Honorarärzte: Lösung oder Qualitätsverlust

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1 InternationalesSymposiumfürAnästhesie,Intensivtherapie,NotfallmedizinundSchmerztherapie inSt.Antona.Arlberg/Österreich WissenschaftlicheLeitung:Prof.Dr.G.Nöldge Schomburg,UniversitätRostock BerufspolitischesForum;Vorsitz:Prof.Dr.A.Schleppers,PDDr.Th.Iber Referent:Dr.J.Jablonka,FAfürAnästhesie,Intensivmedizin,Notfallmedizin,Honorararzt Honorarärzte:LösungoderQualitätsverlust 1. Wersindwir? Pressespiegel,Zahlen,Qualitätsstandard DieBeschäftigungsformHonorararzt,inDeutschlandbekanntseitmehrerenJahren,löstinden letzten2jahrenheftigediskussionenüberdiezulässigkeit,diedaseinsberechtigungunddie VereinbarkeitmitdenParagraphendesSozialgesetzbuschesaus.Initiiertvonunterschiedlichen Auftraggebern,häufigvondenKrankenhauskonzernenselbst,umdenVorwurfder Scheinselbstständigkeitzuprüfen,wurdenwiederholtnamhafteWirtschafts und Rechtberatungsunternehmenbeauftragt.DieendgültigeEntscheidungobliegtdem BundessozialgerichtineinemzurzeitnochoffenenVerfahren. DieDiskussionwirdmitallendenkbarenMittelnmanipuliert.DasImagederHonorarärztewirdinder Presseregelmäßigdiffamiert.DieBezeichnungen Klinikheuschrecken, Rosinenpicker, Ärzteauf Montage (DerSpiegel52/2009), VagabundierendeÄrzte oder ÄrztezumLeihen habenzumziel dieunterbreitungdervorgefertigtenmeinunginderöffentlichkeit.dieetwasambitioniertere Presseliefert,unterdemDeckmanteldesetabliertenWirtschaftsprüfungsunternehmens,eine zugunstenderauftraggebereinseitigedarstellungdergesetzeslage(faz : Inmanchem ArztkittelinKlinikensteckteinScheinselbstständiger S.Ulbrich,H.Maas,RechtsanwältederPwC LegalAG).AlleinimTitelstecktschondiediskreteNotederRespektlosigkeitgegenüberder Berufsgruppe.VordemHintergrunddesnochvordemBundessozialgerichtlaufendenVerfahrens lassendieauslegungdessachverhaltesunddiekommentaredesfaz ArtikelsanderObjektivität derverfasserzweifeln. VieleweiterenMaßnahmengegendieBeschäftigungderHonorarärztewurdenergriffen:Drohungen dernachforderungdersozialversicherungsbeiträgenach 28pSGBIVdenKrankenhausträgern gegenüber,verweigerungdervergütungfürdieerbrachtenklinikleistungenbeiderbeschäftigung dernichtangestelltenärzte(lsgsachsen2008;az.:l1kr103/07),unterstellungdermangelnden FachkompetenzunddesniedrigenQualitätsstandardsdernichtabteilungseignerÄrzte,umnur wenigezubenennen. DiemassiveKampagnegegendieHonorarärztewirdnichtohneGrunderstmehrereJahrenachder EtablierungdieserBeschäftigungsformgeführt.DieAbwanderungderFachärzteausderdirekten Patientenversorgungistseitca.10JahrenderFall.SiewurdenzuBeraternundQualitätsmanagern, siefandensichindenkrankenkassen,inderpolitikoderalscontrollerwieder.vielederbesten KlinikersindinsAuslandabgewandert.SiekönnendortihremBerufungehindertnachgehen: leistungsorientiertvergütet,arbeitszeitgesetzkonform,ohneunqualifiziertefremdbestimmung diverserverwaltungsstrukturenundtheoretikerimmedizinischenbelange,sowohlimkrankenhaus alsauchaußerhalb.jahrelanginteressiertediesertrenddieöffentlichkeit,diepolitikunddie Krankenhausträgernicht.DiezunächstkleineGruppederHonorarärzte,diesichvorca.6Jahren konstituierte,gerieterstdannindenfokusderbreitenaufmerksamkeit(genauvor2jahren),als immermehrerfahrenefachärztedenmarodenzuständenimkrankenhausdenrückengekehrt

