Troponitis oder NSTEMI? Raphael Twerenbold, Kardio Lunch, 22. November 2018

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1 Troponitis oder NSTEMI? Raphael Twerenbold, Kardio Lunch, 22. November 2018

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3 Inhalt I. Neue Universal Definition of Myocardial Infarction II. III. Klinischer Nutzen hoch-sensitiver Troponintests Fallbeispiele

4 Thygesen K, et al. Eur Heart J [Epub ahead of print].

5 Myocardial Infarction Thygesen K, et al. Eur Heart J [Epub ahead of print].

6 Myokardinfarkt Typ 1 Plaqueruptur Thygesen K, et al. Eur Heart J [Epub ahead of print].

7 Myokardinfarkt Typ 2 Missverhältnis O2 Versorgung / Bedarf Thygesen K, et al. Eur Heart J [Epub ahead of print].

8 Myocardial Injury Thygesen K, et al. Eur Heart J [Epub ahead of print].

9 Diagnostische Säulen bei Verdacht auf ein ACS hs-ctn nie isoliert interpretieren Twerenbold R, et al. J Am Coll Cardiol. 2017;70:

10 Troponinfreisetzung bei Myokardschädigung 1-3h 6h Westermann D, et al. Nat Rev Cardiol. 2017;14:

11 Troponinfreisetzung bei Myokardschädigung Reichlin T et al. N Engl J Med 2009;361:858-67

12 Fall #1: Herr Moser 45-jährig Jetziges Leiden: Um Mitternacht (>6h) mit Brustschmerzen erwacht. Sz. anhaltend für 30 Minuten, keine Ausstrahlung, keine Diaphorese. Erstmaliges Ereignis. Asymptomatisch beim Eintreffen auf der NFS am Morgen. cvrf: sistierter Nikotinkonsum (20 py) Vitals: BD 190/95mmHg, Puls 80/min, Oxy 98%

13 Fall #1: EKG

14 Fall #1: Laborwerte Study blood examination 0 h 1 h 2 h 3 h 6 h Troponin T 4th G <0.01 <0.01 Zweitmessung <0.01 nach 6 Stunden <0.01 <0.01 (<0.01 ug/l) CK 136 U/L 120 U/L 107 U/L CK-MB

15 Fall #1: Was tun? 1. Koro. 2. Beginn Blutdruckmedikation, nicht-invasive Bildgebung nur bei erneuten thorakalen Beschwerden. 3. Stationäre Aufnahme, nicht-invasive Bildgebung. 4. Ambulant nicht-invasive Bildgebung.

16 Fall #1: Was tun? 1. Koro. 2. Beginn Blutdruckmedikation, nicht-invasive Bildgebung nur bei erneuten thorakalen Beschwerden. 3. Stationäre Aufnahme, nicht-invasive Bildgebung. 4. Ambulant nicht-invasive Bildgebung.

17 Fall #1: Gleicher Patient 4 (!) Tage später Akuter Thoraxschmerz mit Ausstrahlung in Rücken und linken Arm

18 Was war los vor 4 Tagen? TnT4 (<0.01 ug/l) Study blood examination 0 h 1 h 2 h 3 h 6 h <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 CK 136 U/L 120 U/L 107 U/L CK-MB Hs-cTnT Roche (Ref. 14 ng/l) Hs-cTnI Abbott (Ref ng/l) Hs-cTnI Siemens (Ref ng/l) 11 ng/l 22 ng/l 31 ng/l 32 ng/l 12 ng/l 31 ng/l 53 ng/l 63 ng/l 11 ng/l 30 ng/l 54 ng/l 60 ng/l Hs-cTn verbessert die frühe AMI-Diagnose

19 Hs-cTn als quantitativer Marker für Myokardnekrose Kein SS-Test Je höher hs-tn, umso wahrscheinlicher AMI Westermann D, et al. Nat Rev Cardiol. 2017;14:

20 Hs-cTn als quantitativer Marker für Myokardnekrose P/NPV for AMI ng/l Differential Diagnosis PPV >95% PPV 80% PPV 50% NPV 90% NPV 99% 10,000 1, th percentile 10 5 Troponindynamik ist relevant Mueller C, et al. Eur Heart J. 2014;35:

