PERSÖNLICHER FRAGEBOGEN

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1 Kundennummer: wird vom Berater ausgefüllt PERSÖNLICHER FRAGEBOGEN In diesem Fragebogen werden persönliche Dinge erfragt, mit denen wir selbstverständlich vertraulich umgehen und die in Ihrer Patientenakte sicher aufbewahrt werden. Möchten Sie zu Fragen keine Angaben machen oder diese lieber im persönlichen Gespräch klären, dann lassen sie die dafür vorgesehen Felder einfach offen. Angaben zur Person Größe (in cm): Gewicht (in kg): BMI: nur bei weiblichen Personen: Sind Sie schwanger? Ja Nein Stillen Sie derzeit? Ja Nein Raucher Ja Nein Sportler Ja Nein Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet Angaben zur beruflichen Tätigkeit Welche berufliche Tätigkeit üben Sie derzeit aus? Sind Sie berufstätig? Ja Nein Schichtarbeit? Ja Nein Sitzende/leichte Tätigkeit? Ja Nein Stehende Tätigkeit? Ja Nein Schwere körperliche Tätigkeit? Ja Nein Arbeitszeit pro Tag (h) Angaben zur körperlichen Tätigkeit Treiben Sie Sport? Ja Nein Sportart (T=Training; W= Wettkampf) Häufigkeit (pro Tag/Woche/Monat) Dauer (in Minuten/Stunden)

2 Angaben zur Lebensqualität sehr gut gut eingeschränkt stark eingeschränkt Angaben zu den Essgewohnheiten und Mahlzeiteneinnahme Essen Sie regelmäßig? Ja Nein Mahlzeiten am Tag Zwischenmahlzeiten am Tag Kochen Sie selbst? Ja Nein Essen Sie häufig außer Haus? Ja Nein Mahlzeiteneinnahme Zuhause mit Partner/Familie Außer Haus am Arbeitsplatz alleine im Auto Kantine Schnellimbiss Restaurant x/woche x/woche x/woche x/monat x/monat x/monat Angaben zur Einnahme von Medikamenten/Nahrungsergänzungsmitteln Nehmen Sie regelmäßig oder bei Bedarf Medikamente ein? Ja Nein Wenn ja welche und wann? Nehmen Sie regelmäßig oder bei Bedarf Nahrungsergänzungsmittel ein? Ja Nein Wenn ja welche und wann?

3 Angaben zu Erkrankungen Sind bei Ihnen und/oder in Ihrer Familie bereits Risiken oder Erkrankungen festgestellt worden? Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an seit Untergewicht Übergewicht/Adipositas Diabetes mellitus Typ 1 Typ 2 Erhöhte Blutfettwerte Erhöhter Blutdruck Erhöhte Harnsäurewerte/ Gicht Verdauungsprobleme Erkrankungen des Verdauungstrakts (Magen Darm, Leber Galle, Bauchspeicheldrüse) Art: Sprue/Zölliakie Herzerkrankungen Nierenerkrankungen Osteoporose Rheuma Krebserkrankungen Art: Schilddrüsenerkrankungen Hauterkrankungen

4 Angaben zu Erkrankungen Sind bei Ihnen und/oder in Ihrer Familie bereits Risiken oder Erkrankungen festgestellt worden? Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an seit Allergieanamnese Allergien/Asthma/Heuschnupfen Art: Nahrungsmittelunverträglichkeiten Art: Stand März 2015

5 Wobei kann ich Ihnen behilflich sein? In unten stehenden Textfeld können Sie Ihr Anliegen genau schildern. Bitte beantworten Sie auch die Fragen und kreuzen Sie Zutreffendes an. Je genauer Ihre Angaben dabei sind, desto besser und individueller kann ich Sie beraten und Sie bei der Erreichung Ihrer persönlichen Ziele unterstützen. Ich möchte eine Beratung allgemein zum Thema gesunde Ernährung zur Vorbeugung von ernährungsabhängigen Erkrankungen zur Ernährung im Breiten /Freizeitsport zur Ernährung im Leistungssport um abzunehmen oder um zuzunehmen oder eine Gewichtszunahme zu verhindern eine Gewichtsabnahme zu verhindern Ich möchte die Auswertung eines Ernährungsprotokolls zum Überprüfen der Lebensmittelauswahl und der Ernährungsgewohnheiten hinsichtlich Ausgewogenheit und Bedarfsdeckung hinsichtlich Ausgewogenheit und Bedarfsdeckung und Angepasstheit an eine vorliegende Erkrankung hinsichtlich Ausgewogenheit und Bedarfsdeckung und Angepasstheit an ein Trainingsprogramm im Breiten /Freizeitsport hinsichtlich Ausgewogenheit und Bedarfsdeckung und Angepasstheit an ein Trainingsprogramm im Leistungssport

6 Ich möchte mit Hilfe der Beratung gesünder essen und trinken mich wohler und leistungsfähiger fühlen Essverhalten und gewohnheiten verändern vielseitiger essen regelmäßiger essen und trinken gesunde Küche für die ganze Familie einführen oder einfacher handhaben reicher an Ideen für einen gesunden Speiseplan werden besseren Durchblick beim Einkauf im Supermarkt haben Repertoire an schnellen und gesunden Gerichten er weitern Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der gemachten Angaben Ort, Datum Unterschrift

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