Lehrreiche hypertone Patienten. Friedrich C. Luft

Transkript

1 Lehrreiche hypertone Patienten Friedrich C. Luft

2 #1 37-jährige Frau, schwerer Hochdruck Familienanamnese leer Bekommt HCTZ, Amolidipin, Valsartan Körperliche Untersuchung OB aber Druck immer noch schlecht eingestellt Urinstatus +1 Prot Na 142, K 3,6, Cl 102, HCO 3 27 (mmol/l), PaCO 2 41 mm Hg, ph 7,42 Krea 88 µmol/l Was tun?

3 PRA, PA und 24 h Urin ALD bei ad libitum Diät PRA >1 ng/ml/h und/oder Urin ALD <12 µg/24 h 1 ALD ausgeschlossen PRA <1 ng/ml/h Urin ALD >12 µg/24 h PA >11 ng/dl 3 Tage Hochsalzdiät immer noch PRA <1 ng/ml/h Urin ALD >12 µg/24 h PA >11 ng/dl 1 ALD eingeschlossen

4 37-jährige Frau, schwerer Hochdruck, Hypokaliämie, A/RR war 41,6 Mit neuem Scanner liegt Sensitivität >80 % Chemical-shift MRT etwas besser iodomethyl norcholesterol (NP-59) Szintigraphie gibt es auch für Adenome <10 mm Müssen aber 7 Tage DEX bekommen Benigne Tumoren hypodens HU <10 (Luft: -1000, Fat: -100 Wasser 0, Knochen Kontrast +300) Godfrey Hounsfield S=Milz, K=Niere, CA=Conns Adenom, A Nebennierenrinde

5 Proben aus den Nebennieren-Venen (AVS) Adenom von Hyperplasie zu unterscheiden ACTH-Infusion sollte während AVS durchgeführt werden Kortisol aus AVS und Peripherie bestimmt Bilaterale Proben bei circa 50 % möglich Dies ist ein mühseliges Geschäft! Harvey et al. Surgery 2006

6 Daunt N. Radiographics 2005 (Queensland Australia) Warum ist AVS so schwierig? Die Linke mündet in die Vena renalis, die Rechte mündet in die Vena cava inferior Treffer!

7 1 ALD Eingeschlossen CT AVS nicht notwendig bei <40 Jahren <10 HU (Luft -1000, Wasser 0, Knochen +1000, Kontrast +300) Unilateraler Knoten Laparoskopische OP AVS Bilateraler Befund AVS nicht notwendig bei Patienten, die keine OP wünschen SPI oder EPL Mattsson and Young. Nat Clin Pract 2005

8 Kapsel liegt links; Tumor sieht aus wie Zona fasciculata Übrigens, Tumorgröße ist nicht mit PAC korreliert Ald 25 ng/dl; PRA 0,6 ng/ml/h; nach Salzdiät, Urin Ald 19 µg/24 h; Gelber fettiger Tumor

9

10 #2 55-jährige, schwere Raucherin Schwereinstellbaren Hypertonus >10 Jahre Familienanamnese Rauchen und KHK Körperliche Untersuchung nach Keith und Wagner Gr II Augenhintergrund Duplex: Verdacht auf NAS links Resistiver Index (nach Jörg Radermacher) <0,8

11 55-jährige, schwerer Hypertonus, NAS L Übliches gutes Ergebnis nach Stent (Gradient von 30 auf 0 mm Hg) Schmerzen und Krea-Anstieg Nach viel Mühe und Abciximab Fazit Shit happens Dies ging später wieder zu und die Niere ging verloren Gross CM, Luft FC. Heart 2010

12 Arteriosklerotische NAS ist häufig 5 % aller US-Hypertoniker Fälle in den US; in der EU sind es mehr Autopsieprävalenz steigt mit zunehmendem Alter 5 % bei <64 Jahren, 20 % bei Jahren, 40 % bei >75 Jahren % der Koronarpatienten (J Am Soc Nephrol, Am J Cardiol und andere) 40 % der PAVK-Patienten (Ann Vasc Surg) 10 % der Menschen in meinem Alter überhaupt Traurig

13 Therapie der NAS Chirurgie oder Angioplastie Ähnliche Ergebnisse, Komplikationen Stent Restenose ohne Stent Distale Protektion? Medikamentöse Therapie ohne Revaskularisierung

