Rehabilitation vor Pflege ungenügende Umsetzung durch Mängel bei der Pflegebegutachtung? Expertenforum / Hannover

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1 Rehabilitation vor Pflege ungenügende Umsetzung durch Mängel bei der Pflegebegutachtung? Expertenforum / Hannover Hans-Udo Zenneck 1

2 Die niedrigen Empfehlungsquoten für rehabilitative Maßnahmen liefern empirische Hinweise darauf, dass die entsprechenden Empfehlungen im Rahmen der Begutachtung durch den MDK noch nicht bedarfsgerecht erfolgen. Zit. nach Wolf N, Matthesius G. Gesundheitswesen 1998;60:

3 Empfehlungen: Worüber reden wir? MDK B-B MDS MDK HH Krankengymnastik 6,6 13,8 13,1 13,3 15,6 Ergotherapie 0,7 2,5 2,1 3,0 0,2 Logopädie - 1,8 2,5 2,5 0,2 Sonstiges - 5,1 2,9 2,4 3,0 Rehabilitationsmaßnahmen Nicht codierbar Nicht codierbar 4,3 3,4 0, N = [amb. > 60 (I III)] N = [amb. alle Gutachten (I III); Rheinland-Pfalz, Thüringen, Westfalen-Lippe,] N = [amb. alle Gutachten (I III)] N = [amb. alle Gutachten (I III)] N = [amb. > 60 (I III); Hamburg] 3

4 Cave! Vorgelegte Zahlen lassen nicht erkennen, in wie weit es sich um neue Vorschläge der Gutachter handelt z.b. Versorgung mit Krankengymnastik 17.7% Neue Empfehlungen 0.7% Plute G. Dissertation 2002 (n = 299) 4

5 Hintergrund: Von der Empfehlung zur Maßnahme 1 5

6 Hintergrund: Von der Empfehlung zur Maßnahme 1 Empfehlung im Gutachten unter 7.1 ( 18 und 31 SGB XI, Begutachtungsrichtlinien) 6

7 Hintergrund: Von der Empfehlung zur Maßnahme 1 Empfehlung im Gutachten unter 7.1 ( 18 und 31 SGB XI, Begutachtungsrichtlinien) Bearbeitung durch den entsprechenden Sachbearbeiter der Krankenkasse/Pflegekasse (z.b. DAK) oder Benachrichtigung der Krankenkasse durch die Pflegekasse (z.b. AOK) ( 31 (3) SGB V) 7

8 Hintergrund: Von der Empfehlung zur Maßnahme 1 Empfehlung im Gutachten unter 7.1 ( 18 und 31 SGB XI, Begutachtungsrichtlinien) Bearbeitung durch den entsprechenden Sachbearbeiter der Krankenkasse/Pflegekasse (z.b. DAK) oder Benachrichtigung der Krankenkasse durch die Pflegekasse (z.b. AOK) ( 31 (3) SGB V) Information des Versicherten, z.t. auch des Arztes gemäß 31 (3) SGB V (z.b. DAK) 8

9 Hintergrund: Von der Empfehlung zur Maßnahme 1 Empfehlung im Gutachten unter 7.1 ( 18 und 31 SGB XI, Begutachtungsrichtlinien) Bearbeitung durch den entsprechenden Sachbearbeiter der Krankenkasse/Pflegekasse (z.b. DAK) oder Benachrichtigung der Krankenkasse durch die Pflegekasse (z.b. AOK) ( 31 (3) SGB V) Information des Versicherten, z.t. auch des Arztes gemäß 31 (3) SGB V (z.b. DAK) Umsetzung durch Versicherten und/oder behandelnden Arzt 9

10 Hintergrund: Von der Empfehlung zur Maßnahme 1 Empfehlung im Gutachten unter 7.1 ( 18 und 31 SGB XI, Begutachtungsrichtlinien) Bearbeitung durch den entsprechenden Sachbearbeiter der Krankenkasse/Pflegekasse (z.b. DAK) oder Benachrichtigung der Krankenkasse durch die Pflegekasse (z.b. AOK) ( 31 (3) SGB V) Information des Versicherten, z.t. auch des Arztes gemäß 31 (3) SGB V (z.b. DAK) Umsetzung durch Versicherten und/oder behandelnden Arzt Verordnung durch den behandelnden Arzt gemäß Rehabilitations-Richtlinien 10

11 Hintergrund: Von der Empfehlung zur Maßnahme 2 Bearbeitung durch Sachbearbeiter der Kasse und den MDK 11

12 Hintergrund: Von der Empfehlung zur Maßnahme 2 Bearbeitung durch Sachbearbeiter der Kasse und den MDK Bewilligung durch Kasse ( 40 SGB V) 12

13 Hintergrund: Von der Empfehlung zur Maßnahme 2 Bearbeitung durch Sachbearbeiter der Kasse und den MDK Bewilligung durch Kasse ( 40 SGB V) Durchführung der Maßnahme 13

