Akute Dyspnoe. Aus kardiologischer Sicht. Dr. med. Marc Buser. Oberarzt mbf, Klinik für Kardiologie Kantonsspital St. Gallen

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1 Akute Dyspnoe Aus kardiologischer Sicht Dr. med. Marc Buser Oberarzt mbf, Klinik für Kardiologie Kantonsspital St. Gallen Kardiologisches Kolloquium,

2 Fall 1,, 61 Jahre Anamnese Progrediente Dyspnoe NYHA III seit ca. 4 Tagen, aktuell Orthopnoe Gewichtszunahme +8kg innerhalb 2 Wochen Bekannte dilatative Kardiomyopathie unkl. Ätiologie mit LVEF 25-30% Therapiert mit Lisinopril 10mg, Concor 2.5mg In den letzten Tagen viraler Infekt der Atemwege, wegen teilweise Schwindel Medikamente nicht eingenommen 2

3 Fall 1,, 61 Jahre Status BP 102/76mmHg, 97bpm, rhythm. Normaler 1./2. HT, Keine Geräusche Basale RG pulmonal bds Unterschenkelödeme bis unterhalb Knie bds Positiver HJR Peripherie warm 3

4 Fall 1,, 61 Jahre BNP 3950ng/l EKG: knapp noch normokarder Sinusrhythmus, 97/min, biphasische T-Wellen über Vorderwand, LAHB 4

5 Fall 1,, 61 Jahre Zeichen eines erhöhten LV Füllungsdruckes Wahrscheinliche pulmonale Drucksteigerung (spap 47mmHg) Gestaute VCI Diagnose: Dekompensierte Herzinsuffizienz auf Grund gestoppter HI-Therapie bei dilatativer Kardiomyopathie 5

6 Fall 2,, 82 Jahre Anamnese Zuweisung via Rettungsdienst auf ZNA Seit ca. 10 Stunden akut verschlechterte Dyspnoe Bekannte Diagnosen Hypertensive Herzkrankheit Art. Hypertonie behandelt, zu Hause BD stets um 140/80mmHg 6

7 Fall 2,, 82 Jahre Status BD 186/95mmHg, SR mit HF 95/min Reiner 1. und 2. HT, 2/6 Systolikum über Erb RG basal bis Mitte beidseits Minimste Knöchelödeme Peripherie warm 7

8 Fall 2,, 82 Jahre BNP 984ng/l Diagnose: Akutes Lungenödem bei HFpEF und aktuell hypertensiver Entgleisung 8

9 Fall 3,, 60 Jahre Anamnese Zuweisung via Rettungsdienst auf ZNA Fremdanamn. seit 10 Tagen thorakales Druckgefühl und progrediente Dyspnoe Am Eintrittstag plötzlich stärkste Dyspnoe, Tachypnoe Bekannte Diagnosen St.n. CVI Art. Hypertonie, Hypercholesterinämie 9

10 Fall 3,, 60 Jahre Status Intubiert und beatmet BD (ohne Vasoaktiva) 90/50mmHg, SR mit HF 115/min Reiner 1. und 2. HT, 3/6 Systolikum über Erb RG über praktisch allen Lungenfeldern (liegend) Minimale Knöchelödeme Peripherie kalt 10

11 Fall 3,, 60 Jahre BNP 967ng/l EKG: tachykarder Sinusrhythmus, 116/min, Zeichen eines subakuten inferolateralen Myokardinfarktes 11

12 Fall 3,, 60 Jahre Zeichen eines erhöhten LV Füllungsdruckes Wahrscheinliche pulmonale Drucksteigerung (spap 72mmHg) Diagnose: Gestaute VCI Kardiogener Schock bei subakutem inferolateralem Myokardinfarkt mit akutem Papillarmuskelabriss und schwerer Mitralinsuffizienz 12

13 Akute Herzinsuffizienz Definition akute Herzinsuffizienz schwierig: Neu aufgetretene oder sich verschlechternde HI-Symptome und klin. Zeichen, welche eine rasche Therapie benötigen 3 klinische/pathophysiologische Typen einer akuten HI: Kardiales Lungenödem (typischerweise bei HHK/HFpEF und hypertensiver Entgleisung) Kardiogener Schock Dekompensierte Herzinsuffizienz durch Volumenüberladung 13