21 Ist hs-ctn zu sensitiv?

22 Hohes Risiko Vollbremsung

23 Mittleres Risiko verlangsamen Hohes Risiko Vollbremsung Tiefes Risiko weiterfahren

24 1-3x 99. Perz. Mittleres Risiko kleine MI, HI, VHF, CNI Hs-cTn steigert die Sicherheit Hs-cTn-basierte Algorithmen helfen bei der Risikostratifizierung Hohes Risiko >50 ng/l Grosse NSTEMIs <5 ng/l Tiefes Risiko Gesunde

25 Einfluss von hs-ctnt auf Koronarangiographien 2544 patients from 3 hospitals presenting with symptoms suggestive of AMI Kein Anstieg an Koros / PTCAs Twerenbold R, et al. Eur Heart J. 2016;37:

26 Einfluss von hs-ctnt auf Ischämietests 34% weniger Ischämietests Twerenbold R, et al. Eur Heart J. 2016;37:

27 Einfluss von hs-ctnt auf NFS-Aufenthaltsdauer Before hs-ctnt With hs-ctnt 20% kürzere NFS-Aufenthalte 15% mehr ambulante Patienten -79 minutes Twerenbold R, et al. Eur Heart J. 2016;37:

28 Einfluss von hs-ctnt auf Gesamtkosten Before hs-ctnt With hs-ctnt 20% Reduktion der Gesamtkosten bei ambulanten Patienten Twerenbold R, et al. Eur Heart J. 2016;37:

29 Konzept des 0/1-Stunden Algorithmus Erhältlich für: - Roche hs-ctnt Elecsys - Abbott hs-ctni Architect - Siemens hs-ctni Centaur Eingereicht für: - Beckman Coulter hs-ctni - Singulex us-ctni Clarity - *if CPO>3h mehrheitlich ambulant (nach Ausschluss anderer lebensbedrohlicher DD) hs-ctn Test nach 3h, TTE, Ischämietests v.a. invasive Abklärung (ACS, instab. AP, Myokarditis, Tako-Tsubo) Assay-spezifische Grenzwerte benötigt Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:

30 Safety 0/1-Stunden Algorithmus Prospektive Validierung Using hs-ctnt * if pain onset >3h NPV NPV Reichlin T, et al. Arch Intern Med % Renal dysfunction (GFR <60 ml/min) 0/1-Stunden Algorithmus sicher und effektiv, Reichlin T, et al. CMAJ % Twerenbold R, et al. Circulation % Mueller C, et al. Ann Emerg auch Medi bei Betagten 99.1% und Elderly Niereninsuffizienz. (age >70 years) Pickering J, et al. Circulation, % Boeddinghaus J, et al. EHJ % Twerenbold R, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72:

31 Grauzone mit leichten Troponinerhöhungen (<3xULN) 1. Wie hoch ist die AMI-Vortestwahrscheinlichkeit basierend auf Schmerzbeginn, Anamnese oder EKG? z.b. typische AP, CPO 2h, ST-segment PPV 90% 2. Alternative Erklärungen für leichte Troponinerhöhung? z.b. hohes Alter, Herzinsuffizienz, Aortenstenose, Lungenembolie. Je wahrscheinlicher eine alternative Ursache, umso weniger ist eine unmittelbare weitere AMI-Diagnostik gerechtfertigt/notwendig. 3. Welcher weitere diagnostische Test ist hilfreich? 1h/3h hs-ctn, TTE, Stress-Echo, cmri, MPS/PET-CT

32 Fall #2: Herr O., 31-jährig JL: Mehrere Wochen hospitalisiert wegen Legionellen-Pn mit ARDS Verlegung zur pulmonalen Rehabilitation auf der Reha Chrischona am Vortag Neu Schmerzen in der linken Kniebeuge; zudem Beinumfangsdifferenz, Druckdolenz und Überwärmung des linken Unterschenkels. Bei V. a. TVT erfolgte die Zuweisung auf die NFS.

