BAGFW- Fachtag zum Ein-STEP-Projekt - Strukturmodell der Pflegedokumentation

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1 BAGFW- Fachtag zum Ein-STEP-Projekt - Strukturmodell der Pflegedokumentation Update für MultiplikatorInnen der Verbände nach Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation 03.Mai 2018 in Berlin mit Sabrina Umlandt-Korsch 01/ /2017 Regionalkoordinatorin im Projektbüro Ein-STEP

2 Agenda 1. Begrüßung 2. Update Strukturmodell 3. Erfahrungen aus der Schulung, Begleitung, Reflexion Die Grundprinzipien des Strukturmodells Das Konzept der Strukturierten Informationssammlung in der Anwendung Die Maßnahmenplanung Die Evaluation Der neue Umgang mit dem Berichteblatt Management des Einführungsprozesses Handlungserfordernisse für das Pflege- und Qualitätsmanagements 4. Feedback und Fragen aus der Implementierung in der Praxis 5. Herausforderungen und zukünftiger Unterstützungsbedarf

3 1. Begrüßung

4 2. Update Strukturmodell

5 Informations- und Schulungsunterlagen aktuelle Version 2.0, Oktober 2017 Grundlage für ambulante, stationäre und teilstationäre Langzeitpflege Schulungsmaterialien können von der Homepage unter runtergeladen und ausgedruckt werden Informations- und Schulungsunterlagen den Mitarbeitern vor Ort in den Einrichtungen zur Einsichtnahme, zum Nachschlagen, ggf. als Quellenangabe bei fachlichen Diskussionen der Anwendung zur Verfügung stellen Quelle: 5

6 Anforderungsprofil für Anbieter von Dokumentationssystemen Anforderungsprofil für die Abbildung des Strukturmodells in Dokumentationssystemen aktuelle Version 1.4, Juni 2017 Quelle: 6

7 Rolle der Multiplikatoren der Verbände Primäre Ansprechpartner für die Pflegeeinrichtungen Organisation und/oder Durchführung von Schulungen für Pflegeeinrichtungen Zusammenarbeit mit Aus-, Fort- und Weiterbildungsträgern Organisation von regionalen Reflexionstreffen Bündelung von Fragen und Klärungsbedarfen aus der Implementierung, kontinuierliche Rückmeldung an den Verband bzw. an das Kooperationsgremium

8 Aktuelle Informationen: Quelle: 8

9 Markenrechtliche Eintragung Eintragung: Nur Wortmarke, d.h. der Begriff SIS ist geschützt für die Klassen 35 (Organisationsberatung etc. im Gesundheitsbereich) und 44 (Beratungsdienste zur Pflegedokumentation) Inhaber der Marke: Bundesrepublik Deutschland Konsequenz: Den Begriff bitte künftig mit hochgestelltem verwenden: SIS Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

10 Fazit Implementierung Missverständliche Nutzung des Begriffes SIS stellvertretend für das Strukturmodell Eindruck der Fachöffentlichkeit: Entbürokratisierung der Pflegedokumentation würde durch bloßes Austauschen eines Formulars (der SIS ) erreicht. Verkennt: Zusammenhang der vier Elemente im Sinne des Pflegeprozesses. Konsequenz: Prinzipien eines jeden Elementes konsequent beachten, um Effekte des Strukturmodells auszulösen. Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

11 Strukturmodell und Begutachtungsinstrument (Bi)

12 Strukturmodell, Begutachtungsinstrument und Pflegegradmanagement (PGM) Thesenpapier Leitfaden PGM Quelle: Projektbüro Ein-STEP / Download unter

13 Kernaussagen Thesenpapier Die Strukturierte Informationssammlung mit den sechs Themenfeldern und der Risikomatrix kann nicht durch die Struktur des Begutachtungsinstruments ersetzt werden. Unterschiedliche Funktionen: SIS Informationen für den Einstieg in den Pflegeprozess (kontextabhängig) Begutachtungsinstrument Grad der Selbstständigkeit (kontextunabhängig) Quelle: Projektbüro Ein-STEP, c/o IGES Institut GmbH

14 Synergien Pflegeprozess und Steuerung Pflegegradmanagement stationär Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

