Gesuch um wirtschaftlicher Sozialhilfe (WSH)

Transkript

1 Gesuch um wirtschaftlicher Sozialhilfe (WSH) Ihr Gesuch wird nur geprüft, wenn er vollständig ausgefüllt ist. Sämtliche Unterlagen müssen vorhanden sein. Personalien gesuchstellende Person Vorname Nachname Adresse PLZ / Ort Geb.-Datum AHV-Nr. Tel. Nr. (P) Tel. Nr. (N) Staatszugehörigkeit Heimatort Personalien Ehe-/Konkubinatspartner/in Vorname Nachname Adresse PLZ / Ort Geb.-Datum AHV-Nr. Tel. Nr. (P) Tel. Nr. (N) Staatszugehörigkeit Heimatort Aufenthaltsbewilligung Aufenthaltsbewilligung C B L F andere C B L F andere Zivilstand ledig verheiratet seit mit getrennt seit geschieden seit verwitwet seit Zivilstand ledig verheiratet seit mit getrennt seit geschieden seit verwitwet seit Arbeitssituation Momentan angestellt seit als Pensum Arbeitgeber unbefristet zeitlich befristeter Arbeitsvertrag selbständig Arbeit auf Abruf (beim Arbeitsamt gemeldet) (nicht beim Arbeitsamt gemeldet) in Ausbildung (Praktikum, Lehre) Haushalt, familiäre Gründe vorübergehend arbeitsunfähig Rentner/in (AHV, IV, SUVA, usw.) andere Situation Arbeitssituation Momentan angestellt seit als Pensum Arbeitgeber unbefristet zeitlich befristeter Arbeitsvertrag selbständig Arbeit auf Abruf (beim Arbeitsamt gemeldet) (nicht beim Arbeitsamt gemeldet) in Ausbildung (Praktikum, Lehre) Haushalt, familiäre Gründe vorübergehend arbeitsunfähig Rentner/in (AHV, IV, SUVA, usw.) andere Situation

2 Ausbildung (mehrere Angaben möglich) obligatorische Schule Schulbesuch weniger als 7 Jahre Anlehre (auch abgebrochene Lehre) Berufslehre oder Berufsschule (Vollzeit) höhere Fach- und Berufsausbildung Maturaabschluss; Berufsmaturität Universität / Hochschule / Fachhochschule erlernter Beruf Ausbildung (mehrere Angaben möglich) obligatorische Schule Schulbesuch weniger als 7 Jahre Anlehre (auch abgebrochene Lehre) Berufslehre oder Berufsschule (Vollzeit) höhere Fach- und Berufsausbildung Maturaabschluss; Berufsmaturität Universität / Hochschule / Fachhochschule erlernter Beruf Im Haushalt lebende minderjährige Kinder (eigene/adoptierte) Vorname / Name Geburtsdatum Tätigkeit (Schule, Lehre) Vorname / Name Geburtsdatum Tätigkeit (Schule, Lehre) Vorname / Name Geburtsdatum Tätigkeit (Schule, Lehre) Nicht im Haushalt lebende minderjährige Kinder (eigene/adoptierte) Vorname / Name Adresse Geburtsdatum Tätigkeit (Schule, Lehre) Vorname / Name Adresse Geburtsdatum Tätigkeit (Schule, Lehre) Andere in Ihrem Haushalt lebende Personen Vorname / Name Geburtsdatum Tätigkeit (Schule, Lehre, Beruf) Vorname / Name Geburtsdatum Tätigkeit (Schule, Lehre, Beruf)

3 Versicherungen Hausratsversicherung Haftpflichtversicherung Lebensversicherung andere Krankenkasse Name / Adresse Vermögen (von sämtlichen im Haushalt lebenden Personen) Ja Nein Bargeld Fr. Bankkonto Postkonto IBAN-Nr. IBAN-Nr. Gebundene Vorsorge / Säule 3a Lebensversicherung / Säule 3b Andere Vermögenswerte Ja Nein Auto Marke Autokennzeichen Jahrgang Kaufpreis Km-Stand Eurotax-Wert Liegenschaft, Wohnung, Grundeigentum, Boote (im In- und Ausland) Ja Nein Wohnung Haus Grundstücke Anderes