33 Fall #2: EKG

34 Fall #2: Labor

35 Fall #2: Troponitis oder NSTEMI? 1. Troponinitis 2. NSTEMI

36 Fall #2: Was tun? 1. Koro. 2. CT Angio Thorax. 3. MRI Herz.

37 Fall #2: Was tun? 1. Koro. 2. CT Angio Thorax. 3. MRI Herz.

38 Fall #2: CT Angio Subsegmentale Lungenembolie der Lingula-Arterie

39 Fall #2: TTE

40 Fall #2: Labor 1 Fällt noch was auf?

41 Fall #2: EKG

42 Was ist der isoelektrische Referenzpunkt? Vor P-Welle 2. Vor Q-Zacke Thygesen K, et al. Eur Heart J [Epub ahead of print].

43 Fall #2: Kardio-MRI

44 Fall #2: MRI mit Frage nach Myokarditis? Wie hoch schätzen Sie die Sensitivität vom cmri ein? 1. cmri > hs-ctn 2. cmri hs-ctn 3. cmri < hs-ctn

45 Fall #2: MRI mit Frage nach Myokarditis? Wie hoch schätzen Sie die Sensitivität vom MRI ein? 1. cmri > hs-ctn 2. cmri hs-ctn 3. cmri < hs-ctn MRI kann bei milder Myokarditis normal sein (diffuser Myokardschaden)

46 Fall #3: Herr St., 63-jährig JL: AP (CCS 2) und Dyspnoe (NYHA II) unter Belastung seit 6 Monaten cvrf: art. Hypertonie, Nikotinkonsum Zuweisung zum Kardiologen: Ergometrie und TTE

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48 Fall #3: Herr St., 63-jährig Sofortige mechanische Reanimation (2 Minuten) 1x Defibrillation ROSC

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50 Fall #3: Was tun? 1. Troponin normal, nach 1 Stunde erneut messen 2. Koronarangiographie 3. CT mit Triple Rule-Out 4. Echokardiographie (strukturelle Herzerkrankung)

51 Fall #3: Was tun? 1. Troponin nach 1 Stunde erneut messen 2. Koronarangiographie 3. Echokardiographie (strukturelle Herzerkrankung)

52 Subtotaler Verschluss RIVA Mitte und D1 (retrograd) Hochgradige M1/M2 Stenosen ACD distal hochgradig stenosiert

53 Fall #3: Procedere Interdisziplinäre Besprechung im Heart Team Stabiler Patient, schmerzfrei Aortokoronare Bypass-Operation

54 Fall #3: Troponinverlauf Hs-cTnT REA h 3h 5h 10h 16h Gründe für Troponinerhöhung? AMI oder Reanimation???

55 Management von reanimierten Patienten 70% der Überlebenden einer out-of-hospital Reanimation haben relevante KHK. Davon 50% mit akutem Koronarverschluss. Überlebensvorteil für Patienten mit PCI nach Reanimation. Unabhängig vom Troponin: nach ROSC Koro (ausser bei gut begründetem Verdacht auf alternative Ursache) ESC Guidelines Revascularisation

56 Warum hs-ctnt nach Reanimation irrelevant ist 1. Troponin-blindes Intervall: Normalerweise Patienten innert <1h nach Rea bereits auf NFS 2. Herzstillstandursache? Alle Ursachen eines Herzstillstandes, v.a. nach mechanischer und elektrischer Reanimation, führen zu einem Myokardschaden Troponin ESC Guidelines 2015 NSTEMI; J. Kruse et al. IJC Oct 2016

57 Troponin nach Reanimation? ESC Guidelines Revascularisation

58 Fall #4: 84-jährige Frau JL: Dyspnoe seit 24h, Orthopnoe, Husten seit 48h Persönliche Anamnese: Chronische Herzinsuffizienz bei koronarer, valvulärer und hypertensiver Kardiopathie 09/2012 kard. Dekompensation bei tcvhf 04/2012 kard. Dekompensation 01/2000 AKE und AKB 12/1999 Stroke (nach Koronarangiographie) Chronische Niereninsuffizienz Arthritis Medikation: Marcoumar INR (2,0-3,0) Losartan 50mg Tbl. p.o Metoprolol 25mg Tbl. p.o Torasemid 15mg Tbl. p.o Pantoprazol 40mg Tbl. p.o VitaminD3 Trp. po Nitroderm TTS 10 tgl. 8:00 bis 20:00 Duphalac ml Maltofer Tbl Diclofenac ret. 75mg p.o Oculac AT Lacrinorm AT 0-0-1

59 Fall #4: Vitalparameter und Status Gestaute Halsvenen, 2/6 Systolikum mit p.m. Erb Keine Beinödeme. Endinspiratorische, feinblasige Rasselgeräusche (re>li). AG basal bds. abgeschwächt.

