Ersatzerklärung einer Bescheinigung (Art. 46 des D.P.R. vom Nr. 445)

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1 Anlage A Sie haben ausschließlich folgende Möglichkeiten das Formular einzureichen: 1. Das Formular muss digital ausgefüllt werden. 2. Das Formular digital unterzeichnen oder handschriftlich unterzeichnen und eine Kopie eines Identifikationsdokumentes beilegen. Das Formular kann innerhalb der Einreichfrist an das Fakultätssekretariat per Post (es gilt der Posteingangsstempel des Fakultätssekretariates), telematisch zugesandt werden oder persönlich abgegeben werden. Ersatzerklärung einer Bescheinigung (Art. 46 des D.P.R. vom Nr. 445) Ersatzerklärung des Notorietätsaktes Tatsachen, Zuständen und persönlichen Eigenschaften, welche in direkter Kenntnis des Erklärers sind (Art. 47 des D.P.R. vom Nr. 445) An die Fakultät für Bildungswissenschaften zu Händen und Für das folgende Auswahlverfahren: Angabe des Studiengangs oder Lehrgangs 1) Angabe der Lehrveranstaltung Gegenstand der Bewerbung Wissenschaftlich-disziplinärer Bereich (sofern vorgesehen) Die/Der Unterfertigte Name ersucht um Teilnahme zum genannten Auswahlverfahren. Nachname Zu diesem Zwecke erkläre ich gemäß Artikel 46 und Artikel 47 des D.P.R. vom 28. Dezember 2000 Nr. 445 unter eigener Verantwortung und im Bewusstsein der strafrechtlichen Folgen bei Fälschung einer Urkunde oder unwahren Erklärungen gemäß Art. 76 des D.P.R. Nr. 445/2000 Folgendes: Persönliche Angaben und Einverständniserklärungen 2) geboren am Geburtsort Provinz Staat Steuernummer meldeamtlicher Wohnsitz Postleitzahl Provinz Straße Nr. Staatsbürgerschaft Ich wähle folgende Anschrift, an welche sämtliche Informationen betreffend dieses Auswahlverfahrens zu senden sind, und verpflichte mich, eventuelle nachfolgende Änderungen derselben umgehend und auf dem Postweg dem zuständigen Fakultätssekretariat mitzuteilen: Postleitzahl Gemeinde Provinz Straße Nummer Telefon 1-7

2 Ich habe in die oben genannte Ausschreibung Einsicht genommen und bin mit deren Bestimmungen einverstanden. Ich stehe nicht mit einem Professor der ausschreibenden Fakultät, mit dem Rektor, dem Direktor oder einem Mitglied des Universitätsrates der Freien Universität Bozen in einem Verwandtschafts- oder Schwägerschaftsverhältnis, zum 4. Grad einschließlich. Ich bin nicht zu einer Strafe verurteilt worden, welche, laut der geltenden Bestimmungen, ein dauerhaftes oder zeitweiliges Verbot der Ausübung öffentlicher Ämter mit sich bringt. Ich bin nicht zu anderen Strafen verurteilt worden, auch nicht infolge Strafzumessung auf Antrag oder aufgrund Urteilen, für welche die Begünstigung der Nichterwähnung der Verurteilungen im Strafregister im Sinne des Artikel 175 des italienischen Strafgesetzbuches angewandt wurde. Gegen mich ist kein gerichtliches Straf- oder Ermittlungsverfahren anhängig. (Andernfalls sind die etwaigen Strafen und anhängigen Strafverfahren wie folgt anzugeben:) Ich bin damit einverstanden, dass die durchführende Verwaltung Kontrollen über die Richtigkeit der Ersatzerklärungen gemäß Art. 46 und 47 des D.P.R. Nr. 445/2000 auch bei ausländischen Behörden durchführen kann. Ich bin über die REG UE 2016/679 informiert und habe in das Informationsblatt Einsicht genommen, welches gemäß Art. 13 der REG UE 2016/679 dem Auswahlverfahren im Betreff beigelegt ist und ich bin einverstanden, dass die Daten im Einklang mit der REG UE 2016/679 für alle Erfüllungen mit diesem Verfahren und für den Abschluss des jeweiligen Vertrages verarbeitet werden dürfen. Ich bin damit einverstanden, dass die Rangordnung (mit den Namen der Teilnehmer) des Auswahlverfahrens auf der Amtstafel und der Homepage der Freien Universität Bozen veröffentlicht wird. derzeitige Beschäftigung des Antragstellers: - hauptberuflich: seit als (genaue Ebene angeben) bei folgendem Arbeitsgeber - nebenberuflich: Verantwortungsbereich seit als (genaue Ebene angeben) bei folgendem Arbeitsgeber Verantwortungsbereich Ich erkläre im Besitz folgender Sprachkenntnisse zu sein: Muttersprache weitere Sprachkenntnisse (Sprachzertifikate angeben) 2-7