2 habenund,imgegensatzzudenanderen Abwanderern,inDeutschlandundbeidenPatienten gebliebensind.dieunzähligenexperten,optimiererundzahlenjongleureimgesundheitswesen, diegründerdeskommerzialisiertenkrankenhauses,habensichdiemarktwirtschaftsonicht vorgestellt.dieenttäuschungistgroß,diegegenmaßnahmenumsohärter.keinedieserhandlungen richtensichgegendieursachendesärztemangels.imvisieristeherderversuch,diefachkräftemit allendenkbarenmittelnzudenaltenkonditionenunddiktiertenarbeitsbedingungenzurarbeitzu zwingen:einblinderaktionismusderplanwirtschaft. DerHonorararztstudie( einenhohenqualitätsstandardverfügt:biszu90%sindfachärztemiteinerdeutlichlängerenberufs undfacharzterfahrungvondurchschnittlich14,2jahren,dementsprechendum4,6jahreälteralsdas DurchschnittsalterderÄrzteschaftimKrankenhaus,65%promoviert.40%warenim AngestelltenverhältnisineinerleitendenPosition(2/3Oberärzte,1/3Chefärzte).DieHonorarärzte stehenderpatientenversorgungimvollenumfangderenkraftzurverfügung:siearbeiten durchschnittlich40,2stundeninderwoche.alsangestellteleistetensiezwar52stundeninder Woche,wasindenmeistenFälleneinregelmäßigerVerstoßgegendasArbeitszeitgesetz,fürdie KrankenhausträgerdagegeneinebequemeLösungzurGewinnoptimierungwar.Selbstdiebreite ÖffentlichkeitsprichtsichgegensolcheAusbeutung,nichtzuletztimeigenenInteressegegenden übermüdetenarztaus. 2. KonzeptederQualitätssicherungimHonorararztwesen DerBundesverbandderHonorarärztee.V.bemühtsichumdiestrukturierteQualitätssicherungder Honorarärzte.DiebereitsformuliertenEmpfehlungendesVerbandes,diedempauschalenVorwurf dermangelndenqualitätderhonorarärzteseitensderauftraggeberentgegenwirkensollen,richten sichanallehonorarärzteundandieunzähligenvermittlungsagenturen.dortherrschtmitwenigen AusnahmendasPrinzipQuantitätvorQualität. DieHonorarärztemüssenbeinaheausnahmslosfolgendeVoraussetzungenerfüllen:Approbation undfacharztzeugnis,breitesspektrumsicherbeherrschtentechnikenaufdemstandder Maximalversorgung,eigeneumfassendeHaftpflichtversicherung,aktualisierteFachkundeim Strahlenschutz,FachkundeimRettungsdienstggf.ZusatzbezeichnungNotfallmedizin,CME Fortbildungsnachweis,NachweisderarbeitsmedizinischenUntersuchung,Leitlinienkenntnis.Es werdenfernererwartet:rascheauffassungsgabe,bereitschaftzurintegration,flexibilitätund AkzeptanzvonAbläufenundhausinternenVorgaben,aberauchkommunikativeArt,Empathie, Höflichkeit,Diskretion.DielangeListederVoraussetzungenundErwartungenisteinerseitsein unentbehrlichesinstrumentariumzurbewältigungderständigwechselndenaufgaben,andererseits beweistsieeinedeutlichhöhereerwartungshaltunggegenüberdenhonorarärztenimvergleichzu denfestangestelltenärzten.demzufolgekanneinmangelansozialenoderfachlichenkompetenzen deshonorararzteseinwesentlicheshindernissein,sichdiesertätigkeitzuwidmen. EinweitererVorwurfdermangelndenSicherheitinderPatentenversorgungdurchHonorarärzte aufgrundderunkenntnisderorganisationsstrukturundderkommunikationswegeimkrankenhaus wirdmeistensvondenkollegenerhoben,dieseitjahrenkeinenstellenwechselvorgenommen haben.abgesehenvondertatsache,dasseineungewöhnlichkomplexe,wenigtransparente OrganisationsstruktureinesKrankenhausesmeistenseineschlechteStrukturist,istjederWechsel aucheineroutine.einstrukturiertesvorgehen(erfragenvonnamen,telefonliste,räumlichkeiten, Dokumentation,Medikamente,GeräteundderenAufbewahrung,Blutprodukte Management,EDV, Alarmverfahren(Kreißsaal,Notaufnahme,Op Notruf,hausinterneReanimation)erlaubteine gleitendeeinarbeitungbinnenwenigerstunden.diesesstandardisierteverfahrenistebenfallsein BestandteileinerstrukturiertenQualitätssicherungdesHonorararztes.

