Antrag auf Genehmigung und Abrechnung von Leistungen der Spezialisierten geriatrischen Diagnostik

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1 Antrag auf Genehmigung Abrechnung vn Leistungen der Spezialisierten geriatrischen Diagnstik Name Praxisanschrift Straße: PLZ, Ort Telefn/ Fax: Ich besitze die Anerkennung als Facharzt für: ggf. Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnung: Niedergelassene Vertragsärzte Ich bin niedergelassen. Die Niederlassung ist geplant ab: Ich übernehme die Praxis vn: ab:. Angestellte Ärzte/ Medizinische Versrgungszentren (MVZ): Hier ist der Antrag auf Genehmigung durch den Praxisinhaber zu stellen. Ich bin in einer Praxis angestellt. Ich plane die Anstellung in der Praxis vn: ab: Ich bin in einem MVZ tätig. Ich plane die Tätigkeit in dem MVZ ab: Ermächtigte Ärzte: Ich bin als Krankenhausarzt ermächtigt. Die Ermächtigung ist geplant ab: Seite 1 vn 5

2 Ich beantrage die Genehmigung zur Durchführung Abrechnung vn Leistungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V der Qualitätssicherungsvereinbarung Spezialisierte geriatrische Diagnstik. Fachliche Vraussetzungen nach 3 1. Berechtigung zum Führen einer Facharztbezeichnung im Gebiet Innere Medizin, Allgemeinmedizin (Hausarzt), Neurlgie, Psychiatrie Psychtherapie mit der Schwerpunktbezeichnung Geriatrie 2. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin Geriatrie 3. Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung Geriatrie 4. fakultative Weiterbildung Klinische Geriatrie im Gebiet Innere Medizin, Allgemeinmedizin, Nervenheilke, Neurlgie, Psychiatrie Psychtherapie Physikalische Rehabilitative Medizin gemäß einer Weiterbildungsrdnung vr 2003 Nachweis liegt der KVSA vr ist beigefügt 5. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung im Gebiet Innere Medizin, Allgemeinmedizin (Hausarzt) Physikalische Rehabilitative Medizin Behandlung vn 100 Patienten im Jahr vr der Antragstellung(entspr. 2 der Vereinbarung nach 118a SGB V), die: 70 Jahre älter sind mindestens zwei der flgenden geriatrischen Syndrme aufweisen mindestens ein geriatrisches Syndrm aufweisen mindestens ein geriatrisches Syndrm eine Pflegestufe nach 15 SGB XI haben: multifaktriell bedingte Mbilitätsstörung einschließlich Fallneigung Altersschwindel kmplexe Beeinträchtigung kgnitiver, emtinaler verhaltensbezgener Art Frailty-Syndrm (Kmbinatinen vn unbeabsichtigtem Gewichtsverlust, körperlicher / geistiger Erschöpfung, muskulärer Schwäche, verringerter Ganggeschwindigkeit verminderter körperlicher Aktivität Dysphagie Inkntinenz(en) Therapiefraktäres chrnisches Schmerzsyndrm Besndere geriatrische Qualifikatin mit einem Umfang vn 160 Sten Anke.Ressler@kvsa.de Seite 2 vn 5

3 5 Jahre vertragsärztliche Berufserfahrung Nachweis einer ärztlichen Tätigkeit vn 12 Mnaten in einer medizinisch-geriatrischen Einrichtung unter Anleitung eines Geriaters gemäß Absatz 1 eines Arztes, der die fachlichen Genehmigungsvraussetzungen unter abgeschlssener Ableistung der 12-mnatigen Tätigkeit erfüllt Alternativ: Dieser Nachweis gilt auch dann als erbracht, wenn eine mindestens 6-mnatige Tätigkeit in einer medizinisch-geriatrischen Einrichtung nachgewiesen wurde der Arzt sich verpflichtet, in den flgenden 4 Jahren nach Genehmigungserhalt die restliche Zeit zu abslvieren. Übergangsregelungen Für Fachärzte, die vr Inkrafttreten dieser Vereinbarung an einem reginalen geriatrischen Strukturvertrag bzw. Vertrag im Rahmen der besnderen Versrgung, der auch spezialisierte geriatrische Diagnstikleistungen zum Inhalt hat, teilgenmmen haben, gilt die fachliche Befähigung als nachgewiesen, wenn flgende Vraussetzungen erfüllt nachgewiesen werden: Dauer der Teilnahme an einem Strukturvertrag nach Satz 1 vn mindestens 1 Jahr 20 Frtbildungspunkte zu geriatriespezifischen Themen innerhalb vn 2 Jahren vr Antragstellung Antragstellung innerhalb vn 6 Mnaten nach Inkrafttreten dieser Vereinbarung Entsprechende Nachweise sind in Kpie beigefügt Kperatin mit weiteren Berufsgruppen nach 5 1. Ich kperiere mit flgenden weiteren Berufsgruppen entsprechend dem individuellen Bedarf des Patienten: Psychtherapeuten Ergtherapeuten Lgpäden Anke.Ressler@kvsa.de Seite 3 vn 5

