vascular care Niedermolekulare Heparine im Trend Neue Antikoagulanzien neue Probleme?

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Jens Heinrich
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1 Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Holger Kiesewetter Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Koscielny Univ.-Prof. Dr. med. Abdulgabar Salama Charité Universitätsmedizin Berlin Institut für Transfusionsmedizin Luisenstraße Berlin vascular care Niedermolekulare Heparine im Trend Pharmakologie Neue Antikoagulanzien neue Probleme? H ä m o s t a s e o l o g i e Bisher wenig beachtet: Thromboserisiko bei erworbenem von-willebrand-syndrom

2 vascular care Niedermolekulare Heparine im Trend ausgabe 2/2009 vol. 17 Vascular Care 2/2009 Vol. 17 3

3 Editorial Thrombosen trotz Blutungsneigung bei der erworbenen von Willebrand schen Erkrankung Prof. Dr. med. Bernd Pötzsch Die niedermolekularen Heparine haben das unfraktionierte Heparin in der Prophylaxe und Therapie von venösen Thrombosen als Medikament der ersten Wahl abgelöst. Gründe sind das bessere Wirkungs-/Nebenwirkungsprofil und die leichtere Handhabbarkeit. Mit Zulassung der neuen Antikoagulanzien Rivaroxaban und Dabigatran zur perioperativen Thromboseprophylaxe stehen erstmals oral wirksame Alternativen für eine parenterale medikamentöse Thromboseprophylaxe zur Verfügung. Es ist zu erwarten, dass die damit verbundene Vereinfachung der Therapie die Akzeptanz der medikamentösen Thromboseprophylaxe noch weiter erhöhen wird. Trotzdem müssen mögliche Nebenwirkungen und Probleme, die mit den neuen oralen Antikoagulanzien verbunden sein könnten, kritisch beobachtet werden. In diesem Sinn sind die Ausführungen von PROF. DR. JOB HARENBERG aus Mannheim als ein Appell an die ärztliche Aufmerksamkeit zu sehen. 4 Vascular Care 2/2009 Vol. 17

4 Typischerweise äußert sich der klinische Phänotyp von Hämostasestörungen in Form von Blutungen oder Thrombosen. Selten kommt es zu einer Koinzidenz beider Symptome. Bei Patienten mit einer erworbenen von Willebrand schen Erkrankung ist eine solche Koinzidenz möglich. Auslösende Ursache ist die Grunderkrankung, die gleichzeitig zu einer Funktionsstörung des von-willebrand-faktors und einem erhöhten Thromboserisiko führt. Ausgehend von der zugrunde liegenden Pathophysiologie verdeutlicht DR. ANDREAS TIEDE aus Hannover, dass beide Risiken sich nicht neutralisieren. Anhand von ausgewählten Fallbeispielen erläutert er die besonderen Herausforderungen des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens. Ebenfalls einen sehr hohen Praxisbezug haben die Ausführungen der Autoren DRS. ROTT und Kollegen, deren Beitrag zur Kontrazeption bei thrombophilen Patientinnen in dieser Ausgabe von Vascular Care als Referat präsentiert wird. In einem erfreulich klaren Statement konstatieren die Autoren des zugrunde liegenden Übersichtsartikels, dass eine hormonelle Antikonzeption bei Patientinnen mit Thrombophilie keinesfalls grundsätzlich kontraindiziert ist, sondern im Gegenteil das Risiko einer unerwünschten Schwangerschaft reduziert und eine Hypermenorrhoe korrigieren kann. Der Artikel bietet nützliche Hinweise für die im Einzelfall sehr schwierige Entscheidungsfindung, ob bei einer Patientin mit einem bekannten thrombophilen Risikofaktor eine Pille und wenn ja, welche verschrieben werden sollte. Auch auf die besondere Problematik bei Patientinnen unter oraler Antikoagulation gehen die Autoren ein. Bonn im Juni 2009 Vascular Care 2/2009 Vol. 17 5

Inhalt Originalien 8 Andreas Tiede Erworbenes von-willebrand-syndrom: Management von Blutungen und Thrombosen Das erworbene von-willebrand-syndrom (AVWS, acquired von Willebrand syndrome) beruht auf

Die Maßnahmen zur Behandlung von Blutungen richten sich, in Analogie zur Pathophysiologie, vor allem nach der Grunderkrankung.

