SENIOVIT - Ihre Betreuung daheim

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Gert Dunkle
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SENIOVIT Jolanta Michalek Parkwinkel 8 24229 Schwedeneck Tel.: 04308-183810 Fax: 04308-183811 www.seniovit.de info@seniovit.

erstellen können. Sie gehen durch dieses Formular keinerlei Verpflichtungen gegenüber unserer Agentur ein.

1 SENIOVIT Jolanta Michalek Parkwinkel Schwedeneck Tel.: Fax: info@seniovit.de Fragebogen Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig und wahrheitsgetreu aus und schicken an uns zurück damit wir Ihnen ein unverbindliches Angebot erstellen können. Sie gehen durch dieses Formular keinerlei Verpflichtungen gegenüber unserer Agentur ein. Falls Sie eine Betreuung für zwei in einem Haushalt lebende Personen suchen, füllen Sie bitte zwei getrennte Formulare aus. 1. Auftraggeber Titel... Vorname/Name..... Straße/Hausnr.... PLZ/Ort Tel. Fax.. Mobil... Adresse..

2 2. Leistungsnehmer Titel... Vorname/Name..... Straße/Hausnr.... PLZ/Ort Tel. Fax.. Mobil... Adresse.. Verhältnis zum Auftraggeber (z.b. Mutter/Vater).. Alter... Größe m Gewicht kg Hobbies und Interessen: Besondere persönliche Eigenschaften: Angaben zur Pflegebedürftigkeit des Leistungsnehmers (Pflegegrad) o kein o Pflegegrad ist beantragt o Pflegegrad 1 o Pflegegrad 2 o Pflegegrad 3 o Pflegegrad 4 o Pflegegrad 5 Ist ein Pflegedienst beauftragt? o ja o nein Soll der Pflegedienst (weiter)kommen? o ja o nein

3 4. Gesundheitszustand Geistiger Zustand des Leistungsnehmers: o klar o leicht verwirrt o stark verwirrt o aggressiv o depressiv Kommunikation o möglich o eingeschränkt möglich- warum?... o nicht möglich - warum? Mobilität o keine Einschränkung o geringe Einschränkung welche Art?... o starke Einschränkung welche Art?... o bettlägerig o muss angehoben werden Hilfsmittel: o Gehstock o Rollator o Rollstuhl o Lift o Pflegebett o Dekubitusmatratze o Andere Toilettengang o selbständig o mit Hilfe o Inkontinenzmaterialwechsel nötig (Windel, Einlagen etc.) Bekannte Krankheiten: o Diabetes o Demenz/Alzheimer o MS o Asthma o Schlaganfall o Bluthochdruck o Parkinson o Osteoporose o Herzinfarkt o Dekubitus o Inkontinenz o Allergien o Depression o Herzrhythmusstörung o Rheuma o Tumor andere Krankheiten und Besonderheiten zum Gesundheitszustand ( z.b. künstlicher Darmausgang, Dauerkatheter, Diät )....

4 5. Angaben zum Haushalt o Wohnung o Haus Größe in m².. o Stadt o Dorf Entfernung zur nächsten Stadt in km. Wie erreichbar?. o Garten Größe in m² o Haustiere Welche?.. o Ein Pkw steht zur Verfügung o Andere Personen leben im Haushalt; wenn ja bitte Verhältnisgrad angeben o Angehörige leben in der Nähe; wenn ja, wie oft kommen sie zu Besuch Einkaufsmöglichkeiten o vor Ort o weiter entfernt Entfernung in km Wie erreichbar?. Für die Betreuungskraft steht zur Verfügung: o eigenes, eingerichtetes Zimmer o eigene, eingerichtete Wohnung o eigenes Bad o Badmitbenutzung o Balkon o Garten o Telefon o Internet o Fernseher Sonstige Angaben zum Haushalt:......

5 6. Angaben zur Betreuungstätigkeit: Gewünschter Beginn der Betreuung... Betreuungsdauer: o 1 Monat o 2 Monate o mehr als 2 Monate Gewünschte pflegerische Tätigkeiten: o Hilfe bei der täglichen Körperpflege o Baden, Duschen, Haare waschen o Hilfe beim Aus- und Anziehen o Inkontinenzmaterial wechseln o Hilfe bei der Nahrungsaufnahme o Hilfe beim Toilettengang o Spazierengehen o Begleitung außer Haus (z.b. Behördengänge, Arztbesuche u.a.) o Freizeitgestaltung Ist die nächtliche Überwachung der zu pflegenden Person erforderlich? o Nein o manchmal o oft o regelmäßig Bei oft und regelmäßig bitte die notwendigen, pflegerischen Tätigkeiten im nächtlichen Einsatz angeben: Gewünschte hauswirtschaftliche Tätigkeiten: o Reinigen/Putzen Fläche in m². o Einkaufen o Kochen o Wäsche waschen o Bügeln o Leichte Gartenarbeiten o Haustiere versorgen Welche Tiere?.. sonstige Aufgaben - Mögliche Freizeitregelung der Betreuungskraft o 2-3 Stunden täglich (obligatorisch) o ein Tag/ zwei halbe Tage in der Woche o ein Wochenende im Monat o Urlaub bei langfristiger Betreuung o andere Möglichkeiten

6 7. Personalanforderungen Geschlecht: o weiblich o männlich o egal Alter: o o o o egal Nichtraucher o wichtig o unwichtig o draußen kann geraucht werden Deutschkenntnisse o Anfänger o mittleres Niveau o hohes Niveau Pflegeerfahrung o wichtig o unwichtig Führerschein o wichtig o unwichtig Kochkenntnisse o wichtig o unwichtig Sonstige Anforderungen Wir versichern Ihnen, die uns vermittelten Daten vertraulich zu behandeln und nicht an Dritte weiterzugeben. Sollte kein Dienstleistungsvertrag durch unsere Vermittlung zustande kommen, werden Ihre Daten gelöscht Ihr Ansprechpartner: Jolanta Michalek - Parkwinkel Schwedeneck Tel/Fax / info@seniovit.de

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