Aufnahme- und Aufklärungsbogen

Transkript

1 Aufnahme- und Aufklärungsbgen Geehrte Patientin, geehrter Patient, herzlich willkmmen in unserer Praxis. Wir werden uns um Ihr Anliegen kümmern. Zur Vrbereitung für unser Gespräch möchten wir Sie bitten, in Ruhe für uns ein paar grundlegende Infrmatinen, insbesndere zur Vrgeschichte zu ntieren. Die Mitarbeiterinnen an der Anmeldung hatten Sie bei der Terminvereinbarung gebeten alle ärztlichen Unterlagen der letzten beiden Jahre mitzubringen. Bitte geben Sie diese Unterlagen, insbesndere etwaige CDs mit diesem Frmular an der Anmeldung ab. Die Unterlagen werden eingescannt. Die Originale erhalten Sie wieder. Ihre aktuellen Beschwerden werden in diesem Frmular nicht angesprchen. Diese wllen wir im persönlichen Gespräch erörtern.... geb...., whnhaft... (Vrname, Name) Hausarzt Der Befundbericht sll an meinen Hausarzt, an mich, an beide verschickt werden. Mitbehandelnde Fachärzte, insbesndere in den letzten beiden Jahren Bisherige Operatinen (Art der Operatin, Jahr der Operatin, ggf. durchführende Klinik )... Allergien... Derzeitige Dauermedikatin ( Präparat und Dsierung )... Zugleich wllen wir vn Anfang an Infrmatin und Aufklärung in den Vrdergrund stellen. Sllte Ihnen eine bestimmte Untersuchungs- der Behandlungsmethde nicht geläufig sein sprechen Sie uns darauf an, wir infrmieren Sie gerne im Detail.

2 Auch bei vermeintlich banalen ärztlichen Handlungen, die wir und die Kllegen täglich -zigmal in unseren Praxen erbringen, gibt es immer auch die Möglichkeit einer Kmplikatin. Darauf möchten wir explizit hinweisen. Andererseits wllen wir Sie nicht mit Dingen behelligen, die Ihnen selbstverständlich sind. Flgende landläufig bekannte Methden werden vn uns mehrmals täglich durchgeführt. Entsprechende Aufklärungsbögen sind für Sie beigelegt: Chirtherapie Therapeutische Lkalanästhesie / Epidurale Injektinen Gelenkinjektinen Natürlich kann eine slche Infrmatin nur grundlegende Fragen beantwrten. Sllten Sie etwas nicht verstanden haben der weitergehende Fragen haben: Sprechen Sie uns an. Wir sind bei der Aufklärung auf Ihre Mitarbeit angewiesen. Abschließend möchten wir darauf hinweisen, dass sehr häufig Erkrankungen innerer Organe Beschwerden am Bewegungsapparat verursachen. Wir gehen stillschweigend davn aus, dass Sie spätestens ab dem 35. Lebensjahr einmal jährlich Ihren Hausarzt zu einem Check up aufsuchen und die empfhlenen Vrsrgeuntersuchungen (frauenärztlich, bzw. bei Männern über 45 urlgisch, swie bei beiden Geschlechtern ab dem 45. Lebensjahr eine Darmspiegelung) durchführen lassen. Sllte dies nicht der Fall sein, nehmen Sie bitte die aktuelle Erkrankung zum Anlass, um dies nachzuhlen. Vielen Dank für Ihre Mithilfe Die beigelegten Aufklärungsbögen habe ich gelesen und verstanden.... Datum, Unterschrift Patientin / Patient / gesetzlicher Stellvertreter

3 Privatärztlicher Behandlungsvertrag zwischen Dr. Martin Rßbauer - Orthpäde und...,... Geburtsdatum:..., ... Whnrt:... Straße, Haus-Nr:... Telefn privat... beruflich...mbil... Beruf... Krankenversicherung... Beihilfeanspruch Ja Nein Bei Kindern Name und Vrname des Zahlungspflichtigen: Ich wünsche eine ptimale Untersuchung und Behandlung als Privatpatient(in). Mir ist bewusst, dass diagnstische und/der therapeutische Leistungen im Einzelfall über das Maß der ausreichend ntwendigen Medizin hinausgehen können, v. a. dann wenn sie dem Anspruch einer ptimalen medizinischen Versrgung gerecht werden wllen. Sie müssen aus diesem Grund auch nicht unbedingt zum Bestandteil der medizinisch ntwendigen Heilbehandlung für Privatversicherte gehören. Dennch werden die Ksten für die durch meine Beschwerden bedingten Untersuchungen und Therapien aus den Bereichen Gesundheitsptimierung, Präventin und Kmplementärmedizin vn mir in vller Höhe übernmmen. Die Liquidatin dieser Leistungen erflgt nach der Gebührenrdnung für Ärzte. Gemäß dieser werden ärztliche Leistungen in der Regel mit dem 2,3-fachen Satz in Rechnung gestellt. Sie können aber auch je nach Schwierigkeitsgrad und erfrderlichem Aufwand bis zum 3,5- fachen Satz betra-gen. In diesem Fall wird die Begründung detailiert in der Rechnung aufgeführt. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Rechnung vn mir innerhalb vn 14 Tagen nach Rechnungsstellung in vllem Umfang beglichen wird. Die Zahlung erflgt unabhängig vn einer möglichen Erstattung durch die Krankenversicherung der Beihilfestelle. Ob mir eine Erstattung durch die Krankenversicherung zusteht, kläre ich selbst und übernehme auch deren Abwicklung. Zudem bestätige ich, dass ich sämtliche Ksten, die für Auftragsleistungen im Rahmen meiner Behandlung vn anderen Leistungserbringer, z.b. Labrarzt, in Rechnung gestellt werden in vllem Umfang übernehme. Ich weiß, dass die mir im Rahmen der Behandlung verschriebenen Medikamente nicht in jedem Fall erstattungsfähig sind. Eine Kpie dieser Vereinbarung habe ich erhalten...., den (Unterschrift Patient/in/ gesetzlicher Vertreter)