15 3. Erfahrungen aus Schulung, Begleitung, Reflexion

16 Paradigmenwechsel Im Mittelpunkt der Entbürokratisierung stehen: Der personzentrierte Ansatz Das Vertrauen in die Fachlichkeit der Pflegenden Die schnelle Orientierung, bessere Übersichtlichkeit und Zeitersparnis Dies ist verbunden mit: Dem neuen Konzept zum Einstieg in den Pflegeprozess (SIS ) Der konsequenten Orientierung an den Bedürfnissen und Wünschen der pflegebedürftigen Person Der gezielten und frühzeitigen Erkennung sich abzeichnender Veränderungen der Situation Der Beibehaltung von Qualitätsstandards Dem Schaffen von Freiraum für fachliche Entscheidungen sowie Übung und Reflexion Quelle: Projektbüro Ein-STEP / 16

17 Ziele der Neuausrichtung der Pflegedokumentation Reset Pflegedokumentation steht für einen Paradigmenwechsel in der Pflegedokumentationsstruktur, der ohne Schulung und Übung nicht umsetzbar ist. Aufhebung des Eindrucks, nur für Prüfinstanzen zu dokumentieren Beendigung der Situation einer angstgetriebenen Pflegedokumentation Vermittlung von Rationalität im Umgang mit der Risikoeinschätzung Stärkung der fachlichen Kompetenz von Pflegefachkräften (Rückbesinnung) Rückgewinnung des Stellenwertes der Pflegedokumentation für den beruflichen Alltag ( Reset ) Quelle: Projektbüro Ein-STEP / 17

18 Erfahrungen aus Schulung, Begleitung, Reflexion Die Grundprinzipien des Strukturmodells

19 Die Grundprinzipien des Strukturmodells Stärkung der fachlichen Kompetenz der Pflegefachkräfte Pflegewissenschaftliches Fundament eines personzentrierten Ansatzes Erfassung pflege- und betreuungsrelevanter biografischer Aspekte im Rahmen der Themenfelder der SIS Erste fachliche Einschätzung pflegerischer Risiken und Phänomene in einer eigens hierfür entwickelten Matrix als Bestandteil der SIS (Initialassessment) Beschränkung im Berichteblatt auf Abweichungen von regelmäßig wiederkehrenden Maßnahmen der Grundpflege und Betreuung und/oder Dokumentation tagesaktueller Ereignisse Grundpflege im SGB XI seit 01/2017 neu definiert: körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegebezogene Betreuungsmaßnahmen und Hauswirtschaft Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

20 Die Grundprinzipien des Strukturmodellsdie vier Elemente des Strukturmodells Element 4 Evaluation (individuell ) Element 1 Strukturierte Informationssammlung Element 3 Berichteblatt mit Fokus auf Abweichungen Element 2 individueller Maßnahmenplan 1. Strukturierte Informationssammlung (SIS ) als Einstieg in den Pflegeprozess (Element 1) 2. Individueller Maßnahmenplan mit den Erkenntnissen aus der SIS (Element 2) 3. Berichteblatt mit Abweichungen vom Maßnahmenplan und der SIS (Element 3) 4. Festlegung von Evaluationsdaten aus Erkenntnissen der SIS, der Maßnahmenplanung und des Berichteblatts (Element 4) Quelle: Projektbüro Ein-STEP / 20

21 Erfahrungen aus Schulung, Begleitung, Reflexion Das Konzept der Strukturierten Informationssammlung SIS in der Anwendung

22 Die SIS ist kein Formular sondern ein wissenschaftsbasiertes KONZEPT zum Einstieg in den Pflegeprozess Quelle: Projektbüro Ein-STEP / 22

23 Prinzipien der Strukturierten Informationssammlung (SIS ) Sichtweise der pflegebedürftigen Person, ggf. der Angehörigen Fachliche Einschätzung Verständigung pflegebedürftige Person und Pflegefachkraft Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

24 Feld A stationär / Kurzzeitpflege / Tagespflege / ambulant Quelle: Projektbüro Ein-STEP / 24

25 Feld B stationär / ambulant Initialfragen zum Einstieg in das Gespräch: Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Durch diese Fragestellungen kann das Gespräch sowohl eröffnet als auch geschlossen werden Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originalton ungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zur eigenen Einschätzung der Situation äußert... (Quelle: Projektbüro Ein-STEP) Die Nutzung des Originaltons, von Zitaten ist auch in den Themenfeldern möglich.