14 Hintergrund: Von der Empfehlung zur Maßnahme 2 Bearbeitung durch Sachbearbeiter der Kasse und den MDK Bewilligung durch Kasse ( 40 SGB V) Durchführung der Maßnahme Bearbeitung durch den Sachbearbeiter: Informationen nach 301 (4) (also nur Informationen stationärer Rehabilitationseinrichtungen), Information der Pflegekasse (z.b. AOK), Aufforderung an den MDK zur Nachuntersuchung 14

15 Hintergrund: Von der Empfehlung zur Maßnahme 2 Bearbeitung durch Sachbearbeiter der Kasse und den MDK Bewilligung durch Kasse ( 40 SGB V) Durchführung der Maßnahme Bearbeitung durch den Sachbearbeiter: Informationen nach 301 (4) (also nur Informationen stationärer Rehabilitationseinrichtungen), Information Pflegekasse (z.b. AOK), Aufforderung an den MDK zur Nachuntersuchung Erneute Begutachtung ( 18 und 31 SGB XI, Begutachtungsrichtlinien) 15

16 Hintergrund: Von der Empfehlung zur Maßnahme 1 Empfehlung im Gutachten unter 7.1 ( 18 und 31 SGB XI, Begutachtungsrichtlinien) Bearbeitung durch den entsprechenden Sachbearbeiter der Krankenkasse/Pflegekasse (z.b. DAK) oder Benachrichtigung der Krankenkasse durch die Pflegekasse (z.b. AOK) ( 31 (3) SGB V) Information des Versicherten, z.t. auch des Arztes (z.b. DAK) ( 31 (3) SGB V) Umsetzung durch Versicherten und/oder behandelnden Arzt Antragstellung durch den behandelnden Arzt 16

17 Empfehlung: Begutachtungs-Richtlinien (BRi) Fassung vom Ziele der Rehabilitation sind: Drohende Pflegebedürftigkeit zu vermeiden Bestehende Pflegebedürftigkeit zu beseitigen Bestehende Pflegebedürftigkeit zu mindern oder einer Verschlimmerung entgegen zu wirken 17

18 Empfehlung: Begutachtungs-Richtlinien (BRi) Fassung vom Eine Indikation für Rehabilitationsmaßnahmen ist gegeben wenn: Rehabilitationsbedürftigkeit und Rehabilitationsfähigkeit bestehen und die vorgeschlagenen Maßnahmen zumutbar sind. 18

19 Empfehlung: Begutachtungs-Richtlinien (BRi) Fassung vom Hierbei wird gefordert, dass: der Erfolg der Rehabilitationsmaßnahmen konkret voraussehbar ist und die psychischen und somatischen Fähigkeiten zur Mitwirkung gegeben sind. Der Gutachter soll dabei den Antragsteller zur Teilnahme motivieren. Die Eigenverantwortlichkeit des Antragstellers ist zu betonen. (Entwurf 2004) 19

20 Empfehlung: Begutachtungs-Richtlinien (BRi) Fassung vom Hierbei wird gefordert, dass: Eine positive Rehabilitationsprognose auf der Grundlage realistischer, für den Betroffenen alltagsrelevanter Rehabilitationsziele besteht. (Entwurf 2004) 20

21 Hintergrund: Von der Empfehlung zur Maßnahme 1 Empfehlung im Gutachten unter 7.1 ( 18 und 31 SGB XI, Begutachtungsrichtlinien) Bearbeitung durch den entsprechenden Sachbearbeiter der Krankenkasse/Pflegekasse (z.b. DAK) oder Benachrichtigung der Krankenkasse durch die Pflegekasse (z.b. AOK) ( 31 (3) SGB V) Information des Versicherten, z.t. auch des Arztes (z.b. DAK) ( 31 (3) SGB V) Umsetzung durch Versicherten und/oder behandelnden Arzt Antragstellung durch den behandelnden Arzt 21

22 Bearbeitung durch Pflegekasse: Defizite? Aus den Prüfberichten des Bundesversicherungssamtes (BVA) lässt sich ein Mangel bei der Umsetzung von Empfehlungen nicht ableiten In einem Rundschreiben (BVA ) werden die bundesunmittelbaren Pflegekassen aufgefordert Punkt 7.1 der Gutachten sorgfältig zu prüfen unter Verweis auf 5 Abs.1 SGB XI (Vorrang von medizinischer Rehabilitation) (Vortrag Frau Dr. Eusterholz / VdAK, ) 22

23 Bearbeitung durch Krankenkasse: Defizite? Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme unter Umgehung der Richtlinien, wenn ein sozialmedizinisches Gutachten (Pflegegutachten) des MDK vorliegt ( 3 Rehabilitations - Richtlinien v ; Gemeinsamer Bundesausschuss) Verzicht auf Prüfung durch den MDK bei Vorliegen eines zeitnahen Gutachtens (in den letzten 6 Monaten) (Anhang 1; 2. Begutachtungs - Richtlinien Vorsorge und Rehabilitation v. März 2001; MDS) 23

