(vom Anschlussnehmer in Verbindung mit dem Anlagenerrichter auszufüllen; Zutreffendes bitte ankreuzen)

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1 Vertraulich Datenblatt Sonstige Energieträger*, Förderungsrelevante Angaben gemäß EEG 2017 (vom Anschlussnehmer in Verbindung mit dem Anlagenerrichter auszufüllen; Zutreffendes bitte ankreuzen) Datenblatt in Verbindung mit der Anmeldung zum Netzanschluss vom Datum 1. Anlagenanschrift Flurstück-Nr. Anzahl baugleicher Anlagen Genehmigung erforderlich nein ja Art der Genehmigung Nr., AZ Datum der Genehmigung 2. Anlagenart/Energieträger Windkraft Gasturbine Stirlingmotor Wasserkraft Brennstoffzelle Mehrstoffgemisch Dampfturbine Verbrennungsmotor Sonstige: 3. Angaben zur Anlage Neuanlage mit einer installierten Leistung von kw Anlagenänderung Erweiterung um bauliche oder technische Einrichtungen um kw Tausch von baulichen oder technischen Einrichtungen Bezeichnung Bezeichnung Organic-Rankine Dampfmotor Einsatzstoffwechsel bzw. -umstellung Änderung Messkonzept/Einspeiseart bisheriger Einsatzstoff/Wechseldatum 4. Einspeiseart Volleinspeisung kaufmännisch-bilanzielle Weitergabe Überschusseinspeisung Belieferung an Dritte 5. Strombezug/-erzeugung/-eigenverbrauch/-einspeisung der Anlage maximale Bezugsleistung in kw: cos ϕ: erwarteter Strombezug der Anlage pro Jahr in kwh: erwartete Stromerzeugung der Anlage pro Jahr in kwh: erwarteter Eigenverbrauch der Anlage pro Jahr in kwh: erwartete Stromeinspeisung der Anlage pro Jahr in kwh: * nach EEG Wasserkraft, Deponie-, Klär- und Grubengas, Biomasse, Geothermie, Windkraft Datenblatt Sonstige Energieträger, Förderungsrelevante Angaben gemäß EEG 2017 Seite 1 von 5

2 6. Zahlungsanspruch Einspeisevergütung nach 21 EEG (Anlagen bis 100 kwp) Marktprämie nach 20 EEG: Code aufnehmender Bilanzkreis ggf. Prozentsatz % sonstige Direktvermarktung nach 21a EEG: Code aufnehmender Bilanzkreis ggf. Prozentsatz % 7. Energieträger Wasserkraft Förderung nach 40 (1) EEG Speicherkraftwerk Laufwasserkraftwerk Sonstige: Schwallbildung ja nein Zulassung zur Wasserkraftnutzung ( 40 Abs. 1 und 2 EEG) Nachweis bei nicht zulassungspflichtiger Ertüchtigung Bescheinigung eines Umweltgutachters (entfällt bei 40 (2) EEG) Errichtung der Anlage im räumlichen Zusammenhang mit einer ganz/teilweise bestehenden Staustufe oder Wehranlage im räumlichen Zusammenhang mit einer vorrangig zu anderen Zwecken als der Erzeugung von Strom aus Wasserkraft neu zu errichtenden Staustufe oder Wehranlage ohne durchgehende Querverbauung Deponie-, Klär- und Grubengas Förderung nach 41 EEG Einsatzstoff: Zweck: Anteil: % Biomasse Förderung nach 42 EEG 50a EEG (Flexibilitätszuschlag) 39 ff. EEG (Ausschreibungen) Einsatzstoffe i. S. d. 2 BiomasseV Betrieb in KWK Bioabfall Förderung nach 43 (1) EEG 50a EEG (Flexibilitätszuschlag) 39 ff. EEG (Ausschreibungen) Vorgesehene Einsatzstoffe: (Bioabfälle i. S. d. Abfallschlüssel Nr. Anhang 1 Nr. 1 BioabfallV) sonstige Biomasse Nachrotte und stoffliche Verwertung der Gärrückstände Datenblatt Sonstige Energieträger, Förderungsrelevante Angaben gemäß EEG 2017 Seite 2 von 5