26 Feld B Kurzzeitpflege / Tagespflege Quelle: Projektbüro Ein-STEP / Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Ergänzende 4. Frage: Was bringt Sie zu uns?

27 Themenfelder der SIS Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Mobilität und Beweglichkeit Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Selbstversorgung Leben in sozialen Beziehungen Haushaltsführung (ambulant) Wohnen/Häuslichkeit (stationär) Wahrung der Individualität/ Erste Einschätzung zur weiteren Versorgung nach der KZP Erhalt/Förderung von Alltagsfähigkeiten bzw. Sicherstellung von Rückzugsbedürfnissen (TP) Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

28 Prinzipien der Themenfelder Alle Felder aktiv nutzen und mit einer Einschätzungen durch die Pflegefachkraft versehen Reihenfolge flexibel Verknüpfung der Themenfelder mit pflegesensitiven Risiken und Phänomenen in der Risikomatrix Unterschiedliche Einschätzungen / Absprachen / Verständigungen / Kompromisse zwischen der PFK und pflegebedürftiger Person werden im entsprechenden Themenfeld in der SIS festgehalten; ggf. enges Evaluationsdatum im Maßnahmenplan Quelle: Projektbüro Ein-STEP / 28

29 Risikomatrix in der Strukturierten Informationssammlung (SIS ) stationär Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

30 Entscheidungsmöglichkeiten in der Risikomatrix der SIS und Auswirkungen auf den Maßnahmenplan Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

31 Plausibilitätscheck Quelle: Projektbüro Ein-STEP

32 Qualitätscheck der Pflegefachkraft vor Abzeichnen der SIS Welche Botschaften und Wünsche hat die pflegebedürftige Person direkt oder indirekt angesprochen? Welchen Einfluss haben diese auf die fachliche Situationseinschätzung durch die Pflegefachkraft? Gab es Verständigungen zum Umgang mit speziellen Situationen? Sind die Einschätzungen in der Risikomatrix plausibel aus den Themenfeldern abzuleiten und umgekehrt? Feld B Feld C1 Feld C1 und Feld B Feld C Quelle: Projektbüro Ein-STEP / 32

33 Erfahrungen aus Schulung, Begleitung, Reflexion Die Maßnahmenplanung

34 Prinzipien der Maßnahmenplanung Erkenntnisse aus der SIS bilden die Grundlage für die individuelle Maßnahmenplanung: Individuelle Wünsche und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person, Einschätzung zu Ressourcen und pflegerelevanten Handlungsbedarfen, Verständigung / Absprachen mit der pflegebedürftigen Person, fachliche Entscheidungen in der Risikomatrix (Beobachtungsaufträge) und Informationen Dritter (Angehöriger/Betreuer) Die Planung von Maßnahmen erfolgt handlungsleitend; Ziele sind immanent enthalten. Quelle: Projektbüro Ein-STEP / 34

35 Einflüsse auf die Maßnahmenplanung Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

36 Einflüsse auf die Maßnahmenplanung in der Tagespflege Quelle: Projektbüro Ein-STEP / 36

37 Erstellung des Maßnahmenplans Hinderliche Faktoren Maßnahmenplan nach Themenfeldern kleinschrittige Formulierung der Maßnahmen Selbstverständlichkeiten im Umgang mit pflegebedürftiger Person (Klingel in Reichweite) Beschreibung organisatorischer Abläufe (Wasser einfüllen) unklare Situationsbeschreibung handlungsleitende Maßnahmen übergeordnete Begriffe (z. Bsp. Dekubitusprophylaxe) theoretische Hinweise ohne individuellen Bezug (siehe Expertenstandard Sturz) Förderliche Faktoren chronologischer Ablauf der Maßnahmen (24 Stunden oder je Dienst) kurze, knappe Auflistung der Maßnahmen Selbstverständlichkeiten, Beschreibung organisatorischer Abläufe sind im QMH aufzunehmen Genaue Beschreibung des Ablaufs der Maßnahme Beschreibung konkreter individueller prophylaktischer Maßnahmen Regelungen zur Umsetzung der Expertenstandards sind im QMH beschrieben

