Name des Kindes/Jugendlichen: geb. wohnhaft. Telefon (Festnetz/mobil) -Adresse:

Transkript

1 Anmeldebogen Dieser Anmeldebogen soll einen Überblick über die Lebens- und Familiensituation Ihres Kindes und seine Entwicklung ermöglichen Er erleichtert die Diagnostik, Beratung und Behandlung Deshalb bitte ich Sie, die Fragen in Ruhe so genau wie möglich beantworten Bitte bringen Sie diese Formulare ausgefüllt zum Erstgespräch mit! Vielen Dank Name des Kindes/Jugendlichen: geb wohnhaft Telefon (Festnetz/mobil) -Adresse: Vater: Mutter: geb: wohnhaft: Beruf: Telefon: sorgeberechtigt: O ja O nein O ja O nein ggfls Stiefmutter/Lebensgefährtin: Stiefvater/Lebensgefährte: geb: wohnhaft: Beruf: Telefon: Geschwister (Name, Vorname) ( geb am) Krankenversicherung: Hauptversicherter: Rechnungsempfänger bei Privatversicherung: Kinder-/Hausarzt (für den Arztbrief): Andere beteiligte Institutionen (Therapeuten, Jugendhilfe, sonstige):

2 Eckpunkte zur Lebensgeschichte Ihres Kindes Schwangerschaft: O unauffällig O Komplikationen welche? Geburt: Schwangerschaftswoche: Geburtsgewicht: Größe: APGAR: / / Geburtskomplikationen? O nein O ja: O Kaiserschnitt O Saugglocke O Zange Entwicklung (wann, wie lange, Auffälligkeiten): Stillen Laufen Sprechen Hören Sehen Grobmotorik Feinmotorik Sauberkeit Vorerkrankungen des Kindes: Kinderkrankheiten/Unverträglichkeiten/Allergien: Unfälle (welche? wann?): Krankenhausaufenthalte (wo, wann und warum?): Frühere Behandlungen? (Psychotherapie, Ergotherapie, Physiotherapie, Logopädie oä?) O nein O ja: Medikamente: O nein O ja: Kindergarten- und Schulbesuch: Wird/wurde Ihr Kind in einer der folgenden Einrichtungen betreut? O Krippe O Krabbelgruppe O Kindergarten O Hort O andere Name: Welche Schule/ Ausbildung besucht Ihr Kind zurzeit? Gibt/gab es Schwierigkeiten beim Besuch einer Einrichtung O nein O ja: Besonderes:

3 Was wünschen Sie sich von der Vorstellung bei mir? Findet zurzeit eine Behandlung in einer anderen Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, einem sozialpädiatrischen Zentrum oder einer der Institutsambulanzen der Kliniken für Kinder und Jugendpsychiatrie und - psychotherapie statt? O nein O Ja (bei wem, seit wann? ) Hat Ihr Kind in den letzten 2 Jahren eine über die Krankenversicherung finanzierte Psychotherapie begonnen oder durchgeführt? O nein O Ja (bei wem, seit wann? )

4 Honorarausfallsvereinbarung Mir ist bekannt, dass ich, sofern ich den vereinbarten Behandlungstermin nicht wahrnehmen kann, diesen spätestens 48 Stunden vorher absagen muss Ich bin darüber informiert worden, dass mir für jeden nicht rechtzeitig abgesagten und nicht wahrgenommenen Termin ohne ausreichende Entschuldigung ein Ausfallhonorar in Höhe von 75,00 Euro durch die Praxis in Rechnung gestellt wird Dieser Betrag muss von mir selbst bezahlt werden, ohne dass eine Erstattungspflicht durch die gesetzliche Krankenkasse oder eine private Krankenversicherung besteht Mit dieser Regelung bin ich einverstanden (Ort, Datum, Unterschrift Patient/gesetzlicher Vertreter)

5 Schweigepflichtentbindung für Name des Kindes/Jugendlichen geboren Anschrift Hiermit entbinde ich Frau Dr Ursula Merkes und folgende Institutionen gegenseitig von der Schweigepflicht: 1 Name Adresse Telefon Ort/Datum Unterschrift Jugendliche/r sorgeberechtigte Mutter sorgeberechtigter Vater

6 Einverständniserklärung bei getrennt lebenden Sorgeberechtigten (auszufüllen vom getrennt lebenden Elternteil, wenn beide sorgeberechtigt sind) Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass mein Sohn/meine Tochter Name geb am wohnhaft in der kinder- und jugendpsychiatrischen und -psychotherapeutischen Praxis von Dr med Merkes behandelt wird Darüber hinaus ermächtige ich o o die Mutter den Vater alle hierfür erforderlichen Schweigepflichtsentbindungen zu erteilen Ort/Datum Unterschrift Name der/des Unterzeichnenden: Anschrift: Telefon: Bitte bringen Sie diese Formulare ausgefüllt zum Erstgespräch mit!

7 PATIENTENINFORMATION ZUM DATENSCHUTZ Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, sehr geehrte Eltern, der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist mir wichtig Nach der EU-Datenschutz- Grundverordnung (DSGVO) bin ich verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck meine Praxis Daten erhebt, speichert oder weiterleitet Der Information können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben 1 VERANTWORTLICHKEIT FÜR DIE DATENVERARBEITUNG Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist: Dr Ursula Merkes Praxisname: KJP-Lilienthal Adresse : Truperdeich 4b, Lilienthal Kontaktdaten (zb Telefon, ): , drmerkes@kjp-lilienthalde 2 ZWECK DER DATENVERARBEITUNG Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und Ihrem Arzt und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen Hierzu verarbeite ich Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten Dazu zählen Anamnesen, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde, die andere Ärzte oder ich erheben Zu diesen Zwecken können mir auch andere Ärzte oder Psychotherapeuten, bei denen Sie in Behandlung sind/waren, Daten zur Verfügung stellen (zb in Arztbriefen) Die Erhebung von Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen 3 EMPFÄNGER IHRER DATEN Ich übermittle Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie eingewilligt haben Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten können vor allem andere Ärzte / Psychotherapeuten, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, Ärztekammern und privatärztliche Verrechnungsstellen sein

8 Die Übermittlung erfolgt überwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis ergebenden Fragen Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte Empfänger 4 SPEICHERUNG IHRER DATEN Ihre personenbezogenen Daten werden nur solange aufbewahrt, wie dies für die Durchführung der Behandlung erforderlich ist Aufgrund rechtlicher Vorgaben bin ich dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren Nach anderen Vorschriften können sich längere Aufbewahrungsfristen ergeben, zum Beispiel 30 Jahre bei Röntgenaufzeichnungen laut Paragraf 28 Absatz 3 der Röntgenverordnung 5 IHRE RECHTE Sie haben das Recht, über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen Nur in Ausnahmefällen benötige ich Ihr Einverständnis In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt Die für mich zuständige Aufsichtsbehörde lautet ist: Ärztekammer Niedersachsen, Zweigstelle Stade 6 RECHTLICHE GRUNDLAGEN Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit h) DSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr 1 lit b) Bundesdatenschutzgesetz Sollten Sie Fragen haben, können Sie sich gern an mich wenden zur Kenntnis genommen: Datum, Name, Unterschrift