4 Vereinbarung Ausfallhnrar Liebe Patientin, lieber Patient, Durch unsere beiden Standrte und die Schwerpunkte der Praxis, welche häufig Terminlängen vn 30 Minuten der 45 Minuten der auch 60 Minuten erfrdern, stellt uns die Terminvereinbarung immer wieder vr Herausfrderungen. Termine, die ausfallen sind für uns ärgerlich, weil wir in der Regel die Sprechstunde nicht kurzfristig umrganisieren können und dann für 30 der 45 der auch 60 Minuten Daumen drehen. Wir haben uns deshalb entschlssen diese Vereinbarung zum Bestandteil des Behandlungsvertrages vrzuschlagen und klar zu regeln, dass wir bei vereinbarten Terminen, die nicht zumindest 3 Werktage vr dem Termin abgesagt werden ausnahmsls ein Ausfallhnrar vn 120,00 pr Stunde in Rechnung stellen werden. Wir gehen davn aus, dass dieses Ausfallhnrar vn Krankenkassen der Beihilfestellen nicht übernmmen wird. Natürlich gilt diese Regelung nicht, wenn der Termin unverschuldet nicht wahrgenmmen werden knnte. Bitte haben Sie Verständnis für diese Regelung. Nur s können wir Ihnen zeitnahe und verlässliche Termine anbieten. Ich,..., geb.... bin mit dieser Vereinbarung einverstanden. (Name, Vrname).... (Ort, Datum)... (Unterschrift Patient/in)

5 Verschwiegenheit und Kmmunikatin... geb...., whnhaft... (Name,Vrname) - Ich entbinde alle vr- und nachbehandelnden Ärzte und Therapeuten vn ihrer Verschwiegenheitspflicht gegenüber Dr. Martin Rßbauer. Diese Erklärung gilt bis sie vn mir widerrufen wird. Ja Nein - Ich wünsche, daß meine Befunde und Labrdaten per unverschlüsselter mail an mich der an vn mir benannte Ärzte der Institutinen weitergeleitet werden. Ebens wünsche ich eine Kmmunikatin per unverschlüsselter mail zwischen den mich behandlenden Therapeuten und Ärzten. Diese Erklärung gilt bis sie vn mir widerrufen wird. Ja Nein - Ich wünsche Arztrechnung vn Dr. Rßbauer als PDF per unverschlüsselter mail zu erhalten. Natürlich möchte ich im Einzelfall auf Anfrderung auch weiterhin ausgedruckte Rechnungen zugeschickt bekmmen. Diese Erklärung gilt bis sie vn mir widerrufen wird. Ja Nein ( Name, Vrname )

6 Patienteninfrmatin Chirtherapie Die Behandlung mit den Händen (wörtliche Übersetzung vn Chirtherapie) wird ausschließlich vn entsprechend weiterqualifizierten Ärzten angewandt. Eine zeitnah vrausgehende strukturelle Abklärung des entsprechenden Skelettabschnittes durch eine fachärztliche Untersuchung und zumindest eine Röntgenuntersuchung swie ggf. weitere technische Untersuchungen ist grund-legende Vraussetzung für die Behandlung. Chirtherapie basiert auf der Vrstellung, dass bestimmte Gelenke zwar in ihrer Struktur intakt sind aber durch ein - mdern gesprchen - lkales Sftwareprblem in den Schmerzrezeptren des Gelenks nicht mehr richtig funktinieren. Durch einen adäquaten mechanischen Impuls, der manuell mit geringer Kraft aber hher Geschwindigkeit ausgeübt wird, entsteht ein, dem Reset am Rechner vergleichbares Phänmen. Ähnlich wie beim Rechner dauert dieses Reset einen bestimmten Zeitraum. In der Regel einige Tage. Bei einer Beschwerdepersistenz darüber hinaus wäre eine neuerliche Untersuchung ntwendig. Kmplikatinen bei chirtherapeutischen Eingriffen sind sehr selten. Es kann durch den Eingriff zu einer nicht nur vrübergehenden Verschlechterung der Beschwerden kmmen, derentwegen Sie die Praxis aufgesucht haben, insbesndere kann der Austritt vn Bandscheibenmaterial in den Wirbelkanal wenn nicht verursacht, s zumindest beschleunigt werden. Abhängig vn der Knchenfestigkeit sind Rippen- und/der Wirbelbrüche möglich. Extrem selten, aber immer wieder diskutiert sind Verletzungen der hirnzuführenden Gefäße mit nachflgenden dauerhaften Einschränkungen vn Hirnfunktinen vergleichbar einem Schlaganfall. Natürlich kann eine slche Infrmatin nur grundlegende Fragen beantwrten. Sllten Sie etwas nicht verstanden haben der weitergehende Fragen haben: Sprechen Sie uns an. Wir sind bei der Aufklärung auf Ihre Mitarbeit angewiesen.