3 3. HonorarärzteundQualitätsverlust DasTätigkeitsumfelddesHonorararztesistvomQualitätsverlustbetroffen.DieHonorarärztesind ZeugenderDesintegrationderAbteilungsstrukturen schließlicharbeitensiemeistensdort,wo anderenicht(mehr)wollen.dievonprof.b.landauerpostuliertegefährdungder AbteilungsstrukturendurchdenEinsatzderHonorarärzte(B.Landauer.AnästhIntensivmed 2011;52:2 6)gehtinderUrsachenanalyseallerdingsetwasweit.NichtderEinsatzderHonorarärzte sonderndiejahrelangeabwanderungderfachärzte,dieimmermehraufgabenbewältigensollten mitimmerwenigerplanstellenwarundistderwahregrunddieserdesintegration.dereinsatzder HonorarärzteistlediglichderenspäteFolge.DieeigentlicheDesintegrationderAbteilungsstrukturen hatjedochmitderwiderstandslosenakzeptanzderhoheitderökonomischenzieleüberdiequalität derpatientenversorgungbegonnen. 4. DieReintegrationderAbteilungsstrukturen dierahmenbedingungen DieflächendeckendeEinführungderknappbemessenenDRGbedeutetfürdieKrankenhäuservor allemdensparzwang.diepersonalkosten,dieimgesundheitswesendiemeistenbetriebsausgaben darstellen,sindfolgerichtigderersteangriffspunktderbetriebswirte.diedrohenden VersorgungslückeninfolgedesPlanstellenabbauswerdendurchdieOptimierungder Arbeitsprozessezunächstabgefangen.DieÖkonomisierungmachthieraberkeinenStopp.Der ProzessoptimierungfolgtdieArbeitskompression.EinweitererAbbauderproduktivenPlanstellen undderersatzderteurerenqualifiziertenkräftedurcheinepreiswertekopfzahl(account)istder Trend.DieZahlenanalysten,dieihreEntscheidungenfernderPatientenversorgung(=Produktion) treffen,brauchendiekontrollwerkzeuge.sieinvestierenvielindiezwischenstrukturen,deren NutzenimVergleichzudenproduktiven,patientennahenKrankenhauspostendeutlichschwieriger zubestimmenist.qualitätsmanagement,controlling,krankenhaus IT,Personalmanagement, Pflegedienstleitung,technischerDienst,diverseLeitungsposten,Stellvertreter,Beraterund BeauftragtewachsenstetszupersonalintensivenBereichen,diedieErgebnissederÖkonomisierung unterdemstrichkonterkarieren.verblüffendähnlichwarendieökonomisierungsprozesse,diegroße KonzernejüngsterZeitzuFallgebrachthaben.DieentsprechendeLektüre,dieinsbesonderenach derbankenkriseunddemzusammenbruchderweltmarkterschien,isthierzuempfehlen. DasVersuchsfeld Krankenhaus bietetdenökonomeneinenweiterenvorteilimvergleichzueinem Industriebetrieb.DerrabiateAbbauvonPlanstelleninderPatientenversorgungwirddurchden VersorgungsauftragderArbeitnehmersouveränabgefangen.DiePflichtenderÄrzteundPfleger (w/m)leitenwenigervomvertragsbedingtenbeschäftigungsverhältnisher,vielmehrvominder BerufsordnungfestgesetztenLeitbildundhumanitärenAuftrag.DieserSpielraumwirdvonder KrankenhausführungaberauchinderPolitikinderRegelmaßlosausgenutzt.Diesspiegeltsichz.B.in denveraltetenlohntarifen:derbruttoverdienstderärztehatindenletzten20jahren50%der Kaufkraftverloren(DerStern.Gehaltsreport2010),diezunehmendintensivierteNachtarbeit ( Bereitschaftsdienst )wirdbilligeingekauft,derstundenlohnimvergleichzudenakademikernmit dervergleichbarenauftragslageundfachkompetenzistdeprimierendniedrig.derdeutschearzt wurdeimvergleichzuseinenwesteuropäischenkollegenzumbilliglöhner. AuchwennStreikaktionen,ProtesteundVersorgungsdefiziteausbleiben,isteinschleichender DestruktionsprozessundQualitätsverlustimgesamtenGesundheitssystemsomitauchim Krankenhauseindeutigzuverzeichnen.BundesweithabenwirindenletztenJahren,wiebereits beschrieben,diefachärzteausdenversorgungsstrukturenverloren.aktuellverlierenwirdie hochqualifiziertenpflegekräfte.dieserprozessverläuftnachähnlichemmusterundbeweistals ModellbeispieldieRichtigkeitderhierdargestelltenMechanismen.

