu berücksichtigen. Modul 23: Kommunikation und Teamarbeit Dieses Modul vermittelt Ihnen Wissen und Kompetenzen bezüglich der Human Factors für eine sichere Patientenversorgung: Eine gelingende Kommunikation bedeutet im Wesentlichen, Informationen ohne Verluste zu übermitteln, adäquat zu interpretieren und dabei vertrauensvoll und respektvoll zu handeln. Der erste Teil des Moduls zielt auf einfach vermittelbare, effektive Kommunikationsregeln ab, die wenig geübt werden müssen und mit geringer Emotionalität für die Beteiligten verbunden sind. Der zweite Teil fokussiert die Teamarbeit, denn diese ist ein Schlüssel für sichere Behandlung, frühe Fehlererkennung und Schadensminimierung. Mentale Modelle, die Gestaltung von Teambesprechungen, Methoden strukturierter Entscheidungsfindung im Team sind wichtige Themen, die mit Übungen vertieft werden.

15 Ihr entscheidender Vorteil: geprüfte Kompetenz durch Personenzertifizierung. Personenzertifizierungen machen theoretisches Wissen wie praktische Fertigkeiten sichtbar, transparent und vergleichbar. Deshalb schließt dieser Kurs mit einer Personenzertifizierung als klinischer Risikomanager mit dem Schwerpunkt Patientensicherheit ab. Dazu werden von Austrian Standards folgende Prüfungsleistungen abgenommen und bewertet: Durchführung einer Schulung zur Patientensicherheit in Ihrem Krankenhaus Projektarbeit zum Transfer des erworbenen Wissens in klinische Prozesse Mündliche Prüfung Unsere Referenten: Experten aus Theorie und Praxis. Prof. Dr. med. Andreas Becker Institut Prof. Dr. Becker, Rösrath Dr. Gesine Hofinger Team HF - Hofinger Forschung Beratung Training, Remseck PD Dr. med. Michael Müller DEAA, Leitender Oberarzt, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Leiter, ISIMED, Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin Dresden Cynthia Poenicke Dipl.-Psychologin, ISMED, Interdisziplinäres Simulatorzentrum Medizin, Dresden Alle Informationen zu Voraussetzungen, detaillierten Modul-Inhalten und Terminen finden Sie unter 15

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