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62 Fall #4: Laborwerte Leukozyten x10 9 /l Neutrophile x10 9 /l INR 2.7 Kreatinin 129 µmol/l MDRD GFR 33 ml/min/1.7 ASAT 53 U/l ALAT 53 U/l GGT 71 U/l Alk. Phosphatase 136 U/l CRP 35.7 mg/l (n<10) TSH 2.64 miu/l NT-proBNP 8271 ng/l hs-ctnt 28 ng/l (n<14)

63 Fall #4: Troponitis oder NSTEMI? 1. Troponinitis 2. NSTEMI

64 Fall #4: Was tun? 1. NFS: stay & play (Nitrate).. 2. CCU: AHF + AMI + Respiratorisches Versagen 3. Korolabor: AMI 4. Brauche mehr Informationen

65 Fall #4: Was tun? 1. NFS: stay & play (Nitrate).. 2. CCU: AHF + AMI + Respiratorisches Versagen 3. Korolabor: AMI 4. Brauche mehr Informationen

66 Fall #4: Laborwerte WBC x10 9 /l Neutrophile x10 9 /l INR 2.7 Kreatinin 129 µmol/l MDRD GFR 33 ml/min/1.7 ASAT 53 U/l ALAT 53 U/l GGT 71 U/l Alk. Phosphatase 136 U/l CRP 35.7 mg/l (n<10) TSH 2.64 miu/l BNP 1772 ng/l hs-ctnt 28 ng/l (n<14) hs-ctnt (1h) 56 ng/l (n<14)

67 Fall #4: Troponitis oder NSTEMI? 1. Troponinitis 2. NSTEMI

68 Fall #4: Was tun? 1. NFS: stay & play (Nitrate).. 2. CCU: AHF + AMI + Respiratorisches Versagen 3. Korolabor: AMI 4. Brauche mehr Informationen

69 Fall #4: Was tun? 1. NFS: stay & play (Nitrate).. 2. CCU: AHF + AMI + Respiratorisches Versagen 3. Korolabor: AMI 4. Brauche mehr Informationen

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71 Fall #4: Hat diese Patientin einen AMI? 1. Ja 2. Nein 3. Nur, falls Koro mit >75% Stenose

72 Fall #4: Hat diese Patientin einen Grund für Troponinerhöhung? 1. AMI 2. Hypertensive Entgleisung 3. Tachykardes Vorhofflimmern

73 Fall #4: Hat diese Patientin einen Grund für Troponinerhöhung? 1. AMI 2. Hypertensive Entgleisung 3. Tachykardes Vorhofflimmern

74 Fall #4: MPS - Medikamentöse Rekompensation - Nicht-invasive Ischämietestung

75 Troponin bei Herzinsuffizienz

76 Troponin bei Herzinsuffizienz ESC Guidelines Heart Failure; AHA Guidelines Heart Failure

77 Troponinerhöhung bei AHF Zahlreiche mögliche Ursachen: stark verknüpft mit Typ I MI (häufiger Grund für AHF) oft bedingt durch Typ II MI Januzzi et al. EHJ June 2012

78 Troponinerhöhung bei AHF Troponinerhöhung: bei AHF häufig ABER normalerweise ohne relevante Dynamik innerhalb von 1h Stunde Zwei Ausnahmen: Tachykardes Vorhofflimmern Hypertensive Entgleisung Januzzi et al. EHJ June 2012

79 Fall #5: Frau L., 51-jährig JL: Zuweisung via Sanität. Auf Gehweg liegend angetroffen, GCS 13. Vitalparameter: RR 148/82 mmhg, HF 87, SaO2 96%

80 Fall #5: Frau L., 51-jährig

81 Fall #5: Frau L., 51-jährig 1h 3h 8h

82 Fall #5: Troponitis oder NSTEMI? 1. Troponinitis 2. NSTEMI

83 Fall #5: Frau L., 51-jährig PA: St.n. Meningeomresektion vor 6 Wochen V.a. erstmaligen symptomatischen epileptischen Anfall