38 Erstellung des Maßnahmenplans Hinderliche Faktoren fehlendes Datum bei befristeten Maßnahmen (Beobachtung, Absprachen) keine konkrete Beschreibung der Beobachtung fehlende Plausibilität zwischen SIS und Maßnahmenplan Planen von Maßnahmen, die noch nicht mit der pflegebedürftigen Person besprochen wurden Benennung von Verantwortlichkeiten (PFK, PK, Betreuungskraft) Förderliche Faktoren Separate Spalte im Maßnahmenplan, um einzelne Maßnahmen zu befristen konkrete Formulierung, was beobachtet werden soll als Maßnahme Maßnahmen lassen sich ableiten aus der SIS oder dem Berichteblatt Im (Erst- oder Folge-)Gespräch genauen Tagesablauf erfragen und besprechen Im Organigramm, in Stellen-u. Funktionsbeschreibungen des QMH sind Zuständigkeiten geregelt 38

39 Anregungen für Formulierungen von Maßnahmen Beispiele für Maßnahmen Auffordern, motivieren, die Zahnprothese eigenständig aus dem Mund zu nehmen, volle Übernahme säubern der Prothese, danach Prothese gezielt in die Hand reichen, zum eigenständigen Einsetzen anleiten Beobachtung des Ausscheidungsverhaltens in Bezug auf das Bedienen von Knöpfen und Verschlüssen Quelle: Projektbüro Ein-STEP / 39

40 Erfahrungen aus Schulung, Begleitung, Reflexion Das Verfahren der Evaluation

41 Prinzipien der Evaluation Evaluation ist erforderlich: bei Abweichungen bzw. Veränderungen (positiver als auch negativer Art) von geplanten Maßnahmen (nach Eintrag im Berichteblatt) bei befristetem Evaluationsdatum im Zusammenhang mit der Risikoeinschätzung zur Beobachtung von Phänomenen bei unklaren Ausgangslagen im Rahmen der Verständigung, von Absprachen mit der pflegedürftigen Person zu individuellen Einschätzungen anlassbezogen bei akuten Situationen oder besonderen Ereignissen (nach Eintrag im Berichteblatt) bei stabilen Pflegesituationen mit längeren Zeiträumen ohne Eintragungen im Berichteblatt (Regelung des Zeitpunkts im QMH) Hinweis: Keine schematischen Routinen im Umgang mit Differentialassessments oder zusätzlichen Erfassungsbögen. Quelle: Projektbüro Ein-STEP 41

42 Möglichkeiten der Evaluation im Strukturmodell Quelle: Projektbüro Ein-STEP / 42

43 Erfahrungen aus Schulung, Begleitung, Reflexion Der neue Umgang mit dem Berichteblatt

44 Prinzipien des Berichteblatts Nutzung eines Berichteblattes von allen an der Pflege, Betreuung und Therapie Beteiligten Dokumentation von: Abweichungen von den geplanten wiederkehrenden Maßnahmen der grundpflegerischen Versorgung, Betreuung und Hauswirtschaft Ergebnissen der gezielten/ geplanten und zeitlich befristeten Beobachtung auf Grundlage der Erkenntnisse der SIS und der Risikomatrix tagesaktuellen Ereignissen und ggf. die Reaktionen darauf Fokus: schnelle Erfassung von Veränderungsprozessen Hinweis auf Veränderung des Pflegegrades Übersichtlichkeit Quelle: Projektbüro Ein-STEP 44

45 Hinderliche Faktoren bei der Anwendung des Berichteblattes Eintragungen ohne Aussagekraft Durchführungsbestätigungen von Maßnahmen (z.b. Bewohner wurde geduscht ) Tagesaktuelle Eintragungen (z.b. Fieber) ohne ersichtliche Festlegungen zum weiteren Handlungsbedarf (z.b. Maßnahmen/Anweisungen in den Folgediensten) Organisatorische Hinweise (z.b. Chipkarte zum Arzt, Chipkarte zurück ) Detaillierte Eintragungen zu Medikamentenveränderungen nach Arztvisiten Schematische Eintragungen zum Wohlbefinden Überfrachtung des Berichteblattes mit Selbstverständlichkeiten, welche aus dem Maßnahmenplan hervorgehen fehlender Querverweis auf Dokumente aus Fallbesprechungen, Pflegevisiten Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