4 2. Die kperierenden Berufsgruppen sind in den Räumlichkeiten der Praxis in unmittelbarer Nähe tätig. 3. Die kperierenden Berufsgruppen erfüllen flgende fachliche Vraussetzungen: Ausbildung gemäß Empfehlungen des GKB-Spitzenverbandes gemäß 124 Abs. 4 SGB V zur einheitlichen Anwendung der Zulassungsbedingungen nach 124 Abs. 2 SGB V für Leistungserbringer vn Heilmitteln, die als Dienstleistung an Versicherte abgegeben werden (Zulassungsempfehlungen), insbesndere Leistungen der physikalischen Therapie, der Sprachtherapie der Ergtherapie. Zugelassener Leistungserbringer ist, wer 1. die für die Leistungserbringung erfrderliche Ausbildung swie eine entsprechende zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis besitzt, 2. über eine Praxisausstattung verfügt, die eine zweckmäßige wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleistet, 3. die für die Versrgung der Versicherten geltenden Vereinbarungen anerkennt. mindestens zwei Jahre Berufserfahrung swie mindestens eine nachgewiesene Frtbildung im Bereich Geriatrie Erfahrung in der Anwendung vn Assessmentverfahren Die Anstellungs- bzw. Kperatinsverträge swie die Qualifikatinsnachweise der kperierenden Berufsgruppen sind in Kpie beigefügt. Nachweise liegen der KVSA bereits vr. Ich verpflichte mich: Organisatrische Anfrderungen nach 6 1. multiprfessinelle Qualitätszirkel zu geriatrischen Themen mindestens zwei Mal jährlich durchzuführen, 2. regelmäßig Schulungen der Praxismitarbeiter sicherzustellen 3. patientenrientierte Fallbesprechungen mit Beteiligung der eingebenen Berufsgruppen gemäß 5 durchzuführen. Räumliche Vraussetzungen nach 7 1. Die räumliche apparative Ausstattung ermöglicht die Diagnstik vn geriatrischen Patienten 2. Der Zugang die Räumlichkeiten für die Patientenbetreuung untersuchung swie die sanitären Einrichtungen sind behindertengerecht. Barrierefreiheit wird angestrebt. Anke.Ressler@kvsa.de Seite 4 vn 5

5 Erklärungen Ich erkläre mein Einverständnis, dass die Qualitätssicherungskmmissin der KVSA die apparitiven räumlichen Gegebenheiten in der Praxis daraufhin überprüfen kann, b sie den Bestimmungen dieser Vereinbarung entsprechen. Ich versichere die Richtigkeit der ben gemachten Angaben. Änderungen werde ich unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt mitteilen. Ort, Datum, BSNR Stempel, Unterschrift des Vertragsarztes (bei persönlicher Leistungserbringung) bzw. des angestellten Arztes Ort, Datum, BSNR Stempel, Unterschrift des MVZ-Vertretungsberechtigten bzw. des anstellenden Vertragsarztes Datenschutzrechtliches Einverständnis Mit meiner zweiten Unterschrift erteile ich das widerrufliche Einverständnis, dass die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt im Bedarfsfall die bei der Landesärztekammer Sachsen-Anhalt vrliegenden Zeugnisse Bescheinigungen hinsichtlich meiner Weiterbildung fachlichen Qualifikatin anfrdern kann. Unterschrift des Arztes, der die Leistungen erbringen möchte Anke.Ressler@kvsa.de Seite 5 vn 5