Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin e.v. Leitlinie Tauchunfall

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1 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin e.v. Leitlinie Tauchunfall verfasst vn Frank Hartig (Vrsitz), Wlfgang Förster, Wlfgang Hühn, Peter Knessl, Knrad Meyne, Vlker Warninghff und Wilhelm Welslau erstellt am gültig bis Oktber 2014

2 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Inhalt Leitlinie Tauchunfall Vrbemerkungen Seite 3 Definitin Seite 5 Erste Hilfe am Unfallrt Seite 6 Schwere Symptme. Erste Hilfe durch medizinische Laien Seite 7 Schwere Symptme: Erste Hilfe durch medizinisches Fachpersnal Seite 9 Transprt zum Behandlungszentrum der Druckkammer (Primärtransprt) Seite 11 Erste Druckkammer-Behandlung Seite 12 Weitertransprt zum Behandlungszentrum (Sekundärtransprt) Seite 14 Druckkammer-Flgebehandlungen Seite 15 Tauchtauglichkeit nach Tauchunfall Seite 16 Wichtige Weblinks Seite 16 Relevante Fachliteratur Seite 17 Abkürzungen und Fachbegriffe Seite 19 Anlagen 1 Kurzfassung der Leitlinie Seite 20 2 Blckgrafik Systematik der Tauchunfälle Seite 26 3 Flussdiagramm Tauchunfall-Management Seite 27 4 Tabelle "Pathgenese und Symptmatik vn Tauchunfällen" Seite 28 5 Tabelle "Differentialdiagnsen vn Tauchunfällen" Seite 29 6 Checkliste 5 Minuten Neurcheck" (DAN Eurpe) Seite 30 7 Flussdiagramm Erste Druckkammerbehandlung bei Tauchunfall Seite 32 8 Leitlinien-Erklärung Seite 33 Leitlinie Tauchunfall Seite 2 vn 39

3 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Vrbemerkungen Verantwrtlichkeit Verantwrtlich für die Leitlinie ist die Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin e.v. (GTÜM), vertreten durch ihren Vrstand. Die Entwicklung erflgte in Zusammenarbeit mit den Schwestergesellschaften der GTÜM, der Österreichischen Gesellschaft für Tauch- und Hyperbarmedizin (ÖGTH) und der Schweizerischen Gesellschaft für Unterwasser und Hyperbarmedizin (SUHMS). Die Entwicklung erflgte hne Unterstützung durch Dritte. Autren Die Leitlinie wurde durch eine Expertengruppe unter der Leitung vn Dr. med. Frank Hartig (Österreich) als Leitlinie der Stufe 2k gemäß den Methdischen Empfehlungen Leitlinie für Leitlinien der deutschen Arbeitsgemeinschaft Medizinisch-wissenschaftlicher Fachgesellschaften (AWMF, Stand 12/2004), erstellt. Mitglieder der Expertengruppe waren: Dr. med. Knrad Meyne (Deutschland), Dr. med. Vlker Warninghff (Deutschland), Dr. med. Wlfgang Hühn (Deutschland), Dr. med. Wlfgang Förster (Deutschland), Dr. med. Peter Knessl (Schweiz), Dr. med. Wilhelm Welslau (Deutschland/Österreich). Evidenzeinstufung Am und wurde auf einer Knsensusknferenz im Rahmen der wissenschaftlichen Tagung vn GTÜM, ÖGTH und SUHMS in Regensburg beraten. Die Expertengruppe stellte die Leitlinie vr. Als Steuergremium für die Stufe 2 fungierte eine internatinal besetzte Jury unter dem Vrsitz vn Dr. med. Ulrich van Laak (Deutschland). Mitglieder: Prf. Dr. med. Alf O. Brubakk (Nrwegen). Dr. med. Claudi Campnv (Schweiz), Dr. med. Rb van Hulst (Niederlande), PD Dr.med. Andreas Kch (Deutschland), Dr. med. Peter Müller (Deutschland), Dr. med. Rswitha Prhaska (Österreich) swie Dr. med. Wilhelm Welslau als krrespndierendes Mitglied der Expertengruppe der Stufe I hne Stimme. Die vrliegende Leitlinie basiert auf der 2002 erstmals erstellten und 2005 und 2008 überarbeiteten Leitlinie Tauchunfall. Nähere Einzelheiten sind der Leitlinien-Erklärung zu entnehmen (siehe Anlage 8). Da keine Studien der Evidenzklasse 1 zwischenzeitlich neu veröffentlicht wurden, wurde die Leitlinie entsprechend den methdischen Empfehlungen der AWMF erneut auf einer Knsensusknferenz beraten. Gültigkeit Die Leitlinie wurde in Stufe 2 am durch die Jury und das Fachpublikum der Knsensusknferenz apprbiert. Sie ist bis 2014 gültig und ist spätestens in 3 Jahren erneut zu überarbeiten. Ziele Die Leitlinie sll eine Hilfe für medizinische Entscheidungsprzesse im Rahmen der Versrgung der Patienten darstellen. Im Rahmen der Qualitätssicherung stellt sie eine qualitativ hchstehende medizinische Versrgung auch unter dem Gesichtspunkt öknmischer Zwänge dar. Sie gibt Infrmatinen und Instruktinen über den aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse zum Tauchunfall und zu treffenden Maßnahmen: In der Ersten Hilfe durch medizinische Laienhelfer, medizinisches Fachpersnal und Ärzte. Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 3 vn 39