24 Hintergrund: Von der Empfehlung zur Maßnahme 1 Empfehlung im Gutachten unter 7.1 ( 18 und 31 SGB XI, Begutachtungsrichtlinien) Bearbeitung durch den entsprechenden Sachbearbeiter der Krankenkasse/Pflegekasse (z.b. DAK) oder Benachrichtigung der Krankenkasse durch die Pflegekasse (z.b. AOK) ( 31 (3) SGB V) Information des Versicherten, z.t. auch des Arztes (z.b. DAK*) ( 31 (3) SGB V) Umsetzung durch Versicherten und/oder behandelnden Arzt Antragstellung durch den behandelnden Arzt 24

25 Umsetzung durch Versicherten und/oder behandelnden Arzt Daten oder Erfahrungsberichte nicht vorhanden Auswirkungen des Versorgungsdenkens der Pflegebedürftigen (Minderung der Stufe) nicht bekannt Schulungsbedarf hinsichtlich der Kompetenz der Hausärzte in den Bereichen Geriatrie und Rehabilitation zu vermuten 25

26 Hintergrund: Von der Empfehlung zur Maßnahme 1 Empfehlung im Gutachten unter 7.1 ( 18 und 31 SGB XI, Begutachtungsrichtlinien) Bearbeitung durch den entsprechenden Sachbearbeiter der Krankenkasse/Pflegekasse (z.b. DAK) oder Benachrichtigung der Krankenkasse durch die Pflegekasse (z.b. AOK) ( 31 (3) SGB V) Information des Versicherten, z.t. auch des Arztes (z.b. DAK*) ( 31 (3) SGB V) Umsetzung durch Versicherten und/oder behandelnden Arzt Antragstellung durch den behandelnden Arzt 26

27 Antragstellung durch den behandelnden Arzt Hohe inhaltliche und strukturelle Anforderungen durch die neuen Rehabilitations-Richtlinien (Fassung vom ) allerdings auch: Anreiz durch Einführung der Ziffer Verordnung von medizinischer Rehabilitation in den ebm

28 Datenlage: Rehabilitation Nutzen der Rehabilitation (im Hinblick auf die Vermeidung, Verzögerung oder Verminderung von Pflegebedürftigkeit) ist nicht ausreichend untersucht Wirksamkeit geriatrischer Rehabilitation nur an ausgesuchten Kollektiven (Schlaganfall, Hüftgelenksfraktur) nachgewiesen Untersuchungen zur Umsetzung der Rehabilitationsergebnisse in die Alltagssituation fehlen Untersuchungen zur Auswirkung auf die Pflegebedürftigkeit fehlen (ab Sommer 2005 Institut für Sozialpolitik Bremen im Auftrag des BMFSFG) 28

29 Datenlage: MDK-Empfehlungen Defizite werden aus den Untersuchungen mit unterschiedlichen Begründungen abgeleitet, ohne Nachweis eines entsprechenden Bedarfs Begründung: Prinzipiell alle Pflegebedürftigen sind rehabilitationsbedürftig Zit. nach Wolf N, Matthesius G. Gesundheitswesen 1998;60:65-74 Verweis: Die -sogar nach Auffassung des MDS - zu wenigen Empfehlungen Zit. nach Plute G. Dissertation

30 Fazit Bedarf unbekannt Umsetzungsmängel sind nicht belegbar Auswirkungen von Versorgungsdenken auf Zustimmung zur Rehabilitation (Ausschlusskriterium) nicht untersucht Umsetzungsschritte komplex mit vielen Schnittstellenproblemen Krankenkasse/Pflegekasse Krankenkasse/Arzt (Sicherstellungsauftrag) Entscheidende Rolle des Hausarztes bei der Beantragung der Maßnahmen nicht untersucht und durch MDK nicht beeinflussbar 30

31 Nicht zuletzt ist aber auch möglich, dass sich die schlechten Umsetzungschancen für Rehabilitationsempfehlungen negativ auf die Motivation der Gutachter auswirken Zit. nach Wolf N, Matthesius G. Gesundheitswesen 1998;60:

32 Aufgaben für die Zukunft Vereinfachung der Richtlinien, Anforderungen an die Erarbeitung von Rehabilitationsempfehlungen senken Diskurs mit den Kassen zur Verbesserung der Abläufe und Kommunikation mit dem Ziel größerer Transparenz (auch für die Gutachter) bei Umgang mit Rehabilitationsmaßnahmen Fortführung der Qualifizierungsmaßnahme Geriatrische Rehabilitation vor Pflege, Evaluation im Hinblick auf Effekte Formulierung von Fragestellungen und Mitwirkung an Untersuchungen zu den Bereichen Effekte und Umsetzung von Rehabilitation vor Pflege 32

33 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 33