Mobil . Familienstand: ledig verheiratet geschieden. Name und Geburtsdaten unterhaltsber. Kinder:

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1 Selbstauskunft Kto.-Nr.:. Antragsteller Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum / -ort Straße, PLZ, Wohnort, ggf. Voranschrift Staatsangehörigkeit deutsch Telefon: privat geschäftlich Güterstand: gesetzlich Gütergemeinschaft Gütertrennung Mobil Familienstand: ledig verheiratet geschieden eheähnliche Gemeinschaft getrennt lebend Name und Geburtsdaten unterhaltsber. Kinder: Steuer-Identifikationsnummer Zuständiges Fianzamt Ausgeübter Beruf Arbeitgeber, vollständige Anschrift seit. Mitantragsteller / Ehegatte Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum / -ort Straße, PLZ, Wohnort, ggf. Voranschrift Staatsangehörigkeit deutsch Telefon: privat geschäftlich Güterstand: gesetzlich Gütergemeinschaft Gütertrennung Steuer-Identifikationsnummer Mobil Familienstand: ledig verheiratet geschieden eheähnliche Gemeinschaft getrennt lebend Name und Geburtsdaten unterhaltsber. Kinder: Zuständiges Fianzamt Ausgeübter Beruf Arbeitgeber, vollständige Anschrift seit

2 . Beteiligungen (Unternehmensbeteiligungen etc.) / Bürgschaften Art der Beteiligung / bei Bürgschaften Angabe des Zweckes / Bürgschaftsnehmers (KI) und Betrag Nominalwert der Beteiligung Marktwert. Lebensversicherungen Versicherungsgesellschaft Versicherungssumme Abschlussdatum mtl. Beitrag akt. Rückkaufwert 4. Vermögen / Verbindlichkeiten Immobilie eigengenutzt vermietet Bankguthaben Wertpapiere / Aktien Bausparverträge Verbindlichkeiten (Bankverb./Leasing/ sonstige) Anschrift Anlageart Anlageart Bausparsumme Art der Verbindlichkeit EFH ETW MFH Angespart. Guthaben Verkehrswert Kreditinstitut Kreditinstitut Bausparkasse Gläubiger Grundpfandrechte Fälligkeit Fälligkeit mtl. Sparbeitrag mtl. Rückzahlungsrate Anlageart Anlageart Bausparsumme Zinsfestschreibung bis Zins+Tilgung p. Monat Angespart. Guthaben Art der Verbindlichkeit Finanzierungsinstitut Kreditinstitut Kreditinstitut Bausparkasse Zinsfestschreibung bis Fälligkeit Fälligkeit mtl. Sparbeitrag Gläubiger mtl. Mietertrag mtl. Rückzahlungsrate Zinsfestschreibung bis

3 5. Ermittlung der Kapitaldienstfähigkeit monatliche Einkünfte Kundenangaben von Bank auszufüllen monatliche Ausgaben Kundenangaben von Bank auszufüllen Lohn/Gehalt/Rente (netto) Antragsteller Lebenshaltungskosten* Lohn/Gehalt/Rente (netto) MA/Ehegatte Miete kalt warm Einkünfte aus selbständ. Arbeit (versteuert) Sofern Kaltmiete Kosten für Strom, Wasser etc. Einkünfte aus Vermögen ( aus 4.) Lebensversicherung(en) Kindergeld Sonstige Versicherung (en) sonstige regelmäßige Einkünfte PKW (je Fahrzeug mind. 50,00 ) Verbindlichkeiten ( aus 4.) Bausparverträge sonstige regelmäßige Ausgaben Einkünfte Ausgaben Überdeckung (+) Unterdeckung (-) Rate Neukredit: in % der Überdeckung % * Pauschalbeträge für Lebenshaltungskosten 6. Antragsteller Mitantragsteller/Ehegatte Bestehen oder bestanden in den letzten 0 Jahren Mahnverfahren oder Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung, Konkurs oder Vergleichsverfahren? Nein Nein Ja, und zwar Ja, und zwar 7. Bankverbindung Antragsteller Mitantragsteller/Ehegatte Name des Kreditinstitutes Anschrift IBAN BIC