4 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis In den Prinzipien der Rettungskette und des Transprts verunfallter Taucher In der ersten definitiven Therapie vn Tauchunfällen In der weiteren medizinischen Versrgung vn Tauchunfällen Zielgruppen der Leitlinie sind: Taucher, insbesndere Tauchausbilder und andere geschulte Laienhelfer Erstbehandelnde Ärzte und Ntärzte, swie Rettungsrganisatinen Ärzte an therapeutischen Druckkammern Anwendbarkeit Bei jedem Zweifel an der Anwendbarkeit der Leitlinie ist im Einzelfall der Rat eines Experten (d. h. eines erfahrenen Taucherarztes) einzuhlen. In der Leitlinie wird dies explizit bei der Ersten Hilfe durch medizinische Laien, der Ersten Hilfe durch medizinisches Persnal, der ersten Druckkammerbehandlung und bei der Frage der Tauchtauglichkeit nach einem Tauchunfall genannt. Natinale Anpassung In Österreich und der Schweiz müssen Behörden und Organisatinen gesndert eingebunden werden. Dies geschieht in der Verantwrtung vn ÖGTH (Österreich) und SUHMS (Schweiz) und wird an dieser Stelle nicht ausgeführt. Die natinale Anpassung gilt auch für Übersetzungen in andere Landessprachen. Kmmentarkästchen Kmmentarkästchen enthalten erklärende der ergänzende Zusatzinfrmatin. Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 4 vn 39

5 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Definitin Gesundheitliche Zwischenfälle beim Tauchen können unterschiedliche Ursachen haben, die nicht ntwendigerweise mit der hyperbaren Expsitin in Verbindung stehen müssen. Grundsätzlich sllte jedch zunächst vn einem Tauchunfall ausgegangen werden. Ein Tauchunfall im Sinne dieser Leitlinie ist ein ptentiell lebensbedrhliches Ereignis, hervrgerufen durch Abfall des Umgebungsdruckes beim Tauchen mit und hne Tauchgerät in der sgenannten Dekmpressinsphase. Er ist gekennzeichnet durch die Bildung freier Gasblasen in Blut und Geweben. Aus diesen Vrgängen kann eine Dekmpressins-Erkrankung entstehen. Sie wird englisch als Decmpressin Illness, Decmpressin Incident der Decmpressin Injury bezeichnet, die internatinal übliche Abkürzung hierfür ist DCI. Im deutschen Sprachgebrauch wird auch die Bezeichnung Dekmpressins-Unfall verwendet. Tauchunfälle können abhängig vm Entstehungsmechanismus in Dekmpressins-Krankheit (englisch Decmpressin Sickness, Abkürzung DCS ) und arterielle Gasemblie (englisch Arterial Gas Emblism, Abkürzung AGE ) unterschieden werden (siehe Anlage 2 "Systematik der Tauchunfälle"). Die DCI tritt nach längerem Aufenthalt im Überdruck und entsprechender Inertgas-Aufsättigung auf. Hierzu wird weltweit eine für medizinische Laien gedachte Einteilung in Milde Symptme und Schwere Symptme verwendet (siehe Anlage 3 Tauchunfall-Management ). Kmmentar zu den älteren DCI Einteilungen: In früheren Leitlinien wurden weitere Klassifizierungen verwendet. Aus Gründen der Übersichtlichkeit werden sie in der Leitlinie nicht genannt. S wurde klassisch in die DCS Typ I mit dem Leitsymptm muskulskelettale Schmerzen und die DCS Typ II mit dem Leitsymptm neurlgische Symptmatik unterschieden. Die AGE ist typischerweise die Flge eines Lungen-Bartraumas mit Überdehnung der Riss vn Lungengewebe. Ursächlich ist ein ungenügendes Entweichen vn Luft aus der Lunge während der Reduktin des Umgebungsdrucks beim Aufstieg. Als Nebenbefunde sind ein Pneumthrax und/der ein Mediastinalemphysem möglich. Darüber hinaus kann es bei massiver Blasenbildung auf der venösen Seite durch verschiedene Shunt- Mechanismen zu einem Übertritt vn Gas ins arterielle System kmmen, zum Beispiel durch ein persistierendes Framen vale (Abkürzung PFO ) der direkte transpulmnale Passage vn Gasbläschen. Klinisch sind DCS Typ II und AGE in vielen Fällen nicht differenzierbar, aufgrund sich überlappender Symptmatiken sind andere medizinische Differentialdiagnsen ebens ausreichend mit zu betrachten, ggf. auszuschließen (Infarkte, Applex, Aspiratin, Panik, Kreislaufdysfunktinen, etc.). (siehe Anlage 4 "Pathgenese und Symptmatik vn Tauchunfällen" und Anlage 5 "Differentialdiagnsen vn Tauchunfällen"). Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 5 vn 39

6 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Erste Hilfe am Unfallrt Bei Tauchunfällen sind Ersthelfer in der Regel die Tauchpartner, Sicherungstaucher, Tauchgruppenführer und Tauchausbilder. Der Erflg der Erste-Hilfe-Maßnahmen und der weiteren Behandlung hängt entscheidend davn ab, dass die geschulten Ersthelfer schnell und richtig handeln. Nur dann können die in dieser Leitlinie angegebenen Maßnahmen auch wirkungsvll durchgeführt werden. Vraussetzungen hierfür sind: Eine entsprechende Ausbildung aller Taucher, Vrhandensein einer auf die Tauchgangs-Planung angepassten Ntfallausrüstung Ein Tauchntfallplan und Sichere Kmmunikatinsmittel (zum Beispiel Mbiltelefn und Telefnnummern). Tauchpartner können im Verlauf ebens symptmatisch werden. Sie sllten bzgl. milder der schwerer Symptme bebachtet werden. Die Verdachtsdiagnse Tauchunfall ist bei Vrliegen flgender Vraussetzungen wahrscheinlich: Es wurde zuvr aus einem Tauchgerät unter Wasser geatmet, unabhängig vn dem verwendeten Atemgas / der Atemgas-Mischung (eventuell nur ein Atemzug) der Es wurde zuvr aus einer Luftansammlung unter Wasser geatmet (zum Beispiel Wrack der Höhle) der Es wurden zuvr Apne-Tauchgänge durchgeführt (in der Regel mehrere tiefe Tauchgänge) und Es liegt/liegen eines/mehrere der flgenden Symptme vr: Milde Symptme Auffällige Müdigkeit, Hautjucken ( Taucherflöhe ) mit kmpletter Rückbildung innerhalb vn 30 Minuten nach Einleiten der spezifischen Erste-Hilfe- Maßnahmen. Maßnahmen bei milden Symptmen Sfrtige Atmung vn 100% Sauerstff, unabhängig vn dem während des Tauchens geatmeten Gasgemisch, Trinken lassen, 0,5-1 Liter (keine alkhl- der kffeinhaltigen Getränke), Schutz swhl vr Auskühlung als auch vr Überhitzung Überprüfung vn Bewusstsein, Bewegungsfähigkeit und Wahrnehmung (siehe Anlage 6 DAN 5 Minuten-Neurcheck"), Dkumentatin des Tauchunfallverlaufs und der Maßnahmen Keine nasse Rekmpressin! Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 6 vn 39