TIEDE an drei Fallbeispielen die wesentlichen Therapieprinzipien. 18 JOB HARENBERG Neue Antikoagulanzien neue Probleme?

5 Inhalt Originalien 8 Andreas Tiede Erworbenes von-willebrand-syndrom: Management von Blutungen und Thrombosen Das erworbene von-willebrand-syndrom (AVWS, acquired von Willebrand syndrome) beruht auf Struktur- und Funktionsstörungen des von-willebrand-faktors (VWF), die bei verschiedenen Erkrankungen auf pathophysiologisch unterschiedliche Weise entstehen können. Die Maßnahmen zur Behandlung von Blutungen richten sich, in Analogie zur Pathophysiologie, vor allem nach der Grunderkrankung. Ein bislang wenig diskutierter Aspekt des Managements ist das erhöhte Thromboserisiko bei praktisch allen AVWS-assoziierten Grunderkrankungen. In seinem Beitrag bespricht A. TIEDE an drei Fallbeispielen die wesentlichen Therapieprinzipien. 18 JOB HARENBERG Neue Antikoagulanzien neue Probleme? Mit der Entwicklung neuer Antikoagulanzien wird auch die Zahl der verfügbaren Behandlungsalternativen zur Blutverdünnung bei den Patienten zunehmen, für die bisher nur Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt werden konnten. Jedoch hat die Entwicklung einiger neuer Antikoagulanzien unerwartete Rückschläge erlitten und ist mit unvorhergesehenen Schwierigkeiten und Nebeneffekten behaftet. Auch nach ihrer Zulassung sind daher vielfältige Überprüfungen der neuen Antikoagulanzien und das Erlernen damit verbundener bisher unbekannter gerinnungsphysiologischer Grundsätze erforderlich, um neue Probleme in Zukunft zu vermeiden. 6 Vascular Care 2/2009 Vol. 17

6 Inhalt Referate 27 Termine und Kongresse 2009/ Hormonelle Kontrazeption bei Thrombophilie? Bisher besteht keine Einigkeit darüber, welche Art der Empfängnisverhütung thrombophilen Frauen empfohlen werden kann. Hormonelle Kontrazeptiva werden aufgrund des mit ihrer Einnahme verbundenen erhöhten Thromboembolierisikos bei bestehender Thrombophilie als kontraindiziert angesehen. Dies sollte allerdings nicht für alle Präparate gelten. Welche Kontrazeptiva für thrombophile Frauen geeignet sein könnten, untersuchten ROTT H et al. 32 Primäre Thromboseprophylaxe bei geriatrischen Patienten Mit zunehmender Überalterung der Bevölkerung wird die Primärprophylaxe thromboembolischer Ereignisse bei älteren Patienten, die per se in besonderem Maß von Thrombosen betroffen sind, zu einem bedeutenden gesellschaftlichen Gesundheitsproblem werden. Bisher gibt es nur wenige gute klinische Untersuchungen speziell mit geriatrischen Patienten. Im vorliegenden Review fassen LACUT K et al. die verfügbaren Daten zur Thromboseprophylaxe bei diesem besonderen Patientengut zusammen. 38 Dalteparin bei Intensivpatienten mit Niereninsuffizienz Zur Thromboseprophylaxe bei hospitalisierten internistischen und chirurgischen Patienten sind niedermolekulare Heparine gut etabliert. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz werden sie dagegen aus Angst vor Bioakkumulation und erhöhter Blutungsneigung nur zögerlich eingesetzt. DOUKETIS J et al. untersuchten in der DIRECT-Studie, ob die Thromboseprophylaxe mit Dalteparin bei renal geschädigten Intensivpatienten zu einem überschießenden antikoagulatorischen Effekt führt, und ermittelten die Inzidenz von tiefen Venenthrombosen, Blutungen und heparininduzierten Thrombozytopenien im Studienkollektiv. 43 Fallbeispiele aus der Klinik Neu diagnostiziertes von-willebrand-syndrom (VWS) Typ 2M bei einer Schwangeren 44 Leserforum Vascular Care 2/2009 Vol. 17 7

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7 vascular care Niedermolekulare Heparine im Trend Socio-medico Verlag und Agentur für medizinische Informationen GmbH Pettenkoferallee Seeshaupt T: F: E:

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