4 Schulden ja nein Betrag in Fr. Haben Sie bereits früher wirtschaftliche Sozialhilfe bezogen? ja nein Gemeinde von bis Auf welches Konto sollen die Auszahlungen der wirtschaftlichen Sozialhilfe erfolgen? Grund für die Beantragung von wirtschaftlicher Sozialhilfe Der/Die Unterzeichnende erklärt, dass die vorstehend gemachten Angaben vollständig und der Wahrheit getreu sind. verpflichtet sich, allfällige Änderungen der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich dem Sozialdienst Rothenburg/Rain zu melden. erklärt sich einverstanden, dass zur Überprüfung der Personendaten und der finanziellen Situation eine Kopie des Gesuches an das Steueramt, das Teilungsamt, die Einwohnerkontrolle, das Zivilstandsamt und die AHV-Zweigstelle weitergeleitet werden kann und dass bei den bereits erwähnten Stellen, beim Betreibungsamt, der Krankenkasse, der Ausgleichskasse, der Unfallversicherung, der Vorsorgeeinrichtung und der Arbeitslosenversicherung Auskünfte und Unterlagen eingeholt werden können. nimmt zur Kenntnis, dass die wirtschaftliche Sozialhilfe bei Vermögenszuwachs (Erbschaft, Lottogewinn, nachträgliche Auszahlung von Versicherungsleistungen, etc.) bei hohem Einkommen die infolge unwahrer oder unvollständiger Angaben oder infolge Verletzung der Meldepflicht zurückzuerstatten ist. nimmt zur Kenntnis, dass Sozialversicherungsleistungen mit Leistungen der wirtschaftlichen Sozialhilfe verrechnet werden. erklärt, das Merkblatt für Empfängerinnen und Empfänger von wirtschaftlicher Sozialhilfe erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Ort / Datum Unterschrift gesuchstellende Person Unterschrift Ehe-/Konkubinatspartner/in

5 Checkliste einzureichende Unterlagen Mietvertrag und alle Nachträge Krankenkassen-Police Sämtliche Bank-/Postkontoauszüge detailliert und mit Saldo der letzten 6 Monate (keine E-Banking-Auszüge) Versicherungspolicen (Hausrat, Haftpflicht, Lebensversicherung, etc.) Wertschriften (Aktien, Obligationen, etc.) Lebenslauf Ausländerausweis Fahrzeugausweis Kredit-/Leasingverträge Unterlagen über Stipendien Bei Arbeitslosigkeit Abrechnung der Arbeitslosentaggelder der letzten 3 Monate Korrespondenz / Verfügungen der Arbeitslosenkasse und des RAV Kündigungsschreiben Bei unselbstständiger Erwerbstätigkeit Arbeits-/Lehrvertrag Lohnabrechnungen der letzten 3 Monate Bei Arbeitsunfähigkeit Arztzeugnis SUVA-Karte IV-Anmeldung Bei selbstständiger Erwerbstätigkeit Unterlagen zu Einnahmen und Ausgaben der letzten 6 Monate AHV-Versicherungsausweis Freizügigkeitspolicen, Unterlagen über Pensionskassenansprüche Bei Bezug von Versicherungsleistungen (Renten der AHV, Invaliden-, Unfall-, Lebens- oder Militärversicherung, BVG, Ergänzungsleistungen, Hilflosenentschädigung, etc.) Renten-/Taggeldverfügungen Renten-/Taggeldabrechnungen der letzten 3 Monate Bei Alimentenleistungen Trennungsverfügung / Scheidungsurteil / Unterhaltsvertrag Unterlagen von nicht unterstützten, im gleichen Haushalt wohnenden Personen sämtliche Einkommensabrechnungen der letzten 3 Monate

6 Adressliste zur Verwandtenunterstützung (Art. 328, 329 ZGB) Vorname, Name des Gesuchstellenden Bitte geben Sie untenstehend alle verwandten Personen an, die nicht im selben Haushalt wohnen. Dies sind in auf- und absteigender Linie: Kinder Eltern Grosseltern Bei verheirateten Gesuchstellenden bitte auch Angaben zur Verwandtschaft des Ehegatten / der Ehegattin auf der Rückseite aufführen. Bei Verstorbenen einen sinngemässen Eintrag machen. Grad der Verwandtschaft Vorname, Name Strasse, Nr., PLZ, Ort Zivilstand Geb.-Datum Berufliche Tätigkeit Vater Gesuchsteller/in Mutter Gesuchsteller/in Grossvater Gesuchsteller/in Grossvater Gesuchsteller/in Grossmutter Gesuchsteller/in Grossmutter Gesuchsteller/in Kind Gesuchsteller/in Kind Gesuchsteller/in Kind Gesuchsteller/in

7 Grad der Verwandtschaft Vorname, Name Strasse, Nr., PLZ, Ort Zivilstand Geb.-Datum Berufliche Tätigkeit Vater Ehe-/Konkubinatspartner/in Mutter Ehe-/Konkubinatspartner/in Grossvater Ehe-/Konkubinatspartner/in Grossvater Ehe-/Konkubinatspartner/in Grossmutter Ehe-/Konkubinatspartner/in Grossmutter Ehe-/Konkubinatspartner/in Kind Ehe-/Konkubinatspartner/in Kind Ehe-/Konkubinatspartner/in Kind Ehe-/Konkubinatspartner/in Der/die Unterzeichnende bestätigt, dass die Angaben zu allen unterstützungspflichtigen verwandten Personen vollständig und korrekt sind. Ort / Datum Unterschrift gesuchstellende Person Unterschrift Ehe-/Konkubinatspartner/in