Fragebogen für Monat/Jahr: Erstelldatum. Name: Vorname Geb. Datum Telefonnummer Pflegestufe keine 1 2 3

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1 Seite 1 Fragebogen für Monat/Jahr: Erstelldatum Name: Vorname Geb. Datum Telefonnummer Pflegestufe keine Straße PLZ Ort Anspruch auf außergewöhnliche Betreuungsleistungen Anschrift des nächsten Angehörigen, Bekannten oder gesetzlichen Betreuer Anschrift des Hausarztes für evtl. Rückfragen (Entbindung der Schweigepflicht lege ich unterschrieben bei) Krankenkasse Pflegekasse Antrag auf Verhinderungspflege Versicherungsnummer Versicherungsnummer Soll der Antrag von uns gestellt werden Besteht eine gesetzliche Betreuung (Wenn ja bitte Kopie der Betreuungsurkunde beilegen

2 Seite 2 Ich habe Probleme mich zu verständigen Ich habe Probleme mich selber zu bewegen Kommunizieren Ich kann mich nicht richtig äußern Ich verstehe andere nicht Meine Reaktion wird von anderen oft nicht verstanden Ich kann mich schlecht entscheiden Ich vergesse Sachen die vor kurzem waren Ich verfüge über folgende Hilfsmittel (z.b. Brille, Sich bewegen beim Stehen beim Gehen / Transfer beim Hinsetzen / Aufstehen Treppensteigen Bewegung im Bett Fortbewegung im Haus Fortbewegung draußen Sturzgefahr Hörgerät, Gebiss) Ich verfüge über folgende Hilfsmittel (z.b. Rollator, Gehstock, Rollstuhl)

3 Seite 3 Essen und Trinken Ich kann nicht eigenständig essen bzw. trinken Wenn ja insbesondere in sich pflegen Ich habe Probleme mich eigenständig zu waschen Ich achte zu wenig auf ausreichende Flüssigkeit Haut- und Haarpflege Ich kann meine Mahlzeiten nicht eigenständig zubereiten Zahn- und Mundpflege Ich benötige Hilfe bei der Nahrungsaufnahme Ich benötige Hilfe bei der Flüssigkeitsaufnahme Rasieren Waschen Baden / Duschen Ich kann meine Getränke eigenständig einschänken Intimpflege Ich habe Kau bzw. Schluckstörungen Ich benötige Hilfe bei der kompletten Grundpflege Ich benötige eine Diät Wenn ja welche Art Wenn wir bei Ihrer Körperpflege behilflich sind, haben Sie besondere Wünsche (z.b. täglich Duschen, Zähne vor der Körperpflege reinigen etc.)? Meine Wunschzeiten der pflegerischen Versorgung Morgens Mittags Abends

4 Seite 4 Ruhen & Schlafen Ich schlafe schlecht Ich kann schlecht einschlafen Ich habe Durchschlafstörung Ich liege Nachts oft wach und schlafe tagsüber Ich nehme regelmäßig Schlafmittel Ich bin Nachts sehr unruhig Ich habe Ohrenstöpsel Nachts soll mein Fenster offen sein Ausscheiden Ich kann nicht eigenständig zu Toilette gehen Ich habe häufig Durchfall Ich neige zu Verstopfungen Ich kann den Stuhl nicht halten Ich habe einen künstlichen Darmausgang Ich benötige regelmäßig Abführmittel Ich kann das Wasser nicht halten Ich habe einen Blasenkatheter CH, Urinalkondom, SPK Ich benutze einen Toilettenstuhl Ich kann alleine auf Toilette gehen Ich habe bzw. benötige folgende Hilfsmittel (z.b. Schutzhosen Größe M) Ich kann nur schlafen wenn ich (z.b. meine Füße in die Bettdecke eingewickelt sind):

5 Seite 5 Ich kann mich nicht eigenständig anziehen sich kleiden Erkrankungen Ich leide an folgenden Erkrankungen (nach Möglichkeit einen Arztbrief beilegen) Ich wähle meine Kleidung selber aus Ich kann Knöpfe selber zu machen Ich benötige Hilfe beim Ankleiden Oberkörper Ich benötige Hilfe beim Ankleiden Unterkörper Ich benötige Hilfe beim Auskleiden Oberkörper Ich benötige Hilfe beim Auskleiden Unterkörper Ich benötige Hilfe beim Herausholen / Wegräumen der Kleidung Meine Wünsche bezüglich an / auskleiden:

6 Seite 6 Medikation Ich kann meine Medikamente nicht eigenständig einnehmen Persönliche Ich wünsche eine persönliche Betreuung Ich nehme folgenden Medikamente Morgens Mittag Abend Nacht Begleitung Ich wünsche das ich täglich Std. persönlich Betreut werde Ich wünsche, dass ich an folgenden Tagen persönlich begleitet werden Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Ich nehme Marcumar Marcumarpass lege ich bei Ich möchte bei folgenden Tätigkeiten persönlich begleitet werden. Insulinpflichtiger Diabetis

7 Seite 7 Wünsche Ich habe folgende Wünsche oder Bedürfnisse in meinem Urlaub Datum

8 Seite 8 Hiermit entbinde ich geb. am, meinen behandelnden Arzt von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber den Mitarbeitern des Pflege und Gesundheitsdienst Hagen. Ort Datum

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