7 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis % Sauerstffatmung frtführen, auch wenn symptmfrei innerhalb 30 Minuten:, Taucherarzt verständigen (siehe Telefnhtline Bx Seite 7), 24 Stunden bebachten, Wenn nch Symptme nach 30 Minuten der zusätzlich schwere Symptme: wie schwere Symptme behandeln (s. Seite 8). Taucherärztliche Telefnberatung: Taucherärztliche Telefnberatung Der tauchmedizinisch geschulte Arzt sllte insbesndere beraten, b eine Druckkammerbehandlung erfrderlich und wie dringlich diese ist. Medizinische Laien und auch Ärzte hne tauchmedizinische Ausbildung sind damit meist überfrdert. Schnellstmögliche Kntaktaufnahme mit Taucherarzt, um Vrgehen abzustimmen, zum Beispiel: Natinale DAN-Htline für Deutschland und Österreich: (00800 DAN NOTRUF) Natinale DAN-Htline für die Schweiz (via REGA): (der 1414 für Anrufe innerhalb der Schweiz) VDST-Htline: Ansprechstelle des Schifffahrtmedizinischen Instituts der Marine: Taucherhtline vn aqua med: Internatinale DAN-Htline: der 5685 Bei allen Telefnnummern Kennwrt Tauchunfall angeben. Eine aktuelle Liste mit Telefnnummern weiterer Htlines finden Sie auf der Website der GTÜM unter Schwere Symptme Hautflecken und veränderungen, Atembeschwerden, Schmerzen, Seh-, Hör-, Sprachstörungen, Ameisenlaufen, Schwindel, Körperliche Schwäche, Übelkeit, Taubheitsgefühl, Bewusstseinsstörungen Lähmungen, Bewusstlsigkeit. Frtbestehen milder Symptme über 30 min trtz Sauerstff-/Flüssigkeitsgabe Schwere Symptme: Erste Hilfe durch medizinische Laien Herz-Lungen-Wiederbelebung Falls erfrderlich, entsprechend aktueller ERC- der AHA-Empfehlungen. Beim bewusstlsen Taucher hne erkennbare Eigenatmung empfehlen ERC und AHA initiale Beatmungen. Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 7 vn 39

8 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Tauchunfallspezifische Erste-Hilfe Lagerung: Bei Bewusstseinsstörung Seitenlage Snst: Rückenlagerung Keine Kpftieflagerung Atmung vn 100% Sauerstff (schnellstmöglicher Beginn und unabhängig vn dem während des Tauchens geatmeten Gasgemisch): Bei ausreichender Eigenatmung unabhängig vm Bewusstseinszustand Atmung vn 100% Sauerstff (Abkürzung O 2 ) über dicht abschließende Maske / Atemregler (auf Einbeziehung / Abdichtung der Nase achten) mit: Demand-Ventil der Kreislauf-System mit Absrber für Khlendixid (Abkürzung CO 2 ), Gegebenenfalls über Knstantdsierung (mindestens 15 Liter/Minute) mit Reservirbeutel und Rückschlagventilen, wenn keine besseren Systeme zur Verfügung stehen. Bei unzureichender Eigenatmung Masken-Beatmung mit 100% O 2 -Zufuhr über: Beatmungsbeutel mit O 2 -Reservir und O 2 -Knstantdsierung (mindestens 15 Liter/Minute) der Flüssigkeitsgabe Beatmungsbeutel mit 100% O 2 Demand-Ventil der Kreislauf-System mit CO 2 -Absrber. Die Atmung vn 100% Sauerstff muss auch vm Rettungsdienst hne Pause bis zum Erreichen der Behandlungsdruckkammer weitergeführt werden. Auch bei sehr begrenztem O 2 -Vrrat sll O 2 immer in der höchst möglichen Knzentratin gegeben werden, keinesfalls mit Raumluft-Zumischung der bei Knstantdsierung mit weniger als 15 Liter/Minute. Bewusstseinsklare Taucher 0,5-1 Liter Flüssigkeit/Stunde trinken lassen (keine alkhlder kffeinhaltigen Getränke). Eingetrübte Taucher nicht trinken lassen! (intravenöse Vlumengabe erfrderlich). Rettungsleitstelle alarmieren, Verdacht auf Tauchunfall angeben. Weitere Maßnahmen bei schweren Symptmen Überprüfung vn Bewusstsein, Bewegungsfähigkeit und Wahrnehmung (siehe Anlage 6 DAN 5 Minuten-Neurcheck"), Dkumentatin des Tauchunfallverlaufs und der Maßnahmen Keine nasse Rekmpressin! Swhl vr Auskühlung als auch vr Überhitzung schützen (geschützter Ort). Bei Unterkühlung keine aktive Wiedererwärmung (zum Beispiel heiß duschen), da dies eventuell zur Verschlechterung der Tauchunfall-Symptme und anderen Prblemen führen kann. Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 8 vn 39