46 Förderliche Faktoren bei der Anwendung des Berichteblattes Jede Übergabe wird von der verantwortlichen Leitung oder Qualitätsbeauftragten begleiten Genannte Veränderungen bei der pflegebedürftigen Person werden hinsichtlich der dazu erforderlichen Eintragung hinterfragt Sich wiederholende Eintragungen von Maßnahmen (z.b. Bewohner wurde statt gewaschen, geduscht ) werden nach Absprache mit der pflegebedürftigen Person in den Maßnahmenplan aufgenommen Nach tagesaktuellen Eintragungen (z.b. Fieber) erfolgt in der Folgeschicht ein Eintrag dazu, wie der aktuelle Situation sich darstellt Generelle Klärung, welche und wo organisatorische Hinweise (z.b. Chipkarte zum Arzt, Chipkarte zurück ) Wie das regelmäßige Erfassen des Wohlbefinden erfolgt, wird an zentraler Stelle (im QMH) einmal ausführlich beschrieben Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

47 Erfahrungen aus Schulung, Begleitung, Reflexion Management des Einführungsprozesses

48 Entscheidung und Grundlagen Entscheidung der Leitung (Träger, Geschäftsführung, Einrichtungsleitung) zur Einführung - unter Einbeziehung des mittleren Managements Klärung der Zielsetzung Schulung des Managements Prüfung der Rahmenbedingungen Prüfung der zur Verfügung stehenden innerbetrieblichen Ressourcen (personell, zeitlich, sächlich, finanziell) Einführung als Projekt planen Konsequente Unterstützung durch das Pflege- und Qualitätsmanagements Einplanen von Veränderungen in den bisherigen Abläufe Quelle: Projektbüro Ein-STEP / 48

49 Einführung des Strukturmodells als Projekt planen Entscheidung Träger > GF > EL > PDL > QB Ressource: organisatorisch, personell, sächlich, finanziell Doku.: Soll / Ist- Abgleich Strategie / Konzept der Implementierung Info an Interessenvertretung Pflegebedürftigen + Mitarbeiter Kickoff Umsetzung/ Einführung Reflexion / Evaluation Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

50 Erfahrungen aus Schulung, Begleitung, Reflexion Handlungserfordernisse für das Pflege- und Qualitätsmanagements

51 Erwartungen an das Pflege- und Qualitätsmanagement Veränderter Schwerpunkt in der Prozessteuerung und der Pflegedokumentation: und die wichtige Rolle der Selbstbestimmung und der Verständigung mit der pflegebedürftigen Person die Förderung der Fachlichkeit der Pflegenden (Entscheidungsspielraum) und Einbindung aller an der Pflege Beteiligten. Dies setzt die Bereitschaft der Leitungsebene voraus, bestehende Regelungen (Leitlinien, Standards, etc.), Einarbeitungs- und Schulungskonzepte sowie Anforderungen an das bisherige Dokumentationssystem kritisch zu überprüfen.

52 Handlungserfordernis für das Pflege- und Qualitätsmanagement Überprüfung und ggf. Anpassung von bestehenden Regelungen / Leitlinien / Standards (Verfahrensanleitungen): Zur grundpflegerischen Versorgung und Betreuung Zum Verfahren der Evaluation Zu den Instrumenten der internen Qualitätssicherung, z.b. Pflegevisiten, Fallbesprechungen, Dienstübergaben Zum Konzept der Einarbeitung

53 Festlegungen durch das QM für den Umgang mit der neuen Dokumentation Vorgabe, Erprobung und Anpassung einer Struktur für den Maßnahmenplan Erstellen eine Papierakte, um Effekte des Strukturmodells deutlich werden zu lassen und gegenüber dem EDV-Hersteller Anforderungen an die EDV-Dokumentation stellen zu können Festlegung eines Zeitraumes nach dem eine Evaluation erfolgen soll, wenn im Berichteblatt keine Eintragungen vorgenommen wurden Überarbeitung und Anpassung bisheriger Anweisungen zur Risikoeinschätzung in QMH mit dem Ziel schematische Routinen zugunsten eines individuellen Vorgehens abzulösen