84 Fall #5: Frau L., 51-jährig TTE MPS

85 Troponin bei Epilepsie & Stroke Multifaktorielle Mechanismen der Troponinerhöhung: Ausgeprägte katabole Stoffwechsellage Katecholaminausschüttung Neurohumorale Aktivierung Kardiale Stresssituation (Tachykardie, Hypertonie)

86 Troponin bei Epilepsie & Stroke Troponinerhöhung häufig nach generalisiertem Krampfanfall & Stroke (20-50%) assoziiert mit: höherem Alter Status epilepticus KHK cvrf zugrundeliegendes ACS sehr selten Verbunden mit schlechterem Outcome A. Chatzikonstantinou et al. Epilepsy Research 115 (2015) A. Faiz et al. BMC Neurology 2014, 14:96.

87 Fall #6: Herr T, 75-jährig. JL: Vor 3 Tagen nach 2h Tennisspiel 1x Episode von Kurzatmigkeit und leichtem Stechen in der Brust, über WE dann leichte Übelkeit. Aktuell beschwerdefrei. Im Alltag keine AP oder anderen kardialen Beschwerden. PA: Bekannte 3-GE KHK St.n. Mehrfach-Stenting RCX proximal/m1 und RIVA proximal letzte Koro 2015, konservatives Procedere: chronischer Verschluss RCX distal/m2 ACD schwer ektatisch und verkalkt Paroxysmales Vorhofflimmern St.n. 2x Lungenembolien 2008/2010 Chronische Niereninsuffizienz cvrf: Adipositas, art. HT, Dyslipidämie

88 Fall #6: EKG Status: normokard, normotensiv, kardiopulmonal kompensiert.

89 Fall #6: Labor

90 Fall #6: Troponitis oder NSTEMI? 1. Troponinitis 2. NSTEMI

91 Fall #6: Was tun? 1. Koro 2. Nicht-invasive Ischämietestung 3. Symptomatische Therapie, da hs-ctn stabil sowie alters- und Nierenfunktions-entsprechend normal 4. Fake case: kein adipöser 75-Jähriger kann 2h Tennis spielen

92 Fall #6: Was tun? 1. Koro 2. Nicht-invasive Ischämietestung 3. Symptomatische Therapie, da hs-ctn stabil sowie alters- und Nierenfunktions-entsprechend normal 4. Fake case: kein adipöser 75-Jähriger kann 2h Tennis spielen

93 Fall #6: Labor

94 Fall #6: PET-CT antero-latero-basale Ischämie

95 Fall #6: Koro Vorwerte hilfreich bei Interpretation von hs-ctn

96 «Troponinitis» nicht harmlos Hs-cTn sehr guter prognostischer Marker Je höher hs-ctn, umso schlechter Prognose Gilt auch im stabilen Setting n=3593 Pat. mit stabiler KHK Omland T, et al. N Engl J Med 2009;361:

97 Troponin als Point-of-Care Test (POCT) Twerenbold R, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72:

98 Troponin als Point-of-Care (POC) Test POCT ist ein klinischer Bedarf aber Sensitivität ist bisher noch sehr begrenzt POCT ctnt ctnt 4 th G hs-ctnt LOB 40 ng/l 10 ng/l 3 ng/l 99 th percentile <LOD <LOD 14 ng/l Sensitivität: POCT ctn ctn 4 th generation << hs-ctn POCT ist hilfreich für frühen AMI-Einschluss aber nicht für sicheren Ausschluss

99 Troponin als Point-of-Care Test Stand heute Stand morgen - AMI-Ausschluss mit einer Einzelmessung möglich (?) Pickering J, et al. JAMA Cardiol

100 Troponin- Wunschliste 2018

101 Troponin-Wunschliste 2018 I. Verwendet hs-ctn - verbesserte Frühdiagnose - verbesserter Ausschluss II. im richtigen Kontext Verdacht auf AMI nicht als Screeningtest III. mit einem Algorithmus - unterstützt durch lokale Kardiologie, NFS & Labor - z.b. 0/1h, 0/2h, 0/3h algorithm, LoD, T-MACS, 2h-ADP LoD: Limit of Detection. T-MACS: Troponin-only Manchester Acute Coronary Syndromes Decision Aid. ADP: Accelerated Diagnostic Protocol.

102

103 Vielen Dank für Ihre

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