9 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Transprt-Organisatin Transprtmittel-Organisatin über Rettungsleitstelle. Es gibt keine prinzipielle Präferenz für ein bestimmtes Transprtmittel, es ist das im Hinblick auf die Gesamt-Transprtzeit schnellste und schnendste Transprtmittel zu verwenden. Für einen Helikptertransprt gilt die Einhaltung der niedrigsten fliegerisch vertretbaren Flughöhe. Transprtziel: Nächste geeignete erreichbare Ntfallaufnahme, möglichst in Nähe einer Behandlungs-Druckkammer Dkumentatin: Bei Übergabe des Tauchers an Rettungsdienst/Transprtbegleitung Dkumentatin vn Tauchgangsdaten, Symptmverlauf und bisherigen Behandlungsmaßnahmen mitgeben. Gerätesicherstellung: Alle Geräte, die zur Reknstruktin des Unfall-Tauchgangs beitragen können (zum Beispiel Dekmpressins-Cmputer) sllten dem Taucher bzw. Rettungspersnal mitgegeben werden. Tauchpartner sllen in die Bebachtung mit einbezgen werden. Taucherärztliche Beratung Telefnnummern s. Seite 7 Schwere Symptme: Erste Hilfe durch medizinisches Fachpersnal Herz-Lungen-Wiederbelebung Falls erfrderlich, entsprechend aktueller ERC- der AHA-Empfehlungen. Beim bewusstlsen Taucher hne erkennbare Eigenatmung empfehlen ERC und AHA initiale Beatmungen. Erste-Hilfe Lagerung: Bei Bewusstseinsstörung Seitenlage Snst: Rückenlage Keine Kpftieflagerung Atmung der Beatmung mit 100% Sauerstff (FiO 2 = 1,0 anstreben, schnellstmöglicher Beginn, unabhängig vn dem während des Tauchens geatmeten Gasgemisch): Bei ausreichender Eigenatmung unabhängig vm Bewusstseinszustand Atmung vn 100% Sauerstff (Abkürzung O 2 ) über dicht abschließende Maske / Atemregler (auf Einbeziehung / Abdichtung der Nase achten) mit: Demand-Ventil der Kreislauf-System mit Absrber für Khlendixid (Abkürzung CO 2 ), Gegebenenfalls über Knstantdsierung (mindestens 15 Liter/Minute) über Maske mit Reservirbeutel und Rückschlagventilen, wenn keine besseren Systeme zur Verfügung stehen. Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 9 vn 39

10 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Bei unzureichender Eigenatmung: Beatmung mit 100% O 2, gegebenenfalls Atemwegssicherung entsprechend AHA und ERC-Empfehlungen. Die Sauerstffgabe sll hne Pause bis zum Erreichen einer Behandlungs-Druckkammer weitergeführt werden. Auch bei sehr begrenztem O 2 -Vrrat sll O 2 in der höchst möglichen Knzentratin gegeben werden, keinesfalls mit Raumluft-Zumischung der bei Knstantdsierung mit weniger als 15 Liter/Minute. Flüssigkeitsersatz: 0,5-1 Liter Flüssigkeit / Stunde intravenös (glucsefreie Vllelektrlytlösungen der kllidale Lösungen). Medikamente: Grundsätzlich Verfahren nach ntfallmedizinischen Standards. Für die Behandlung vn Tauchunfällen ist bisher kein Medikament außer Sauerstff als spezifisch sicher wirksam belegt. Weitere Maßnahmen Grundsätzlich Verfahren nach ntfallmedizinischen Standards, Orientierende klinische und neurlgische Untersuchungen im Verlauf (siehe zum Beispiel Anlage 6 :"DAN 5 Minuten- Neurcheck"), Blasenkatheter, falls erfrderlich, Pleura-Drainage, falls erfrderlich, Swhl vr Auskühlung als auch vr Überhitzung schützen. Bei Unterkühlung weiteren Wärmeverlust verhindern. Patienten mit schwerer Unterkühlung (kein Kältezittern mehr) möglichst wenig bewegen. Bei schwerer Unterkühlung ist eine aktive Wiedererwärmung mit vr Ort zur Verfügung stehenden Möglichkeiten ft ineffektiv und birgt hne intensivstatinäre Interventinsmöglichkeiten das Risik eventuell nicht beherrschbarer Herz-Kreislaufprbleme. Daneben kann eine Wiedererwärmung (zum Beispiel heiß duschen) eventuell zur Verschlechterung der Tauchunfall-Symptme führen. Behandlungs-Druckkammer Nach Indikatinsstellung schnellstmögliche Behandlung in einer therapeutischen Druckkammer, gegebenenfalls nach taucherärztlicher Telefnberatung. Eine Druckkammer-Behandlung ist in den meisten Fällen auch bei verzögertem Behandlungsbeginn erfrderlich. Taucherärztliche Telefnberatung, s. Seite 7, Mnitring und Dkumentatin, Ntarztprtkll, Dkumentatin der Tauchgangsdaten, des Symptmverlaufes und der durchgeführten Behandlungsmaßnahmen, Mitgegebene Geräte (zum Beispiel Dekmpressins-Cmputer). Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 10 vn 39

11 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Transprt zum Behandlungszentrum der Druckkammer (Primärtransprt) Transprtmittel Hubschrauber (niedrigste fliegerisch vertretbare Flughöhe), Bdengebundene Rettungsfahrzeuge (Risik bei Fahrten über Bergpässe), Bt (möglichst erschütterungsarm), Flugzeug (Kabinendruck nahe 1 bar). Beim Transprt vn DCI-Patienten hne vrangegangene Druckkammerbehandlung ist eine Druckreduktin unter den Luftdruck am Tauchgewässer (zum Beispiel Fahrt über höher gelegene Passstraßen) nach Möglichkeit zu vermeiden, da dies einerseits zu einer Verschlechterung der Symptmatik führen kann. Andererseits muss die Druckkammer rasch erreicht werden, weswegen mitunter eine passagere klinische Verschlechterung in Kauf genmmen werden muss. Smit ist eine Einzelfall-Entscheidung eines erfahrenen Taucherarztes der Ntarztes erfrderlich. Betreuung während des Transprts Sauerstff Die Atmung der Beatmung mit 100% Sauerstff (FiO2 = 1,0 anstreben) muss hne Pause bis zum Erreichen einer Behandlungs-Druckkammer weitergeführt werden. Eingeleitete Maßnahmen der Spezifischen Erste Hilfe frtführen (siehe ben). Regelmäßige Wiederhlung der rientierenden klinischen und neurlgischen Untersuchung (siehe zum Beispiel Anlage 6 "DAN 5 Minuten-Neurcheck"). Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 11 vn 39