14 #3 52-jähriger Mann kommt wegen Kopfschmerzen, Schweißausbrüchen und Herzrasen Diese bestehen seit >5 Jahren BD 140/90 aber manche Werte steigen auf 212/114 mm Hg Frühere Aufarbeitungen für Phäochromozytom waren nicht ergiebig Abdominelles MRT negativ Bei der Kipptisch Untersuchung wird er ohnmächtig

15 Wer braucht Phäochromozytom Screening Hyperadrenerge Anfälle Resistenter Hypertonus (25 % der Patienten!) Familienanamnese (MEN2, VHL, NF-I, SDH) Inzidentalom Aufarbeitung Pressor Episoden bei Narkose Hochdruck im Alter <20 Jahren Bei dilatativer Kardiomyopathie Pressure, Pain, Perspiration, Palpitation, Pallor 10 % Extra-adrenal, 10 % bei Kindern, 10 % Multiple, 10 % Rezidiv, 10 % Maligne, >10 % Familiär, 10 % Inzidentalom

16 Er wurde ohnmächtig! Birkenfeld A et al. Am J Med

17 123 I-Meta-iodobenzylguanidine (MIBG) Szinti, CT, MRT, CT Kopf, Hals, Somatostatinrezeptor Szinti, PET usw.

18 #4 68-jährige hypertone Frau mit AKS; bekommt Abciximab und RIVA Stent ph 7,52, PaCO 2 43 mm Hg, PaO 2 82 mm Hg, Na 141, K 2,7, Cl 96, HCO 3 36 mmol/l Säurebasenhaushaltsstörung? UCl, UK, UNa, UOsm, TTKG? TTKG = (U/P K) (U/P Osm) UK war 36 mmol/l UOsm war 270 Meine ITS Visite am nächsten Morgen: TTKG war 14-fach; Das heißt Kaliumverlust über die Niere

19 Roentgenthorax und CT

20 Berufsraucherin mit 10-Jahren Hypertonus, HCTZ, aber keine Cushings Stigmata PRA war niedrig PA war nicht erhöht Kortisol 2000 nmol/l ACTH 90 pmol/l Kein Abfall mit Dex Biopsie war möglich

21 #5 38-jährige Büroangestellte eingewiesen wegen BD 250/110 mm Hg Familienanamnese leer Körperliche Untersuchung OB Na 143, Cl 105, K 3,5, HCO 3 26 (mmol/l) PRA <1 ng/ml/h; PA niedrig Dreifachtherapie ohne Erfolg Wir waren alle ratlos Gefunden im Nachttisch

22 Die 11-Beta-hydroxysteroid Dehydrogenase 2 Mutation oder Lakritze mit Glyzyrrhetinsäure Aldo Kortisol MR Betrifft Lakritze Kautabak, Huangin-Tang, andere Kräuterprodukte usw. 11ß HSD2 Kortison Augenscheinlicher Mineralokortikoidexzess Woywodt A et al. Post Grad Med 2000

23 #6 24-jährige mit Hypertonus, die Hälfte ihrer großen Familie ist auch hyperton, hat einen Schwächeanfall. Sie ist Französin und besucht Berlin. ph 7,41, PaCO 2 35, PaO (mm Hg), Na 140, K 6,3, Cl 109 HCO 3 21 (mmol/l) Krea 80 µmol/l, UpH 5,3, UNa 53, UK 34, UOsm 450 TTKG 3,6 (unangebracht niedrig!) PRA <1 ng/ml/h; PA oberen Normbereich Milde metabolische Azidose ohne AL mit Hyperkaliämie + Hochdruck Um was geht es hier?

24 Die with-no-lysine Kinasen bei Pseudohypoaldosteronismus Typ II Na Cl Cl ENaC H K K WNK1 WNK4 Die WNKs regeln den Natrium Chlorid Kotransporter (NCC) im DT. Dies ist die HCTZ Bindungsstelle. Der NCC ist hoch reguliert; Volumenexpansionshochdruck. Wenig Natrium, um den ENaC zu bedienen. Elektrochemischer Gradient, um Kalium und Protonen auszuscheiden fällt ab. Ganze wird durch HCTZ ausgeschaltet Dies ist auch als das Gordon Syndrom bekannt

