Frontobasale Verletzungen und posttraumatische Liquorfisteln Fortbildungstagung Seeheim

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1 Frontobasale Verletzungen und posttraumatische Liquorfisteln Fortbildungstagung Seeheim

2 Frontobasale Verletzungen Epidemiologie 2-3% aller Kopfverletzungen 6% aller schweren Schädel-Hirn-Traumen 10% aller Mittelgesichtsverletzungen Erwachsene : Kinder = 10 : 1

3 Frontobasale Verletzungen Knochen Sinus Orbitainhalt Os frontale Sinus frontalis Bulbus Os nasale Os sphenoidale Sinus sphenoidalis HN II, III,IV,VI Ethmoidalzellen (n. olfactorius)

4 Verletzungsmuster (N=167) Os frontale: 87 Rhinobasis: 162 Orbitadach: 48 Keilbeinflügel: 55 Olfactorius (einer): 110 Olfactorius (beide): 57 Opticus: 7 Oculomotorius: 5 Mittelgesicht: 103

5 Frontobasale Verletzung Problematik Relativ seltene Verletzung mit abnehmender Häufigkeit im klinischen Alltag Heterogenes Verletzungsmuster Klinisch oft inapparent Symptomatik teils nach Jahrzehnten

6 Frontobasale Verletzungen Neurochirurgische Versorgung Warum? Die Indikation zur Versorgung ergibt sich aus der Annahme, dass die unbehandelte offene Kommunikation zu aufsteigenden infektiösen Komplikationen führt, deren Spontanverlauf gefährlicher ist, als das des operativen Eingriffs zum Verschluss der Verletzung. Diese Annahme begründet sich aus der klinischen Erfahrung, welche vorwiegend in der frühen und Vor-CT-Ära gemacht wurde. Zu dieser Zeit hatten intrakranielle Infektionen jedoch eine wesentlich höhere Letalität und Morbidität als heute. Die Indikationen sind jedoch nie im Sinne der EBM überprüft worden. Trotzdem ist die Versorgung dieser Verletzungen beim Vorliegen bestimmter Voraussetzungen und nach entsprechender Diagnostik sinnvoll und indiziert

7 Frontobasale Verletzungen Diagnostik (frische Verletzung)

8 Frontobasale Verletzungen Diagnostik (frische Verletzung) Bei komplexen Verletzungen unmittelbare Beteiligung der Nachbardisziplinen HNO MKG Augen Plastische Chirurgie Zur klinischen Untersuchung und Planung der radiologischen (und weiterer) Untersuchungen sowie von Art Umfang Zeitpunkt der operativen Versorgung

9 Frontobasale Verletzungen Diagnostik (frische Verletzung)

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12 Frontobasale Verletzungen Diagnostik alte Verletzung (vermutete Liquorfistel)

13 Frontobasale Verletzungen Lokalisation der Fistel Klinisch CT (nativ, Dünnschicht, 3-D) MRT (T2-gewichtet) Zisternographische Untersuchungen Fluoreszenzverfahren

14 Liquorfistel: klinischer Nachweis Nur 50-60% innerhalb der ersten 48 Stunden Nur 80-90% innerhalb der ersten 3 Monate Selbst nach Jahren noch möglich 41 Jahre: Calhoun KH et al., 1988 Nur 90-95% auf der Frakturseite Dietz 1966, Grote 1966, Dietz 1970, Laun 1982, Loew 1984, Probst 1994

15 Lokalisation der Fistel 3 D CT

16 Lokalisation der Fistel MRT (T2-Wichtung)

17 CT-Zisternographie Korrekte Diagnose: 68-92% ICP-Steigerung: Kontraindikation Risiken Lumbalpunktion (z.b. Infektion) Gosshaja 1980, Manelfe 1982 Ahmadi 1985, Chow 1989

18 Nasale Liquorfistel Diagnostisches Vorgehen Verdachtsdiagnose Klinisch (Rhinorrhoe, rez. Meningitis) 3D - Dünnschicht CT Sicherung der Diagnose Frakturnachweis Pneumenzephalus Beta-Transferrin (nasaler Liquor) Lokalisation der Fistel CT (1,5 mm) MRT (T2) Zisternographie

19 Operative Behandlung Indikationen Persistierende Liquorhinorrhoe (> 7 Tage trotz Lumbaldrainage) Perforierende Verletzungen Frakturen mit ausgeprägter Dislokation Liquorhinorrhoe Pneumenzephalus Basale Fraktur Meningitis 2 von 4

20 Ziele der chirurgischen Behandlung Verschluss der Liquorfistel Rekonstruktion knöcherner Defekte Vermeidung zusätzlicher Schäden Gehirn Hirnnerven Behandlung weiterer Verletzungen Intrakraniell Extrakraniell Berücksichtigung kosmetischer Gesichtspunkte

21 Frontobasale Verletzungen Operative Behandlungsprinzipien Verzögerte Versorgung (2-3 Wochen) Ausnahmen: Perforierende Verletzung, Raumforderndes Hämatom Defekt < ca. 1 cm und exakt lokalisiert Extrakranieller Zugang (ggf. endoskopisch; HNO- NCH) Defekt > ca. 1 cm oder nicht exakt lokalisierbar Transkranielle neurochirurgische Versorgung

22 Frontobasale Verletzungen Neurochirurgische Versorgung Bifrontale Kraniotomie Kleine basale Defekte (< 2 cm) Intraduraler Zugang 3schichtiger Verschluss: Muskelplombe + freier Lappen + Fibrinkleber Tachosil Große basale Defekte (> 2 cm) Intra- und extraduraler Zugang 4schichtiger Verschluss: Freier Muskellappen (Gestielter) Eigenknochen oder Metall-Mesh Freier Lappen + Fibrinkleber Tachosil Duraverschluss Kalotte Freier Muskel oder Fascia lata Tachosil Knochenverschluss Kalotte Alt: Eigenknochen (Split-Bone, CAD-CAM-Plastik) Frisch: Metall-Mesh One-Stage Operation mit MKG, HNO (diese zuerst)

23 Basale Defektdeckung Methoden 100 Prozent offen kein Verschluß Fibrin Muskel Muskel + Fibrin Nielers et al. 1988

24 Basale Defektdeckung Bifrontaler Zugang Galea Periost (?)

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26 Basale Defektdeckung Bifrontaler Zugang Temporalislappen

27 Basale Defektdeckung Bifrontaler Zugang Freier Knochen

28 Basale Defektdeckung Bifrontaler Zugang Metall-Mesh

29 Klinische Ergebnisse (167 Fälle) Neurol. verschlechtert* 1 P. GCS 10 Neurol. verschlechtert* > 1 P. GCS 4 Defizit permanent 3 Infektion 2 Meningitis Re-OP 4 4 Verstorben 3 * durch OP N =

30 Zu beachten Multidisziplinäres Vorgehen in Diagnostik und Therapie Komplexe Verletzungen bedürfen großer Erfahrung Operative Behandlung, wenn möglich, verzögert Indikationen beachten Art des Zugangs Art der Defektdeckung (Knochen, Dura)

31 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!