12 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Erste Druckkammer-Behandlung Prinzipiell sllte die erste Druckkammerbehandlung s schnell wie möglich erflgen. Auch ein verzögerter Behandlungsbeginn (auch nach Tagen) kann eine Besserung der Symptmatik bewirken. Technische Mindestanfrderungen an die Behandlungs-Druckkammer In der EU muss die Behandlungs-Druckkammer den Anfrderungen der EN entsprechen. Allgemein wird gefrdert: Mindest-Arbeitsdruck vn 280 kpa (2,8 bar abslut / 18 Meter Wassertiefe), O 2 -Atemmöglichkeit für alle Persnen in der Druckkammer, Medizinische Ausstattung entsprechend einem Ntarztkffer z. B. nach DIN Maßnahmen vr der ersten Behandlung Klinischer und neurlgischer Status, ntfalls zu Beginn der Behandlung (Dkumentatin!), Bei Verdacht auf Lungen-Bartrauma: Thrax-Röntgen, alternativ (besser) Thrax- Cmputertmgrafie zum Ausschluss eines Pneumthrax. Die Untersuchung ist immer durchzuführen, wenn dies hne relevanten Zeitverlust möglich ist. Blasenkatheter, falls erfrderlich, Pleura-Drainage, falls erfrderlich, Parazentese, falls erfrderlich, Beim beatmetem Patienten: Befüllen des jeweiligen Cuffs mit Flüssigkeit der kntinuierliche Cuff-Druckkntrlle, Weitere Maßnahmen nach medizinischer Erfrdernis im jeweiligen Einzelfall, Gegebenenfalls taucherärztliche Telefnberatung: s. Seite 7. Behandlungstabellen Standard-Behandlungstabelle ist "US Navy Treatment Table 6" der Mdifizierungen dieser Tabelle (zum Beispiel Tabelle S1 in Berufgenssenschaftlicher Infrmatin (BGI) 690 Merkblatt für die Behandlung vn Erkrankungen durch Arbeiten im Überdruck ). Diese Tabelle wird für alle Tauchunfälle empfhlen, unabhängig vm verwendeten Atemgas des verunfallten Tauchers (zum Beispiel Sauerstff, Luft, Nitrx, Trix, Trimix der Helix). Andere Behandlungs-Tabellen (zum Beispiel Cmex-Tabelle Cx 30 ) sllten Einrichtungen und Persnal mit Erfahrung, Kenntnissen und einer entsprechenden Ausrüstung vrbehalten bleiben, welche es ermöglichen, auch mit unerwünschten Ereignissen und Ergebnissen umgehen zu können. Wenn bei unzureichender Dekmpressin hne Symptmatik die Indikatin für eine Druckkammerbehandlung gestellt wird, sind kürzere Behandlungstabellen möglich, zum Beispiel US Navy Treatment Table 5 der "Prblemwunden-Schema". Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 12 vn 39

13 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Maßnahmen während der ersten Behandlung Wiederhlte neurlgische Kntrlluntersuchungen, zum Beispiel während Luftatmungsphasen, immer vr Entscheidungen über eventuell erfrderliche Verlängerungen der Behandlungstabelle (Dkumentatin!), Wiederhlte klinische Untersuchung und Auskultatin der Lungen (Pneumthrax? gegebenenfalls seitengleiche Beatmung? Halsvenenstauung?), insbesndere nach Drucksenkungen in der Behandlungstabelle, Regelmäßige Kntrlle aller abgeschlssenen Gasräume in den medizinischen Behandlungsgeräten (zum Beispiel jeweiliger Cuff zur Atemwegssicherung, Infusin, Trpfkammer, Blutdruck-Manschette), immer vr Drucksenkungen in der Behandlungstabelle. Adjuvante Behandlungsmaßnahmen Grundsätzlich Verfahren nach ntfallmedizinischen/intensivmedizinischen Standards Bei wachen Patienten zur Vermeidung vn Unsicherheiten und Ängsten besndere Zuwendung Flüssigkeitsbilanzierung, abhängig vn der Symptmatik Für die Behandlung vn Tauchunfällen ist außer dem Sauerstff bisher kein Medikament als spezifisch sicher wirksam belegt. Dkumentatin: Durchgeführte Maßnahmen zur Übergabe an die/den Weiterbehandelnde(n) dkumentieren. Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 13 vn 39

