BEWERBUNGSBOGEN INTERN Bewerbungsformular für behinderte Mitarbeitende und Lernende

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1 BEWERBUNGSBOGEN INTERN Bewerbungsformular für behinderte Mitarbeitende und Lernende EINZUSENDEN AN: IWAZ Schweizerisches Wohn- und Arbeitszentrum für Mobilitätsbehinderte Neugrundstrasse Wetzikon FOTO Geht an: Personalwesen Aus- und Weiterbildung Personalwesen Ihre Angaben werden absolut vertraulich behandelt! Bitte füllen Sie unbedingt alle Seiten dieser Vereinbarung aus. Anmeldungen ohne die erforderlichen Unterschriften sind ungültig! 1. Die Schnupperzeit ist eine Beurteilungsphase, sowohl für die Bewerberin oder den Bewerber, sowie für das IWAZ. 2. Am Ende der Schnupperzeit wird, vorbehältlich des Entscheides der Aufnahmekommission, bestimmt, ob die Bewerberin oder der Bewerber im IWAZ wohnen kann. 3. Die bisherige Wohnsituation darf deshalb bis zum definitiven Entscheid nicht gekündigt werden. Bitte bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift, dass Sie die Abschnitte verstanden haben und akzeptieren. (Unterschriften sind nur gültig wenn diese, wo erforderlich durch die gesetzliche Vertretung mit unterzeichnet werden.) Bewerberin, Bewerber Name Vorname Unterschrift: gesetzliche Vertretung: Name Vorname Unterschrift: ADFO0013 / Rev Seite 1 von 7

2 Bitte in Druckschrift ausfüllen! PERSONALIEN Name Geburtsdatum: Konfession: Heimatort: Wohnsitzkanton: Zivilstand: Beruf: Nationalität: AHV-Nr.: neu Aufenthalts- / Niederlassungsbewilligung A B C Krankenkasse: Vers.-Nr.: Besuchte Schulen, Berufsausbildung: Bisherige Tätigkeiten: ADFO0013 / Rev Seite 2 von 7

3 KONTAKTPERSONENE Bezugsperson Verwandtschaftsgrad / Art der Beziehung: Gesetzliche Vertretung Ja Nein Falls Ja, welche Art? Eltern Vormund Beistand Beirat Geschwister Andere: Hausarzt BEHINDERUNG Diagnose: Behindert seit: ADFO0013 / Rev Seite 3 von 7

4 Angaben zur Medikamenteneinnahme Einnahme am: Haben Sie Allergien, wenn Ja welche? Brauchen Sie Therapien, wenn Ja welche? SOZIALE SITUATION Bisherige Wohnsituation: bei Eltern allein WG Kommunikationsfähigkeit Gehör: gut Hörgerät Sprache: gut Störung Besonderheiten: Hobbies: ADFO0013 / Rev Seite 4 von 7

5 VERPFLEGUNG Brauchen Sie Diät, wenn ja welche? Sind Sie Vegetarier/in? Ja Nein Benötigen Sie zum Essen Hilfe? Ja Nein WOHNEN Was möchten Sie mitbringen (Möbel, Haustiere)? GRUNDPFLEGE (zutreffendes ankreuzen) selbständig teilweise auf unselbständig Hilfe angewiesen bin auf Hilfe angewiesen Essen Aufstehen An- und Auskleiden Gehen Waschen Duschen Urin Stuhl ADFO0013 / Rev Seite 5 von 7

6 SPEZIALPFLEGE (zutreffendes ankreuzen) Ja Nein Bemerkungen Dekubituspflege Injektionen Verbände Dauerkatheter Blasenspülung Lagerung während der Nacht Ich trage eine Prothese Folgendes Hilfsmittel benötige ich bringe ich mit Elektrorollstuhl Handrollstuhl Gehstöcke Rollator Andere: VERSICHERUNG Name Ihrer IV-Kommission / Regionalstellte: IV-Rente SFr.: Hilflosenentschädigung SFr.: SUVA-Rente SFr.: Ergänzungsleistungen SFr.: BVG-Rente SFr.: weitere Leistungen SFr.: Andere Renten SFr.: ADFO0013 / Rev Seite 6 von 7

7 ALLGEMEINES Warum möchten Sie ins IWAZ kommen? Wann könnten Sie eintreten? Wo dürfen wir uns allenfalls über Sie erkundigen (z.b. Arbeitgeber, Wohnheim etc.)? Angaben zu Krankheiten (inkl. Suchtkrankheiten): Besondere Bemerkungen: Ort: Datum: Unterschrift: (bei Minderjährigen oder Entmündigten durch gesetzliche Vertretung) ADFO0013 / Rev Seite 7 von 7

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