3 a) relevante Ausbildung und akademische und berufliche Abschlüsse 2) a1) folgende universitäre Abschlüsse zu besitzen: Bezeichnung des universitären Abschlusses an erlangt am mit Bewertung reguläre Dauer des Studiums akademischer (Ba, Ma, Master, PhD) Bezeichnung des universitären Abschlusses an erlangt am mit Bewertung reguläre Dauer des Studiums akademischer (Ba, Ma, Master, PhD) Bezeichnung des universitären Abschlusses an erlangt am mit Bewertung reguläre Dauer des Studiums akademischer (Ba, Ma, Master, PhD) a2) folgende berufliche Qualifikationen und weitere Diplome (z.b. Spezialisierungskurse, Master u.ä.), welche für die Ausschreibung relevant sind, zu haben (max. 5 angeben) : a3) folgende (max. 5 angeben) Berufserfahrung zu besitzen, welche für die ausgeschriebene Lehrveranstaltung relevant ist: 3-7

4 a4) im Besitze folgendes Vorzugstitel im Sinne des Artikel 5 der Ausschreibung zu sein: Wissenschaftliche nationale Habilitation wissenschaftlich-disziplinärer Bereich für die Funktion als Dozent (angeben ob 1. oder 2. Ebene) erlangt am oder gleichwertiger im Ausland erworbener erlangt am an Forschungsdoktorat oder gleichwertiger im Ausland erworbener in erlangt am an b) Lehrerfahrung 2) 4-7

5 c) Publikationen und Teilnahme an Forschungsprojekten im Themenbereich der Ausschreibung 2) c1) ich habe folgende für die Ausschreibung relevante Arbeiten veröffentlicht: Herausgeber, des Bandes oder der Zeitschrift,in welcher die Arbeit veröffentlicht wurde Herausgeber, des Bandes oder der Zeitschrift,in welcher die Arbeit veröffentlicht wurde Herausgeber, des Bandes oder der Zeitschrift,in welcher die Arbeit veröffentlicht wurde Herausgeber, des Bandes oder der Zeitschrift,in welcher die Arbeit veröffentlicht wurde Herausgeber, des Bandes oder der Zeitschrift,in welcher die Arbeit veröffentlicht wurde Herausgeber, des Bandes oder der Zeitschrift,in welcher die Arbeit veröffentlicht wurde Herausgeber, des Bandes oder der Zeitschrift,in welcher die Arbeit veröffentlicht wurde 5-7

6 Herausgeber, des Bandes oder der Zeitschrift,in welcher die Arbeit veröffentlicht wurde c2) ich habe folgende für die Ausschreibung relevante Forschungsprojekte geleistet: des Projektes des Projektes des Projektes des Projektes des Projektes d) weitere einschlägige Nachweise der Eignung für die Übernahme der zu vergebenden Tätigkeit 2) d1) Ich erkläre folgende weitere für die Lehrveranstaltung relevante Nachweise zur Eignung aufzuweisen:

7 d2) Beschreiben Sie den Mehrwert, den der Kurs für die Fakultät mit sich bringt, wenn er Ihnen zugewiesen wird: Die/Der Unterfertigte gibt mit dem gegenständlichen Gesuch folgende Anlagen ab: eine Kopie eines gültigen Identifikationsdokumentes nur für Nicht-EU-Staaten: falls erforderliche Kopien für Punkt a) dieser Anlage (relevante Ausbildung und akademische und berufliche Abschlüsse) Ort und Datum Unterschrift* * diese Erklärung benötigt keine beglaubigte Unterschrift gemäß Art. 39, Absatz 1 des D.P.R. Nr. 445/ ) Jeder Bewerber/-in kann sich für maximal 2 verschiedene wissenschaftlich-disziplinärer Bereiche bewerben. Bei Bewerbungen für 3 oder mehr verschiedenen wissenschaftlich-disziplinären Bereichen, erfolgt nur die Bewertung der ersten beiden eingetroffenen Bewerbungen. 2) Informationen, welche nicht in diesem Dokument angegeben sind, werde nicht bewertet (z.b. Verweise auf beiliegenden Curriculum vitae oder dessen Veröffentlichung im Internet). 7-7