14 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Weitertransprt zum Behandlungszentrum (Sekundärtransprt) Wenn nach der ersten Druckkammer-Behandlung nch Symptme vrhanden sind, müssen innerhalb vn 24 Stunden gegebenenfalls weitere Behandlungen flgen. Wenn zwischen den Druckkammer- Behandlungen keine statinäre medizinische Betreuung möglich ist, muss ein Transprt in ein entsprechend ausgestattetes Behandlungszentrum erflgen. Die Wahl des Transprtmittels erflgt unter Abwägung des Patientenzustandes, vn Transprtstrecke und Transprtzeit und der unter Transprtmittel genannten Leitlinien. Transprtmittel Hubschrauber (Einzelfall-Entscheidung über Flughöhe u. Zeitpunkt des Transprts), Flugzeug (Einzelfall-Entscheidung über Kabinendruck u. Zeitpunkt des Transprts), Bt (möglichst erschütterungsarm), Bdengebundene Rettungsfahrzeuge (möglichst erschütterungsarm). Es gibt keine gesicherten Daten für eine pauschale Frderung nach einem Transprt unter 1 bar- Bedingungen auch für Sekundärtransprte. Die Entscheidung ist nicht nur unter Kstenaspekten, sndern auch im Sinne des Patienten zu bedenken. Flüge mit üblichem Kabinendruck (zum Beispiel 0,8 bar abslut) sind sehr viel schneller und einfacher zu rganisieren. Beim Transprt vn Patienten nach Druckkammer-Behandlung stellt ein Flugtransprt mit üblichem Kabinendruck (zum Beispiel 0,8 bar abslut) kein prinzipielles Transprthindernis dar. Grundsätzlich muss Sauerstffatmung möglich sein. Die Entscheidung für einen slchen Transprt ist in Abhängigkeit vn a) dem bisherigen Krankheitsverlauf und b) der Schwere eventuell nch bestehender Symptme. Es liegen internatinal keine einheitlichen Empfehlungen vr, nach welcher Zeit und nach wie vielen Druckkammerbehandlungen DCI-Patienten mit welchem Kabinendruck geflgen werden sllen. Die Entscheidung sllte im Einzelfall mit erfahrenen Taucherärzten abgestimmt werden. Betreuung während des Transprts Falls erfrderlich Verfahren nach ntfallmedizinischen/intensivmedizinischen Standards, Eingeleitete Maßnahmen frtführen, 100% Sauerstff in Abhängigkeit vn den klinischen Symptmen, Vlumenersatz, bei jedem Flug auf gute Hydrierung achten (intravenös der ral), Orientierende klinische und neurlgische Verlaufskntrllen, Dkumentatin, zum Beispiel Ntarztprtkll/Intensivtransprt-Prtkll, Medikamente: grundsätzlich Verfahren nach ntfallmedizinischen/intensivmedizinischen Standards. Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 14 vn 39

15 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Druckkammer-Flgebehandlungen Sind nach der ersten Druckkammer-Behandlung nch Symptme vrhanden, s hat sich innerhalb vn 24 Stunden eine der ggf. mehrere Flgebehandlung/en anzuschließen. Art und Anzahl der Druckkammer-Behandlungen nach der ersten Druckkammer-Behandlung Gegebenenfalls eine zweite Druckkammer-Behandlung nach der Standard-Behandlungstabelle (siehe ben) der Sfrt mindestens 1x tägliche Behandlung mit hyperbarem Sauerstff (HBO), zum Beispiel nach dem sgenannten Prblemwunden-Schema. Andere Behandlungs-Tabellen sllten Einrichtungen und Persnal mit Erfahrung, Kenntnissen und einer entsprechenden Ausrüstung vrbehalten bleiben, welche es ermöglichen, auch mit unerwünschten Ergebnissen umgehen zu können. Abstände zwischen den Behandlungen Höchstens 24 Stunden, höchstens 2 Behandlungen innerhalb 24 Stunden. Weitere Diagnstik / Kntrlluntersuchungen nach klinischer Symptmatik Magnetresnanztmgrafie (MRT), Cmputertmgrafie (CT), Fachneurlgische Knsiliaruntersuchungen (regelmäßig), Lungenfunktin nach klinischer Symptmatik, Weitere fachärztliche Knsiliaruntersuchungen je nach Symptmatik und betrffenen Organsystemen. Krankengymnastik / Physitherapie Zwischen den Druckkammerbehandlungen: Entsprechend dem klinischen Erkrankungsbild durch Fachpersnal, Beginn frühestmöglich. Während der Druckkammerbehandlungen: Vrteile gegenüber der alleinigen Durchführung zwischen den Druckkammer-Behandlungen sind nicht erwiesen. Entscheidung über Beendigung der Druckkammerbehandlungen Nach vllständiger und anhaltender Symptmfreiheit kann die Druckkammer-Therapie beendet werden. Zur Erzielung einer anhaltenden Symptmfreiheit sind ggf. 1 2 über die Symptmfreiheit hinausgehende hyperbare Behandlungen indiziert. Kmmt es bei mehreren durchgeführten Behandlungen nach initialer Besserung unter frtgeführter Therapie während 3-5 Tagen zu keiner weiteren Verbesserung der Symptmatik, s wird die Druckkammer-Therapie abgebrchen und die für das neurlgische Krankheitsbild empfhlene Rehabilitatins-Maßnahme frtgeführt. Dkumentatin Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 15 vn 39

16 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Weitere therapeutische Maßnahmen Medikamentöse und weitere Therapie entsprechend dem klinischen Erkrankungsbild nach Maßgabe der beteiligten Fachgebiete. Rehabilitatin nach Ende der Druckkammer-Behandlungen Bei frtbestehenden neurlgischen Ausfällen wird die für das neurlgische Krankheitsbild empfhlene Rehabilitatins-Maßnahme unmittelbar an die Druckkammer-Therapie angeschlssen. Tauchtauglichkeit nach Tauchunfall Grundsätzlich sllte die Beurteilung der Tauchtauglichkeit für Sprttaucher nach Tauchunfall gemäß den Empfehlungen der natinalen und internatinalen Fachgesellschaften für Tauchmedizin erflgen. Für gewerbliche Taucher gelten besndere natinale Rechtsvrschriften einschließlich der damit in Zusammenhang stehenden speziellen arbeitsmedizinischen Vrsrgeuntersuchung. Vraussetzung für die Erwägung einer erneuten Tauchtauglichkeit ist eine vllständige Beendigung der Tauchunfall-Therapie und die Stabilität des Behandlungs-Ergebnisses, auch im Fall vn Residuen. Die erneute Tauglichkeitsuntersuchung sllte nur durch einen erfahrenen Tauchmediziner erflgen. Dessen Qualifikatin sllte mindestens "Diving Medicine Physician" sein (siehe Ausbildungs- Richtlinien unter: der Zusätzlich sllte er über praktische Erfahrung in der Tauchunfall-Behandlung verfügen. Für gewerbliche Taucher gelten entsprechende natinale Bedingungen. Wichtige Weblinks DGUV - Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung: Bei Tauchunfällen vn Berufstauchern sind die gesetzlichen Verfahrenswege maßgeblich (Meldepflicht, Berufskrankheitenverfahren etc.). Hier finden Sie Hinweise zu diesem Gesamtkmplex. ERC Eurpean Resuscitatin Cuncil: Hier finden Sie die aktuellen Empfehlungen zur Herz-Lungen-Wiederbelebung. AHA- American Heart Assciatin, Hier finden Sie die aktuellen Empfehlungen zur Herz-Lungen-Wiederbelebung GTÜM Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin e.v.: ÖGTH Österreichische Gesellschaft für Tauch- und Hyperbarmedizin: SUHMS Schweizerische Gesellschaft für Tauch- und Hyperbarmedizin: Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 16 vn 39

