Dokumentationsbogen für Ihre individuelle Ernährungsberatung

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1 Dokumentationsbogen für Ihre individuelle Ernährungsberatung Vorname: Name: r weiblich r männlich Anschrift: Alter: Gewicht: Größe: Beratungsgrund: Vorhandene Krankheiten: Sonstige Besonderheiten (z. B. Schwangerschaft, Extremsport) Wünsche und Erwartungen an die Ernährungsberatung (z. B. Zielgewicht) Bestätigung: Hiermit erteile ich Esslust Die Ernährungsberatung- den Auftrag zur Auswertung meines persönlichen Ernährungsprotokolls, damit wird der Betrag von 80,-- fällig...., den Ort, Datum Unterschrift (Kunde) Protokoll wurde geführt vom:... bis:... Brot, Frühstücksflocken Brot Knäcke, Zwieback Laugenbreze/-semmel Mischbrot Semmel Toast (Dreikorn) Toast (Vollkorn) Toast (Weißmehl) Vollkornbrot Vollkornsemmel Scheibe 10g Scheibe 40g Scheibe 25g Scheibe 25g Scheibe 25g Scheibe 45g Frühstücksflocken Cornflakes, trocken Haferflocken, trocken Müsli mit Früchten, trocken Portion 20g

2 Müsli mit Nüssen, trocken Müsli mit Schoko, trocken Müsli ohne Zuckerzusatz, trocken

3 Wurst Fleischwurst Geflügelfleischwurst Geflügelsalami Salami Schinken, gekocht Schinken, roh Wiener Stück 125g Käse Camembert 60% Fett i. Tr. Doppelrahmfrischkäse 60% Fett i. Tr. Edamer 45% Fett i. Tr. Emmentaler 45% Fett i. Tr. Feta 45% Fett i. Tr. Gouda 48% Fett i. Tr. Parmesan 32% Fett i. Tr. Schmelzkäse 45% Fett i. Tr. Portion 50g

4 Milch, Milchprodukte, Eier Buttermilch Eier Hüttenkäse Joghurt, 1,5% Fett Joghurt, 3,5% Fett Kakao Kondensmilch Magerquark, 10% Fett Sahne, Creme fraîche Sahnequark, 40% Fett Saure Sahne Speisequark, 20% Fett Trinkmilch, 1,5% Fett Trinkmilch, 3,5% Fett Stück 60g Portion 50g Becher 150g Becher 150g Teelöffel 5g Eßlöffel 30g Eßlöffel 15g Eßlöffel 30g Eßlöffel 15g Eßlöffel 30g

5 Fleisch Braten Art:... Portion 125g Frikadelle Hackfleisch ½ Hähnchen Hähnchenbrust Haxe Kotelett, Schnitzel (Schwein) Putenschnitzel Steak (Rind) Stück 100g Portion 100g 370g Stück 100g Portion 250g Portion 125g Portion 125g Portion 125g Fisch Fisch (gekocht) Art:... Fisch (gebraten) Art:... Fischstäbchen Krustentiere (Garnelen, Shrimps) Stück 30g Portion 100g Kartoffeln, Nudeln, Reis, Beilagen Bratkartoffeln Portion 120g Kartoffeln Kartoffelpüree Knödel (Kartoffel) Stück 80g Stück 80g

6 Knödel (Semmel) Nudeln gekocht (Als Beilage! Hauptgericht = ca. 2x Beilage) Pommes frites Reis gekocht (Als Beilage! Hauptgericht = ca. 2x Beilage) Vollkornnudeln gek. (Als Beilage! Hauptgericht = ca. 2x Beilage) Vollkornreis gekocht (Als Beilage! Hauptgericht = ca. 2x Beilage) Stück 80g = 60g rohe Ware Portion 100g = 60g rohe Ware = 60g rohe Ware = 60g rohe Ware Soßen Bratensoße Eßlöffel 15g Sahnesoße Hackfleischsoße Ketchup, Barbecue-, Schaschliksoße Mayonnaise, Remoulade Salatdressing Art:... Eßlöffel 15g Eßlöffel 20g Eßlöffel 20g Eßlöffel 25g Eßlöffel 20g Hülsenfrüchte, Nüsse Hülsenfrüchte Bohnen, weiß, trocken Portion 75g