4 8. Zustimmung der Bankauskunft Der Antragsteller/Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge ermächtigt die Genobank Mainz eg, Hauptstraße 06-0, 550 Mainz, bei den vorgenannten Bankverbindungen, Bankauskünfte einzuholen. 9. Auskunftsanfrage Die Bank ist berechtigt, sich bei Behörden, Grundbuchämtern, sonstigen öffentlichen Stellen und Versicherungsgesellschaften Auskünfte einzuholen, Unterlagen zu beschaffen und dort Einsicht in Akten und Register zu nehmen; dazu zählen insbesondere beglaubigte Abschriften aus öffentlichen Registern, behördliche Bescheinigungen sowie Unterlagen über den Versicherungsschutz. Die Bank darf zu diesem Zweck den gesamten Vertrag zur Einsicht vorlegen. 0. Datenübermittlung an die SCHUFA und Befreiung vom Bankgeheimnis Ich/Wir berechtigen die Genobank Mainz eg (nachfolgend Bank genannt) bei der für mich/uns zuständigen SCHUFA-Gesellschaft (Schutzgemeinschaft für allgemeine Kreditsicherung) eine Auskunft einzuholen und der SCHUFA, Daten aufgrund nicht vertragsgemäßer Abwicklung zu melden. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen der Bank, eines Vertragspartners der SCHUFA oder der Allgemeinheit erforderlich ist und wenn dadurch die schutzwürdigen Belange des Kreditnehmers nicht beeinträchtigt werden. Soweit hiernach die Übermittlung der Daten erfolgen kann, wird die Bank zugleich vom Bankgeheimnis befreit. Ich kann/wir können die über mich/uns gespeicherten Daten bei der für meinen/unseren Wohnsitz zuständigen SCHUFA-Gesellschaft erhalten. Die Adresse der örtlich zuständigen Schufa kann bei Bedarf erfragt werden. Die Bank übermittelt im Rahmen dieses Vertragsverhältnisses erhobene personenbezogene Daten über die Beantragung, die Durchführung und Beendigung dieser Geschäftsbeziehung sowie Daten über nicht vertragsgemäßes Verhalten oder betrügerisches Verhalten an die SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, 650 Wiesbaden. Rechtsgrundlagen dieser Übermittlungen sind Artikel 6 Absatz Buchstabe b und Artikel 6 Absatz Buchstabe f der Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO). Übermittlungen auf der Grundlage von Artikel 6 Absatz Buchstabe f DS-GVO dürfen nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen der Bank/Sparkasse oder Dritter erforderlich ist und nicht die Interessen oder Grundrechte und Grundfreiheiten der betroffenen Person, die den Schutz personenbezogener Daten erfordern, überwiegen. Der Datenaustausch mit der SCHUFA dient auch der Erfüllung gesetzlicher Pflichten zur Durchführung von Kreditwürdigkeitsprüfungen von Kunden ( 505a des Bürgerlichen Gesetzbuches, 8a des Kreditwesengesetzes). Der Kunde befreit die Bank insoweit auch vom Bankgeheimnis. Die SCHUFA verarbeitet die erhaltenen Daten und verwendet sie auch zum Zwecke der Profilbildung (Scoring), um ihren Vertragspartnern im päischen Wirtschaftsraum und in der Schweiz sowie ggf. weiteren Drittländern (sofern zu diesen ein Angemessenheitsbeschluss der päischen Kommission besteht) Informationen unter anderem zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Nähere Informationen zur Tätigkeit der SCHUFA können dem SCHUFA-Informationsblatt entnommen oder online unter eingesehen werden.. AGB-Einbeziehungsklauseln Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen werden; auf Verlangen werden sie ausgehändigt. Die von der Bank geforderten, aber nicht beigefügten Unterlagen werden nachgereicht. Ich/Wir bestätige/n die Vollständigkeit und Richtigkeit der gemachten Angaben. Ort, Datum Antragsteller Mitantragsteller/Ehegatte Ihre Genobank Mainz eg Haupstraße Mainz Telefon: 06/ Telefax: 06/ Internet: mail@genobank-mainz.de

5 Vermögensaufstellung (Anlage zur Selbstauskunft) Name Immobilienvermögen Lfd. Nr. Objektanschrift (Str., PLZ, Ort) Objekt-Art (EFH/MFH/ETW) Verkehrswert in Grundschuldhöhe in in Zins+Tilg. p.a. in Kaltmiete p.a. in Finanzierungsinstitut Zins fest bis Sonstiges Vermögen Lfd. Nr. Vermögensart Schuldner Nominalbetrag/ Kurswert in mtl. Ertrag in Fälligkeit Verbindlichkeiten Lfd. Nr. Art der Verbindlichkeiten Gläubiger Schuldhöhe in mtl. Belastung in Zins fest bis Ort, Datum Unterschrift Eigentümer / Darlehensnehmer Bestätigung Steuerberater / Wirtschaftsprüfer

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