17 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Relevante Fachliteratur 1. Actt CJ: Flying after recmpressin treatment fr decmpressin illness: why wait fur weeks? Suth Pacific Underwater Medicine Sciety Jurnal 2004; 34 (4): Annane D, Trche G, Delisle F, Devauchelle P, Paraire F, Raphael JC, Gajds P: Effects f mechanical ventilatin with nrmbaric xygen therapy n the rate f air remval frm cerebral arteries. Crit Care Med. 1994; 22 (5): ArbMedVV, Verrdnung zur Arbeitsmedizinischen Vrsrge v ( BGBl. S. 2768) 4. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): W. Lrenz, W. Müller: Methdische Grundlagen der Leitlinienerstellung - Leitlinie für Leitlinien, Februar Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und Ärztliche Zentralstelle für Qualitätssicherung (ÄZQ): Das Leitlinien-Manual. Zeitschrift für ärztliche Frtbildung und Qualitätssicherung (ZaeFQ). 95 (2001): Suppl I. 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Travers, Marc D. Berg, Jhn E. Billi, Brian Eigel, Rbert W. Hickey, Mnica E. Kleinman, Mark S. Link, Laurie J. Mrrisn, Rbert E. O'Cnnr, Michael Shuster, Cliftn W. Callaway, Brett Cucchiara, Jeffrey D. Fergusn, Thmas D. Rea, and Terry L. Vanden Hek 2010 American Heart Assciatin Guidelines fr Cardipulmnary Resuscitatin and Emergency Cardivascular Care Science, Part 1: Executive Summary: 2010 American Heart Assciatin Guidelines fr Cardipulmnary Resuscitatin and Emergency Cardivascular Care Circulatin. 2010;122:S640-S656, di: /circulation AHA. 29. Freiberger JJ, Denble PJ, Vann RD, Pieper CF, Uguccini DM, Pllck NW, Wachhltz C, Mn RE: The assciatin f presenting symptms f DCI with residual neurlgical abnrmalities after treatment. Undersea & Hyperbaric Med, Suppl Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al.: Preventin f venus thrmbemblism. Sixth ACCP Cnsensus Cnference n Antithrmbtic Therapy. Chest 2001; 119: 132S-175S 31. Gemeinsamer Bundesausschuß: Abschlußbericht des Ausschusses Krankenhaus nach 137c SGB V. Methde: Hyperbare Sauerstfftherapie (HBO), Indikatin: Dekmpressinskrankheit Gemeinsamer Bundesausschuß: Abschlußbericht des Ausschusses Krankenhaus nach 137c SGB V. Methde: Hyperbare Sauerstfftherapie (HBO), Indikatin: Arterielle Gasemblie. Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 17 vn 39