7 Bohnen, weiß, Konserve Erbsen Erbsen, Konserve Linsen, trocken Sojabohnen, Konserve Portion 75g Portion 75g Samen, Nüsse Cashewnuß Erdnuß Erdnuß, geröstet Mandel Pistazienkerne Sonnenblumenkerne Walnuß Sonstiges (bitte abwiegen!) Gemüse Bohnen, grün, Konserve Bohnen, grün, roh Broccoli, roh Kopfsalat (Gesamt 125g) Mais, Konserve Möhre Paprikaschote Pilze Salatgurke (Gesamt 375g) Portion 200g Portion 200g Portion 50g Stück 75g Portion 100g

8 Sauerkraut, abgetropft, roh Spinat, roh Spinat, tiefgefroren Tomate Zucchini, mittelgroß gemischtes Gemüse, gedünstet Portion 200g Portion 200g Portion 200g Stück 200g Portion 100g bestehend aus (bitte Zusammensetzung angeben!): Obst Ananas, roh Ananas, Konserve Apfel, mittelgroß Apfelsine Aprikose Banane Birne Honigmelone (Gesamt 750g) Kiwi Mandarine Portion 200g Dessert

9 Wassereis Milcheis Obstkuchen Trockenkuchen Sahne-, Cremetorte Pudding Art:... 1 Kugel 75g 1 Kugel 75g Stück 100g Stück 70g Stück 120g Süßwaren, Süßigkeiten, Snacks Bonbon Stück 5g Gummibärchen 10 Stück Honig Kartoffelchips Marmelade, Gelee Nüsse Nußnougatcreme Praline Salzstangen Schokolade Schokoriegel Zucker 30g Teelöffel 10g Portion 50g Teelöffel 10g Eßlöffel 25g Portion 20g Stück 13g Portion 25g Stück 6g Stück 60g Teelöffel 5g

10 Fette, Öle Butter Teelöffel 5g Butter, halbfett Butterschmalz Margarine Margarine, halbfett Olivenöl Sonnenblumenöl Teelöffel 5g Eßlöffel 20g Teelöffel 5g Teelöffel 5g Fertig- und Schnellgerichte Bratwurst Currywurst Frühlingsrolle Gyros Hamburger Pizza Art:... Portion 250g Stück 300g Getränke Bier Glas 0,5l Cola, Limo Glas 0,2l

11 Früchtetee, Kräutertee Fruchtsaft Glas 0,5l Kaffee Sekt Glas 0,1l Tee, schwarz Wasser Glas 0,5l Wein Glas 0,2l Sonstiges (bitte abwiegen!) Bitte beachten: 1. Dieses Protokoll soll über 3-7 Tage geführt werden, wobei Sie darauf achten sollten, daß Sie Ihre üblichen Ernährungsgewohnheiten beibehalten. Lassen Sie Tage an denen Sie krank sind oder an größeren Feiern teilnehmen weg. 2. Nehmen Sie Ihr Ernährungsprotokoll überall mit hin. Vergessen Sie nicht, auch kleine Dinge wie Zucker, Dressing, Öl, und Snacks zu notieren. 3. Machen Sie für jede Portion, die ungefähr der Angabe der letzten Spalte entspricht einen Strich in die 2. Spalte. Versuchen Sie die Mengen so genau wie möglich (am besten abwiegen) anzugeben. Die Angaben zum Lebensmittel sollen so genau wie möglich sein, wichtig sind z. B. Fettgehalt von Käse, Fisch- und Fleischart, Art des Salatdressings, usw.. Je genauer Ihre Angaben sind, desto besser (repräsentativer) ist Ihr Ergebnis. Hier gibt es das Protokoll als Worddatei zum Download (Einfach mit der rechten Maustaste "Ziel speichern unter...")

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