3 Gülle Förderung nach 44 EEG 39 ff. EEG (Ausschreibungen) Vorgesehene Einsatzstoffe: Gülle i. S. d. 3 Nr. 28 EEG zu einem Anteil von: sonstige Biomasse Die Stromerzeugung erfolgt am Standort der Biogaserzeugung. Biomethan Gewinnung des Biomethans durch anaerobe Vergärung i. S. d. BiomasseV von: Biomasse i. S. d. 42 EEG (Erläuterungen zum Datenblatt beachten) Bioabfall i. S. d. 43 EEG (Erläuterungen zum Datenblatt beachten) Biomethan aus Deponie-, Klär- und Grubengas (Erläuterungen zum Datenblatt beachten) Menge des entnommenen Gases entspricht im Wärmeäquivalent der an der Stelle in das Erdgasnetz eingespeisten Menge i. S. d. 44b (5) Nr. 1 EEG Für den gesamten Transport und Vertrieb des Gases wird ein Massenbilanzsystem verwendet i. S. d. 44b (5) Nr. 2 EEG. Gaserzeugungsanlage Betreiber (Firma, Name, Vorname) Standort (Straße, ) Gasaufbereitungsanlage Betreiber: (Firma, Name, Vorname) Standort: (Straße, ) Nm 3 % Kapazität max. Methanemission Stromverbrauch Kraft-Wärme-Kopplung Anteil des in KWK erzeugten Stromes: % serienmäßig hergestellte Anlage bis 2 MW KWh/Nm 3 Rohgas Datenblatt Sonstige Energieträger, Förderungsrelevante Angaben gemäß EEG 2017 Seite 3 von 5

4 Geothermie Förderung nach 45 EEG Windkraft Förderung nach 46 46b 36 ff. EEG (Ausschreibungen) 22 (2) Satz 2 Nr. 1 EEG ( 750 kw) 22 (2) Satz 2 Nr. 2 EEG ( Übergangsanlagen nach EEG 2017) 22 (2) Satz 2 Nr. 3 EEG (Pilotwindenergieanlagen) Bürgergesellschaften nach 36g EEG Bestätigung Ich/Wir erklären hiermit, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und verpflichte/n mich/uns, sämtliche Änderungen der Anlage unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Die vorgenannten Angaben beruhen auf den derzeitig geltenden gesetzlichen Bestimmungen/Rechtsverordnungen. Datum und Unterschrift des Anlagenbetreibers Datum und Unterschrift des Anlagenerrichters 9. Reverse Charge (Steuerschuldnerschaft des Leistungsempfängers gemäß 13b UStG) Ich/Wir erkläre(n) hiermit, dass ich/wir als Unternehmer den Status Wiederverkäufer für Strom tragen und somit dem Reverse Charge Verfahren (Steuerschuldnerschaft des Leistungsempfängers) gemäß 13b UStG unterliegen, sofern der Leistungsempfänger ebenfalls diesen Status besitzt. Ich/Wir erkläre(n) hiermit, dass ich/wir als Unternehmer den Status Wiederverkäufer für Strom nicht tragen. 10. Bestätigung des Anlagenbetreibers Ort, Datum Unterschrift und Stempel Datenblatt Sonstige Energieträger, Förderungsrelevante Angaben gemäß EEG 2017 Seite 4 von 5

5 11. Angaben zur Bankverbindung Name, Anschrift des Anlagenbetreibers Name, Firmenname Vorname Name, Anschrift des Kontoinhabers (falls abweichend) Name, Firmenname Vorname Bankverbindung Verwendungszweck IBAN BIC Name des Kreditinstitutes Für den Fall, dass Kunde und Kontoinhaber nicht identisch sind, gilt die Bestätigung des Kontoinhabers. Bestätigung des Kontoinhabers: Ort, Datum Unterschrift und Stempel Netz Leipzig GmbH, Arno-Nitzsche-Str. 35, Leipzig 10/2018 Datenblatt Sonstige Energieträger, Förderungsrelevante Angaben gemäß EEG 2017 Seite 5 von 5