54 Sprachfähigkeit der Pflegekräfte gegenüber den Prüfbehörden schulen Gemäß Maßstäben und Grundsätzen (MuG) sind Anforderungen zu regeln an 1. eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation, die über ein für die Pflegeeinrichtungen vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinaus gehen dürfen. ( 113 Abs. 1 SGB XI) Es kann keine Vorgaben zu Art und Umfang der Pflegedokumentation in den Einrichtungen geben Durchführung von Qualitätsprüfungen: Bei der Beurteilung der Pflegequalität sind die Pflegedokumentation, die Inaugenscheinnahme der Pflegebedürftigen und Befragungen der Beschäftigten ( ) sowie der Pflegebedürftigen ( ) angemessen zu berücksichtigen. ( 114a Abs.3 SGB XI) Pflegedokumentation ist nur eine von vier Informationsquellen zur Begutachtung der Pflegequalität Pflegefachkräfte müssen befähigt sein, über die von ihnen geplanten Maßnahmen Auskunft zu geben (sprachfähig sein) Quelle: Projektbüro Ein-STEP / 54

55 Grundlagen für die Schulung: Beschlussfassung Vertragsparteien: Pressemitteilung der Vertragspartner nach 113 SBG XI ( Beschlussfassung): Die Pflegedokumentation auf der Grundlage des Strukturmodells, ist mit den derzeit geltenden Maßstäben und Grundsätzen sowie der QPR vereinbar. Schulungsmaterialien bereithalten: Informations- und Schulungsunterlagen zur Einführung des Strukturmodells in der ambulanten, stationären und teilstationären Langzeitpflege in der aktuellen Version QPR stationär bzw. ambulant Zzgl. Ergänzende Erläuterungen für Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen nach den QPR- bei der Umsetzung des Strukturmodells zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation - aktuelle Version

56 Grundlagen für die Einführung: Beachtung der Aussagen der Juristen Rechtlichen Einordnung des Strukturmodells und der Pflegedokumentationspraxis ( Kasseler Erklärung Januar 2014) Zweite Kasseler Erklärung (November 2015) um auf Einzelleistungsnachweise im Bereich der Grundpflege und Betreuung in stationären und teilstationären Einrichtungen zu verzichten.

57 Voraussetzungen zum Immer-so-Beweis schaffen Verfahrensanleitungen beschreiben nachvollziehbar das übliche Vorgehen bei der grundpflegerischen Versorgung und müssen den Mitarbeitern zugänglich gemacht werden. Diese Verfahrensanleitungen zu den grundpflegerischen Leistungen und die aktuelle Pflegedokumentation mit der Maßnahmenplanung bilden das Fundament als erste Voraussetzung für den sogenannten Immer-so-Beweis. Die zweite Voraussetzung ist die einheitliche Regelung durch das Qualitätsmanagement, wie die Verfahrensanleitungen den Mitarbeitern bekannt gemacht werden. Neben der Berücksichtigung im Einarbeitungskonzept für neue Mitarbeiter ist ein schriftlicher Nachweis zu führen. Das Vorhandensein aktueller Verfahrensanleitungen und die protokollierte Kenntnisnahme der Verfahrensanleitungen sind die zweite Säulen in der Führung des sog. Immer-so Beweises. Die dritte grundlegende Voraussetzung ist eine aktuelle individuelle Pflegedokumentation mit den Bestandteilen: - Strukturierte Informationssammlung - individueller Maßnahmenplan - Berichteblatt - Evaluation.

58 Einzelleistungsnachweise Einzelleistungsnachweise für Grundpflege im stationären Bereich: entfallen für die immer wiederkehrenden Maßnahmen der pflegerischen Versorgung und Betreuung im ambulanten Bereich: sind diese weiterhin obligat; sie dienen als Abrechnungsgrundlage Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

59 Durchführungsnachweise ambulant stationär / Kurzzeitpflege Tagespflege Vereinbarte Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung laut Leistungskomplexen Anwesenheit des Tagesgastes Leistungen nach 45b SGB XI Behandlungspflege Lagerungs- und Bewegungsprotokolle bei Dekubitusrisiko Ggf. bei individuell festgelegten Maßnahmen im Rahmen des Risikomanagements Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