4 NebenderkaumzubewältigenPatientenversorgunglastenaufdenSchulternderKrankenhausärzte weitereaufgaben.dieauflagenderpraxisfremdenentscheidungsträger(z.b.dokumentations und Verwaltungsaufgaben)konkurriereninderArbeitszeitteilungmitderPatientenversorgung.Die ErweiterungdesLeistungsspektrums(z.B.Schmerztherapie)erfolgtmeistensohneRücksichtaufdie vorhandenemanpower.derprogrammiertekollapsistdietagesordnungderabteilung.die fehlendenkapazitätenfürdiestrukturierteweiterbildungderfacharztanwärterwurdendabeinicht einmalerwähnt. DieAnalysedesIst ZustandesalleinunterdemAspektderBestimmungendesArbeitszeitgesetzes bescherterwartungsgemäßverheerendeerkenntnisse.vielerortsarbeitendieärztelängerals12 Stunden,häufigohneMittagspausen,wobeieinenon stop Arbeitüber24StundenkeineAusnahme mehrist.diewochenarbeitszeitübersteigtregelmäßigdiezulässigengrenzenvon48bzw.55 Stunden.DiesbestätigtdiestichprobenartigeUntersuchungimAuftragderÄrztekammerWestfalen Lippe,inderbei92%deruntersuchtenKrankenhäuserdiegesetzlichvorgeschriebenenArbeitszeiten nichteingehaltenwurden.fürdenkrankenhausträgeraberauchfürdenarztkanndas haftungsrechtlichefolgenhaben. EinwichtigerFaktorderangestrebtenWiederherstellungderKrankenhaus undabteilungsstruktur istdiesorgeumdenmedizinischennachwuchs,umdienachfolger.invielerleiwerbeaktionensollen siefürdieanstrengendenfachrichtungenschonimstudiumbegeistertwerden.unterderprämisse dervereinbarkeitvonfamilieundberuf,vielmehrderaussichtauf work life balance laufendie ProjekteGefahrangesichtsdertatsächlichenArbeitsbedingungenzueinertiefgründigen EnttäuschungderjungenMedizinerzuführen,sichnegativaufdieLeistungsbereitschaft auszuwirkenundmittelfristigdenwechselderberufsplänezuverursachen.immerhinsinddie ProblemeimKrankenhausnichtimAnsatzgelöst. SehrproblematischerscheintauchdieAktionderAbwerbungderjungenMedizinerausdemneuen EU Ausland.AbgesehenvonderEntwendungderkostbarenfremdenRessourcenzurDeckungder LückeneigenerMisswirtschaftwerdendiejungenMedizinerimSchnellapprobationsverfahrenbei häufigmangelndendeutschkenntnissendemmarodenarbeitsmarktzugeführt,ohnediemöglichkeit einerstrukturiertenintegrationzuerhalten.dieserpolitischgewollteaktionismustrifftaufden fruchtbarenbodenderkopfzahlmentalitätderkrankenhausträgerundlässtkurzfristigdieparolen deshohenqualitätsstandardsvergessen.weitereausführungenzudemthemafändensicherlichein breitesinteresseinderöffentlichkeit.esisteinefragederzeit,bissichdaseu Parlamentauchmit dieserpraktikdesdeutschengesundheitssystemsbeschäftigt. DasdeutscheKrankenhausbefindetsichweiterhinaufdemWegederDesintegration.Solangeder ProduktionsdruckderHumanmedizinweicht,derArztalsLeistungserbringeragiertundseinPatient lediglichseinkundeist,solangediewiederherstellungderabteilungsstrukturenindie funktionsfähigeundhochqualitativeeinheitenausbleibt.hiererreichtdersparzwangseinegrenzen. 