7 Patienteninfrmatin mdifizierte Neuraltherapie Die Neuraltherapie geht zurück auf die Brüder Huneke, die vn 1925 an beginnend mit zufälligen Bebachtungen vn damals nicht bekannten Effekten vn Lkalanästhetika insbesndere vn Prcain ein Behandlungssystem für segmentale Störungen und insbesndere für lkale Durchblutungsstörungen entwickelt haben. Die Methde wurde in vielfacher Weise mdifiziert. Am bekanntesten neben der klassischen Neuraltherapie sind die frntale Neuraltherapie, die Reischauer Blckade und die therapeutische Lkalanästhesie. Wir verwenden häufig eine Mischfrm, in die auch Erfahrungen aus der TCM und der Hmöpathie einfließen. Grundgerüst der Therapieplanung ist immer die Verschaltung vn berflächlichen Strukturen über das Rückenmark mit tieferen muskulären und auch visceralen Strukturen swie die segmentabhängig synchrne Steuerung der Durchblutung über das vegetative Nervensystem. Nach einer wirbelsäulennahen Injektin sllten Sie zumindest 10 Minuten in der Praxis verbleiben um injektinsbedingte, vrübergehende sensible der auch mtrische Ausfälle zu erkennen und gegebenenfalls über die weitere Verkehrstüchtigkeit für den Tag der Injektin zu entscheiden. Nach einer epiduralen Infiltratin werden Sie mindestens 30 Minuten am EKG überwacht. Anschließend dürfen Sie für den Tag der Injektin nicht am Straßenverkehr teilnehmen und auch nicht arbeiten. Es besteht die Möglichkeit, daß abhängig vm Anstrengungsniveau Hirnwasser aus dem Rückenmark austritt und Sie anhaltende massive Kpfschmerzen entwickeln. An Kmplikatinen können sehr selten Gefäß- und Nervenverletzungen, auch dauerhafter Natur auftreten. Ebens kann bei jeder Injektin eine Infektin, mit im Verlauf erheblichen Flgekmplikatinen auftreten. Das Risik hängt unter anderem wesentlich vm Ort der Injektin ab. Natürlich kann eine slche Infrmatin nur grundlegende Fragen beantwrten. Sllten Sie etwas nicht verstanden haben der weitergehende Fragen haben: Sprechen Sie uns an. Wir sind bei der Aufklärung auf Ihre Mitarbeit angewiesen.

8 Patienteninfrmatin i.a. Injektinen Injektinen in Gelenke sind hcheffektiv weil die Wirksubstanzen unmittelbar an den Ort des Geschehens verbracht werden. Häufig ist es sgar s, dass aufgrund der Gelenkbilgie und der Beschaffenheit des Wirkstffes nur eine intraartikuläre Applikatin möglich ist. Wie bei jeder Injektin können Blutergüsse, Irritatinen vn Hautnerven der Reizergüsse auftreten. Sehr selten sind dauerhafte Schädigungen vn Nerven, Gefäßen der anderen anatmischer Strukturen. Ebenfalls sehr selten ist eine Infektin. Aufgrund der Gelenkbilgie bedingt ein Infekt aber immer die Ntwendigkeit einer raschen ärztlichen Interventin. In der Regel zieht sich eine Infektbehandlung über einen sehr langen Zeitraum und in der Regel bleiben Funktinseinbußen. Sllten Sie nach einer Gelenkinjektin ungewöhnliche Schmerzen haben, eine Rötung der Überwärmung im betrffenen Areal verspüren, bitte nehmen Sie unverzüglich mit der Praxis Kntakt auf. Sllte dies aufgrund technischer Prbleme nicht funktinieren, nehmen Sie bitte binnen weniger Stunden Kntakt mit einem Arzt auf. Natürlich kann eine slche Infrmatin nur grundlegende Fragen beantwrten. Sllten Sie etwas nicht verstanden haben der weitergehende Fragen haben: Sprechen Sie uns an. Wir sind bei der Aufklärung auf Ihre Mitarbeit angewiesen.