25 How do CNI cause high blood pressure? Hoorn et al. Nat Med 2011;17: Calcineurin wird co-exprimiert mit NCC. Dies (und WNK3, WNK4 und SPAK werden stimuliert durch tacrolimus. Tacrolimus induziert salzsensitiven Hypertonus. NCC knock-out Mäuse reagieren nicht auf Tacrolimus. (Hoorn et al Nat Med 2011)

26 #7 45-jähriger Mann, Hypertonus (Amlodipin), nimmt diverse chinesische Kräuter, eingewiesen wegen Hypokaliämie. Türkischer Abstammung, 120 mmol Kaliumzitrat hilft nicht, Familie Nierensteine, Diabetes, kein Hypertonus, Arbeitet in der chemischen Industrie 169 cm, 81 kg, BD 139/90 mm Hg, Na 140 Cl 96 K 2,81 Ca 2,41 Ph 1,04 Mg 0,46 Krea 85 Hst 4,8 Hb 15,3 Hk 42 Thrombo 323 Leuko 8,6 ph 7,47 pco2 37 mmhg po2 92 mmhg HCO3 26,5 mmol/l Aldo (466 pmol/l) und Renin (43,2 ng/ml) leicht erhöht Kortisol 636 nmol/l, nach Dexamethason 27 nmol/l

27 TTKG = K Urin x Osm Plasma K Plasma x Osm Urin = 75 x 297 2,81 x 763 = 10,4 LZ RR: Mittlerer Druck: 134/85, nachts gute Absenkung Ca SU 0,51 mmol/d (2,5 8) FeCa 0,07 Mg SU 3,65 mmol/d (2,5 8) FeMg 5,8 Genetische Testung unseres Patienten: 2 Mutationen im SLC12A3 Gen, also homozygot. Damit: autosomal rezessives Gitelman Syndrom Ehefrau: 1 Mutation im SLC12A3 Gen, also heterozygot Elitok et al. Clin Kidney J 2012

28 Schizophrenie? Nierenstein???? J Clin Invest 2005

29 #8 21-jährige Architekturstudentin, türkischer Abstammung schweren Hypertonus, subarachnoidal Blutung, wurde zu uns überwiesen. BD 130/70 rechts, 130/60 links, 120/60 rechts, 120/70 links (Beine) unter 3-fach Medikation Hb 11, CRP 0,3 (mg/dl) Elektrolyte OB, Krea 1,2 mg/dl, PRA und ALD OB, Antikörper negativ. 1. <40 Jahre, 2. Geräusch, 3. fokale Einengung der Aorta (ARA Kriterien)

30 Nuclid-aufnahme (links) und PET-CT (rechts) zeigen keinen Hypermetabolismus; deshalb ist aktive Entzündung unwahrscheinlich. Obere (A) und untere (B) Anastomosen zwischen Aorta und Gefäßprothese. Rechte Nierenarteriensteonse mit Pfeil (C). Die gesamte Prothese und ihre topographischen Kontakte sind dargestellt (D). Kettritz R, Luft FC. Hypertension 2012

31 #9 49-jährige Frau, 166 cm, BMI 17,5, 4 Schwangerschaften, 4 gesunde Kinder, Hypertonus seid 1997, sonst nichts Mehrfach Metanephrine, Aldosteron, Kortisol, MR Angio, Echo (leichte LVH), Fundus 1, ABGs OK, Krea normal, keine Proteinurie, K 3,9 mmol/l, Renin und Aldo OK, 24-h UNaV 167 mmol/tag, cmr Angio kein NV-Kontakt, intra-arterieller BD 280/130 mm Hg 2 h nach kontrollierte Medikamenteneinnahme Med-Spiegel von Clonidin, Amlodipin, Bisoprolol, Torasemid, Spironolakton im therapeutischen Bereich; Candesartan, Minoxidil und Urapidil konnten wir nicht messen Therapie-Adherenz ist nicht das Problem

32 [mmhg] [Schläge/min] Blutdruck und Herzfrequenz unter Medikation ACE-Hemmer AT1-Antagonist Betablocker Calciumantagonist Diuretikum Spironolacton zentrale Sympatholytika direkte Vasodilatatoren Aliskiren Plasmaaustausch Baroreflex- Stimulator /2007 4/2007 5/2007 6/2007 2/2008 5/2008 8/2008 9/ / /2008 2/2009 4/2009 6/ /2009