60 Neuordnung der Pflegedokumentation Pflege- und Qualitätsmanagement sichten gemeinsam die Dokumentation und QM-Unterlagen unter den Aspekten: SOLL-IST Abgleich zur Funktionalität und Zweckbestimmung einzelner Bestandteile der Dokumentation und ihrer derzeitigen Praxis Anlage einer Tabelle zum Dokumentencheck Überprüfung und Neuordnung weiterer QM-Dokumente hinsichtlich fachlicher/ betrieblicher Vorgaben Die Pflegefachlichkeit spielt eine entscheidende Rolle bei der zukünftigen Struktur der Pflegedokumentation. Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

61 Strategische Entscheidung zur Einführung stationär ambulant Jede neue Heimaufnahme Jede Neuaufnahme In einem Wohnbereich / auf einer Station Pro Tour Ganze Einrichtung Alle Touren Pflegebedürftige Menschen mit stabiler Pflegesituation Pflegebedürftige Menschen mit stabiler Pflegesituation Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

62 Prinzipien der Umstellung der Dokumentation Mit Bestandskunden ins Gespräch gehen und den gesamten Prozess der SIS durchlaufen (personzentrierter Ansatz). Stationär: evtl. mit dem Heimbeirat vorbesprechen. Ambulant: mit der der Familie geeigneten Zeitpunkt besprechen. Prinzipien der SIS und der Maßnahmenplanung auslösen: Erfassung aktueller individueller Wünsche und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person/Angehörigen als Ausdruck der Selbstbestimmung Aktualisierung der Abstimmung zwischen persönlicher Einschätzung des Pflegebedürftigen und fachlicher Einschätzung in den Themenfeldern (Verständigungsprozess) durch die PFK Plausibilität zwischen Themenfeldern und fachlicher Risikoeinschätzung herstellen Auf dieser Grundlage den Maßnahmenplan erstellen und anpassen Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation Quelle: Projektbüro Ein-STEP /

63 Kommunikation Interne Kommunikation: Informationen an alle Mitarbeiter, andere therapeutische Fachberufe, Angehörige/Betreuer, Bewohner/Klienten/Kunden, Ehrenamtliche Externe Kommunikation: Niedergelassene Ärzte/ Institutsambulanzen Aus-, Fort- und Weiterbildungsträger: Absprachen treffen, in welchem Umfang das Strukturmodell in der Aus- oder Weiterbildung geschult wird Praxisaufträge zum Üben der neuen Dokumentationspraxis für Schüler begleiten Hersteller von Dokumentationssystemen: Absprachen erst treffen, wenn einrichtungsintern die neue Dokumentationselemente erprobt und festgelegt sind

64 Begleitung der Mitarbeiter während der Einführung der neuen Dokumentation Gemeinsame Durchführung der Erst-Gespräche mit einer pflegebedürftigen Person oder Bestandskunden Gespräche zu zweit führen zum Einüben der neuen Dokumentation in der SIS (eine PFK führt das Gespräch, die andere füllt die SIS aus, anschliessend wird gemeinsam das Gespräch reflektiert und die SIS vervollständigt) Pflegefachkraft bespricht mit der PDL die Risiken und Phänomene in der SIS besprechen, erst dann Freigabe der SIS Übergabe des neuen Bewohners (durch Vorlesen der SIS ) an die Kollegen im Team der Pflege und Betreuung in der Dienstübergabe

65 Reflexion der Einführung durch Pflege- und Qualitätsmanagement Engmaschige Begleitung der Mitarbeiter bei der Einführung der neuen Dokumentationspraxis, z. Bsp durch: Gemeinsames Ausfüllen der SIS und Risikomatrix Besprechen des erstellten Maßnahmenplans Anwesenheit in Dienstübergaben, in denen Abweichungen vom Maßnahmenplan und daraus resultierende Veränderungen besprochen und entsprechend in der Dokumentation festgehalten werden Durchführung und Begleitung bereichsübergreifender (Pflege und Betreuung, ggf. Hauswirtschaft) Fallbesprechungen Quelle: Projektbüro Ein-STEP / 65

66 4. Feedback und Fragen aus der Implementierung in der Praxis

67 5. Herausforderungen und zukünftiger Unterstützungsbedarf

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69 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und viel Erfolg bei der Einführung! Sabrina Umlandt-Korsch Beratung * Moderation * Coaching Wiesenstrasse Wennigsen 0176 / kontakt@suk-beratung.de