5. DerHonorararzt:dieLösungsansätze DerFachärztemangelwirdnochlangedasVersorgungssystembegleiten.DiefehlendeBereitschaft derkrankenhausträger,denstellenplanaufzustockenwirddauerhaftzuversorgungsengpässen führen.vordiesemhintergrunderscheintessinnvoll,aufeinenpoolderhonorarärzteaufdem freien,sichselbstregulierendenmarktzurückgreifenzukönnen.unterderselbstverständlichen VoraussetzungdervollenAnerkennungdieserBeschäftigungsformundderfreiverhandelbaren HonorarebestehtdanndieMöglichkeitdiekurzfristigentstandenenVersorgungslücken,seiesdurch diekrankheitsbedingtenarbeitskraftausfälle,seiesdurcheinenhohenversorgungsbedarf,zu schließen.dreiweiterewichtigeeinsatzmöglichkeitenerscheinenhierbesonderssinnvoll:die EntlastungderKrankenhausmannschaftzwecksEinhaltungderBestimmungendes Arbeitszeitgesetzes,EntlastungdermitderWeiterbildungderjungenKollegenbeauftragtenÄrzte

5 undnichtzuletztvertretungderkolleginnenundkollegen,dieaufgrundderfamilienplanung längerfristigderabteilungfernbleiben. AusderbesonderenStellungderHonorarärzteaufdemArbeitsmarktresultierteininteressanter AnsatzeinerBindegliedfunktioninnerhalbderFachgesellschaftzumZweckederMarktanalyseoder dervergleichsanalysederorganisationsstrukturderversorgungseinheiten.alsansprechpartnerist hierehereineübergeordneteorganisationwiez.b.derbundesverbandderhonorarärztee.v. gemeint.diehonorarärztesindunabhängig,ungebunden,unparteiischundfreivonden VerpflichtungeneinerbestimmtenBetriebszugehörigkeit(bisaufdieVertragsbestimmungen).Ihre Expertise,dieausderinterdisziplinärenundsektorenübergreifendenErfahrungherleitet,kannin vielenfragenbezüglichorganisationsstruktur,versorgungsproblemeoderberufspolitikvonhohem Nutzensein,sowohlfüreigeneFachgesellschaftalsauchinterdisziplinär.Jetztschonsindeinzelne engagiertehonorarärztewertvolleberaterundvermittlerneuerimpulseundanregungenfürdie Abteilungsleiter.DieserTrendistausbaufähig. DieTätigkeitderHonorarärztesollidealerweiseaneinerexistenten,gesundenAbteilungsstruktur verankertsein.dashonorararztwesensollundkannnichtdiebewährtestrukturder Krankenhauslandschaftumgestaltenoderersetzen. DieFrageeinerReintegrationvonHonorarärztenindievorhandeneAbteilungsstrukturbeiden unverändertvorgegebenenarbeitsbedingungenstelltsicheigentlichnicht.esisteinfatalerfehlerzu behaupten,dieversorgungslückenaufdieseweisedauerhaftschließenzukönnen.diearbeitskraft derhonorarärztestehtderpatientenversorgung,wieschonfrühererwähnt,imvollenumfangvon durchschnittlich40,2stundenzurverfügung.esistschonheutebekannt,dasseineangeordnete, sofortigereintegrationallerhonorarärzte eintraumzahlreicherlobbyisten allenvoranper EntscheidungdesBundessozialgerichtes,mittelfristigfataleFolgenhätte.DieinnovativeDenkweise undflexibilitätderhonorarärztewürdezueinerneuenanpassungderenberufsstrategieführen.eine dauerhaftetrennungvonderdirektenpatientenversorgungund/odervomdeutschen GesundheitssysteminjetzigerFormwäredasErgebnis.DasangeboteneArbeitsvolumenvon besagten40,2stundeninderwochewürderaschschrumpfen.