33 Unter Aufsicht, p.o.: Bisoprolol 10 mg Candesartan 32 mg Clonidin 0.3 mg Minoxidil 10 mg Urapidil 90 mg Torasemid 10 mg Spironolakton 200 mg Compliance? 300 intraarterieller BD [mmhg] 280/150 mmhg 250/130 mmhg HF [bpm] Medikation h h Effekt der morgendlichen Medikation auf Blutdruck und Herzfrequenz (1Kästchen = 5 min): Blutdrucksenkung um ca. 30/20 mmhg nach 2,5 Stunden.

34 Sympathikusaktivität Nitroprussid 1.5 µg/kg i.v. 250 BD [mmhg] HF [bpm] 50 MSNA (raw) 1 min Zunahme der Sympathikusaktivität verhindert Blutdrucksenkung

35 Sympathikusaktivität Urapidil 2x 12.5mg i.v. Clonidin 1µg/kg i.v. 250 in Ruhe nach 2x 12.5 mg Urapidil i.v. nach 1µg/kg Clonidin i.v. BD [mmhg] HF [bpm] 50 MSNA (raw) 1 min Blutdrucksenkung durch Vasodilatator erst nach zentraler Sympathikolyse

36 Baroreflex-Stimulator

37 Baroreflex-Stimulator Kurzfristige hämodynamische Effekte Nr. ΔSBP ΔDBP ΔHR Bei unserer Patientin liegt der akute Effekt bei ca mmhg. Unter dauerhafter Stimulation liegen die systolischen Blutdruckwerte unter 9facher antihypertensiver Medikation aber weiterhin bei 280 mmhg Heusser K et al., Hypertension. 2010;55:

38 Nierenarteriellen Denevervation, um den Blutdruck zu senkgen: Bei unserer Patientin hat sich bis jetzt noch nichts getan!

39 Letztes von meinem Kollegen: Zu Frau Hoffmann gibt s leider keine guten Neuigkeiten: Auch nach HF-Ablation der renalen sympathischen Nervenfasern Anfang letzten Jahres ist der Blutdruck (unter 9-fach Medikation) unverändert hoch mit Werten zwischen mmhg systolisch. Christoph Schroeder Wir (ich bin ) sind ratlos

40 #10 85-jähriger mit Hypertonie und Diabetes wird wegen Schwäche eingewiesen; vor kurzem ist sein Medikamentenprogramm geändert worden. Krea 472 µmol/l ph 7,19 PaCO 2 20 mm Hg PaO 2 97 mm Hg HCO 3 4 mmol/l Na 136, Cl 100 mmol/l K 11 mmol/l UK 26, UOsm 277 TTKG <3

41 Mechanismen der hyperkaliämischen type IV RTA Malfunktion am ENaC ungenügende Elektronegativität interferiert mit K Ausscheidung Niedrige Aldosteronspiegel, MR Blockade oder eingeschränkte CCT Funktion Na ENaC ROM K 3Na-2K NaK-ATPase MCR+ALDO Hauptzelle ENaC reguliert H und K Ausscheidung; MR auch Cl K Digitalis funktioniert nicht nur am Herzen Interkalierte Zelle Verminderte NH 4 + Ausscheidung wegen verminderter proximaler Produktion und verringerter NH 3 Auffang K H ATPase ROM K AiPs MCR+ALDO 3Na-2K NaK-ATPase Cl K Wir brauchen COX2 für die Renin und Ald Freisetzung H-K Pumpe muss funktionieren können

42 Wie ist dieser Zustand zu behandeln? IV Kalzium Glukose+Insulin NaHCO 3 Alle Medikamente abgesetzt Stabroth C et al. Am J Med

43 Was habe ich von diesen Patienten gelernt? 1. 1 Aldo - einfache Tests, gute Bildgebung, AVS eher zurückhaltend 2. Atherosklerose und RAS - Skepsis 3. Phäo - chemische Diagnose 4. Cushing-Syndrom - mehrfach reingefallen 5. Lakrizze, PHA-II, oder Gitelman bei Hypertonie??? 6. Inflammatorische Gefäßerkrankung 7. Essentielle Hypertonie - Demut und Ehrfurcht 8. Hyperkaliämie kommt von us Danke!