14 Pathophysiologie der akuten Herzinsuffizienz

15 Pathophysiologie der akuten Herzinsuffizienz

16 Epidemiologie akute Herzinsuffizienz Hospitalisierte Patienten mit akuter Herzinsuffizienz 51% 49% Reduzierte LVEF Erhaltene LVEF 15% 5% 80% Dekomp. bei chron. HI De Novo HI End Stage HI Fonarowet al. Arch Intern Med 2008 OPTIMIZE Gheorghiadeet al, J Am CollCardiol

17 Akute Herzinsuffizienz und Prognose Mortalität: In-hospital 3-7%; 1-Jahres-Mortalität 20-40% Cowie MR et al; ESC Heart Failure 2014; 1:

18 Akute Herzinsuffizienz und Prognose Rehospitalisation: In 30 Tagen rund 25% rehospitalisiert Cowie MR et al; ESC Heart Failure 2014; 1:

19 Assessment bei Vd. a. akute Herzinsuffizienz Kardiovaskuläres Manual KSSG; adapted from ESC Heart Failure Guidelines

20 Hämodynamisches Assessment Hypoperfusion Hypotonie: Kaltschweissige Extremitäten Oligurie Mentale Beeinträchtigung Schwindel Stauung: Pulmonale Stauung Orthopnoe/PND Periphere Ödeme Gestaute Halsvenen/pos. HJR Ascites Arrigo et al. Therapeutische Umschau (2018), 75(3),

21 Klinisches hämodyn. Profil und Prognose Nohria A, Tsang SW et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:

22 Weiterer diagnostischer Work-up BNP / NT-proBNP (IA) Hohe Sensitivität, wenn im akuten Setting NT-proBNP <300ng/l, resp. BNP <100ng/l je höher, desto schlechter die allgmeine Prognose 22

23 Weiterer diagnostischer Work-up BNP / NT-proBNP (IA) EKG (IC) Gut zum Ausschluss einer HI (Sensitivität bei normalem EKG 89%) Hinweise auf Ursache der HI (Myokardinfarkt, Arrhythmie etc.) 23

24 Weiterer diagnostischer Work-up BNP / NT-proBNP (IA) EKG (IC) Rx Thorax (IC) Hinweise auf Stauung, Pleuraerguss Andere mögliche Ursachen einer Dyspnoe 24

25 Weiterer diagnostischer Work-up BNP / NT-proBNP (IA) EKG (IC) Rx Thorax (IC) Labor (IC) Troponin, Krea, Elektrolyte, Leberenzyme, Glc, Hb, Lc, Tc, TSH Mechanismus, Trigger sowie Effekte der HI 25

26 Weiterer diagnostischer Work-up BNP / NT-proBNP (IA) EKG (IC) Rx Thorax (IC) Labor (IC) Echo (IC) Bei instabilen Patienten sofort; ansonsten innert 48h Hämodynamisches Assessment Phäntoypisierung (HFrEF, HFmrEF, HFpEF) Ätiologie der HI (KHK, valvuläre Problematik) 26

27 Evaluation weiterer Trigger Inadäquate Therapie / Malcompliance Begleitmedikation (NSAR, Steroide, trizyklische Antidepressiva, Kalziumkanal-Blocker mit neg. inotroper Wirkung) Inadäquate Flüssigkeits- / Salzzufuhr Infektion Anämie Hyperthyreose Cerebrovaskulärer Insult 27

28 Therapeutische Ansätze Rickli et al, Cardiocasc 2018, adapted from ESC Heart Failure Guidelines

29 Fall 1: Dekomp. Herzinsuffizienz bei DCM Rickli et al, Cardiocasc 2018, adapted from ESC Heart Failure Guidelines

30 vaskulären Fall 2: HHK mit hypertensiver Entgleisung und Lungenödem Rickli et al, Cardiocasc 2018, adapted from ESC Heart Failure Guidelines

31 Fall 3: Subakuter MI und Papillarmuskelabriss mit schwerer Mitralinsuffizienz Rickli et al, Cardiocasc 2018, adapted from ESC Heart Failure Guidelines

32 vaskulären Rickli et al, Cardiocasc 2018, adapted from ESC Heart Failure Guidelines

33 Vielen Dank! 33