18 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Green JW, Tichenr J, Curley MD: Treatment f type I decmpressin sickness using the U.S. Navy treatment algrithm. Undersea Bimed Res 1989; 16 (6): Hamiltn RW: Meeting Reprt: DAN and UHMS Wrkshp n management f mild decmpressin sickness in remte lcatins. Eurp J Underwater Hyperbaric Med 2004, 5(2): Hampsn NB (Ed.): Hyperbaric Oxygen Therapy: A Cmmittee Reprt. Undersea and Hyperbaric Medical Sciety, Metrplitan Avenue, Kensingtn MD , USA. Revised Hpsn ASM: Adjuncts t the treatment f decmpressin illness: an audit f practice in British Hyperbaric Assciatin hyperbaric units and review f the evidence. Eurp J Underwater Hyperbaric Med 2007, 8(4): Hurlbert RJ: The rle f sterids in acute spinal crd injury: an evidence-based analysis. Spine 2001; 26 (24 Suppl): S39-S Hyldegaard O, Kerem D, Melamed Y: Effect f cmbined recmpressin and air, xygen, r helix breathing n air bubbles in rat tissues. 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19 Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Welslau W et al.: Leitlinie Tauchunfall der Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin e.v. Anästhesilgie & Intensivmedizin 2003; 44: Yung Y, Menn DK, Tisavipat N, Matta BF, Jnes JG: Prpfl neurprtectin in a rat mdel f ischaemia reperfusin injury. Eur J Anaesthesil 1997; 14: Guidelines fr Occupatinal Medical Examinatins. G31 Hyperbaric Pressure, , Gentner Verlag, Stuttgart, 2007 Abkürzungen und Fachbegriffe AGE Arterielle Gasemblie AWMF Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften ÄZQ Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung bar abslut Druckeinheit für absluten Druck BGI Berufsgenssenschaftliche Infrmatin BGV Berufsgenssenschaftliche Vrschrift für Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit Blasenkatheter Instrument zur künstlichen Harnableitung CAVE "Vrsicht", Hinweis auf besnderes medizinisches Prblem CO2 Khlendixid CT Cmputer-Tmgrafie Cuff Aufblasbare Manschette am distalen Ende eines Endtrachealtubus DAN Divers Alert Netwrk DCI Decmpressin Illness der - Incident der - Injury DCS Decmpressin Sickness Dekmpressin Druckreduzierung Demand-Ventil Ventil, welches bei geringem Sg / Unterdruck auf der Niederdruckseite "auf Anfrderung" (= n demand) Gas liefert Endtrachealtubus Anatmisch angepasstes, relativ starres Beatmungsrhr zum Einführen in Mund, Nase der Trachestma ERC Eurpean Resuscitatin Cuncil EUBS Eurpean Underwater and Barmedical Sciety FiO2 Anteil (Fraktin) des Sauerstffs (O2) am Einatemgas (i) als Teil vn 1 GTÜM Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin e.v. HBO Hyperbarer Sauerstff (= hyperbaric xygen) Helix Atemgasgemisch aus Helium und Sauerstff ICHM Internatinal Cmmittee fr Hyperbaric Medicine kpa Kilpascal MRT Magnet-Resnanz-Tmgrafie Neurcheck Orientierende Untersuchung des Nervensystems Nitrx Atemgasgemisch aus Stickstff und Sauerstff O2 Sauerstff ÖGTH Österreichische Gesellschaft für Tauch- und Hyperbarmedizin ral den Mund betreffend, mündlich, in den Mund PFO Patent framen vale Pleura-Drainage Drainage der Pleurahöhle zur Ableitung vn Luft und pathlgischen Flüssigkeitsansammlungen Prblemwunden-Schema Tabelle für Druckkammern mit 90 Minuten O2-Atmung bei 240 kpa (2,4 bar abslut / 14 Meter Wassertiefe), wird auch zur Behandlung vn Tauchunfällen eingesetzt SUHMS Schweizerische Gesellschaft für Unterwasser- und Hyperbarmedizin Std. Stunde/n Tabelle S1 Tabelle für Druckkammern mit initialer O2-Atmung bei 280 kpa (2,8 bar abslut / 18 Meter Wassertiefe), wird zur Behandlung vn Tauchunfällen eingesetzt Thrax-CT Cmputertmgrafie der Brustkrbrgane Treatment Table 5 Tabelle der US Navy für Druckkammern mit initialer O2-Atmung bei 280 kpa (2,8 bar abslut / 18 Meter Wassertiefe), wird zur Vrbeugung vn Tauchunfällen bei Verstß gegen Dekmpressinsregeln eingesetzt Treatment Table 6 Tabelle der US Navy für Druckkammern mit initialer O2-Atmung bei 280 kpa (2,8 bar abslut / 18 Meter Wassertiefe), wird zur Behandlung vn Tauchunfällen eingesetzt Trimix Atemgasgemisch aus Helium, Stickstff und Sauerstff ( 21%) Trix Atemgemisch aus Helium, Stickstff und Sauerstff (>21%) Tubus hier: Endtrachealtubus: anatmisch angepasstes, relativ starres Beatmungsrhr zum Einführen in Mund, Nase der Trachestma UHMS Undersea and Hyperbaric Medical Sciety VDD Verband deutscher Druckkammerzentren e.v. VDST Verband Deutscher Sprttaucher e.v. Leitlinie Tauchunfall Bearbeitungsstand Seite 19 vn 39

20 Anhang 1, Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin, Leitlinie Tauchunfall, Versin 2011, gültig bis Leitlinie Tauchunfall - Kurzfassung - Definitin Der Tauchunfall im Sinne dieser Leitlinie wird auch als Dekmpressins-Unfall, Decmpressin Illness, Decmpressin Incident, Decmpressin Injury der DCI bezeichnet. Er wird hervrgerufen durch Abfall des Umgebungsdruckes und ist gekennzeichnet durch die Bildung freier Gasblasen in Blut und Geweben. Abhängig vm Entstehungsmechanismus können Dekmpressinskrankheit ( Decmpressin Sickness [DCS]) und arterielle Gasemblie ( Arterial Gas Emblism [AGE]) unterschieden werden. Klinisch sind DCS und AGE ft nicht differenzierbar. Wichtige Differentialdiagnsen sind das Bartrauma des Innenhres (Ruptur der Rundfenster-Membran), zerebraler Insult durch Emblie der Blutung und vertebraler Diskusprlaps, swie Herzinfarkt, Hypglykämie und Epilepsie. Erste Hilfe durch medizinische Laien Erste Hilfe bei Verdacht auf Tauchunfall Ersthelfer sind in der Regel die Tauchpartner. Der Erflg der Ersten Hilfe und der weiteren Behandlung hängt ab vn einer entsprechenden Ausbildung der Taucher, einer auf die Tauchgangsplanung angepassten Ntfallausrüstung und sicheren Kmmunikatinsmitteln (zum Beispiel Mbiltelefn & Telefnnummern). Bei milden Symptmen (auffällige Müdigkeit, Hautjucken Taucherflöhe ): 100% Sauerstffatmung (unabhängig vn dem beim Tauchen verwendeten Atemgas), Trinken lassen, 0,5-1 Liter/Stunde (keine alkhl- der kffeinhaltigen Getränke), Swhl vr Auskühlung als auch vr Überhitzung schützen, Orientierende klinische und neurlgische Untersuchung, Keine nasse Rekmpressin, Wenn symptmfrei innerhalb 30 Minuten: 100% Sauerstffatmung frtführen, Taucherarzt verständigen, 24 Stunden bebachten, Wenn nch Symptme nach 30 Minuten: wie schwere Symptme behandeln. Bei Auftreten vn Symptmen nch unter Wasser der anderen Symptmen wie: Hautflecken und veränderungen, Schmerzen, Ameisenlaufen, Körperliche Schwäche, Taubheitsgefühl, Lähmungen, sind flgende Maßnahmen zu treffen: Atembeschwerden, Seh-, Hör-, Sprachstörungen, Schwindel, Übelkeit, Eingeschränktes Bewusstsein, Bewusstlsigkeit, Leitlinie Tauchunfall Seite 20 vn 39

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Leitlinie Tauchunfall SWISS UNDERWATER AND HYPERBARIC MEDICAL SOCIETY SCHWEIZERISCHE GESELLSCHAFT FÜR UNTERWASSER- UND HYPERBARMEDIZIN SOCIÉTÉ SUISSE DE MÉDECINE SUBAQUATIQUE ET HYPERBARE SOCIETÀ SVIZZERA DI MEDICINA SUBACQUEA

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