Der komplexe Gefäßpatient

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Viktoria Babette Weiss
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1 Der komplexe Gefäßpatient Wer profitiert von einer antithrombotischen Kombinationstherapie? Priv.-Doz. Dr. Marcel Halbach Klinik III für Innere Medizin Herzzentrum der Universität zu Köln

2 Interessenkonflikte Vortragshonorare: Abbott, Astra Zeneca, Bayer, BMS/Pfizer, CVRx, Daiichi-Sankyo, Medtronic, Sanofi-Aventis, Vifor Reisekosten: Amgen, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim Fonds, CVRx, Orion Pharma, Servier

3 Antithrombotische Strategien KHK symptomatische pavk cavk Einfache Plättchenhemmung Stenting Akutes Koronarsyndrom Duale Plättchenhemmung Wer profitiert? ASS 100 mg + Rivaroxaban 2x 2,5 mg NOAK / VKA VHF Thrombembolien Kunstklappen Kurzfristig bei sehr hohem thrombembolischen Risiko Triple- Therapie Stenting + Indikation zur OAK NOAK / VKA + Clopidogrel Stenting + Indikation zur OAK Standard

4 Rationale FXa-Inhibitor Povsic et al., Am Heart J 2016

5 COMPASS Studie Patienten mit KHK oder pavk (inkl. Karotisstenose >50%) Randomisiert, doppelt verblindet Rivaroxaban 2x 5 mg oder ASS 1x 100 mg oder Rivaroxaban 2x 2,5 mg + ASS 1x 100 mg Primärer Endpunkt: kardiovaskulärer Tod, Apoplex, Myokardinfarkt Eikelboom et al., NEJM 2017

6 COMPASS Studie Eikelboom et al., NEJM 2017

7 COMPASS Studie Abbruch wegen Überlegenheit nach 23 Monaten follow-up Pat. mit stabiler KHK/PAVK/Karotisstenose ASS 100 mg vs. Rivaroxaban 2x 5 mg vs. Rivaroxaban 2x 2,5 mg + ASS 100 mg Eikelboom et al., NEJM 2017

8 COMPASS Studie 18% Reduktion der Gesamtmortalität Eikelboom et al., NEJM 2017

9 COMPASS Studie pavk/cavk Prim. Endpunkt Anand et al., Lancet 2018

10 COMPASS Studie pavk/cavk Major adverse limb events including major amputation 60% weniger Amputationen! Anand et al., Lancet 2018

11 Low dose NOAK + ASS für alle Zulassung: Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich in Kombination mit ASS mg einmal täglich zur Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse bei erwachsenen Patienten mit KHK oder symptomatischer pavk und einem hohen Risiko für ischämische Ereignisse ~1.200 /J ~6,5 Millionen Patienten in D ~7,7 Milliarden /J ~3,5% der GKV Ausgaben

12 COMPASS Studie Subgruppenanalysen Keine signifikanten Interaktionen Connolly et al., Lancet 2018 Eikelboom et al., NEJM 2017

13 Low dose NOAK + ASS für alle? Einschlusskriterien COMPASS

14 Low dose NOAK + ASS für alle? Ausschlusskriterien COMPASS uvm.

15 Low dose NOAK + ASS für alle? Darmon et al., Eur Heart J 2017

16 Low dose NOAK + ASS für alle? Vergleichbare relative Risikoreduktion in den meisten Subgruppen Je höher das absolute Risiko, desto größer der absolute Benefit Hochrisiko-Patienten profitieren besonders (Niereninsuffizienz, Diabetes, KHK+pAVK) MACE Schwere Blutungen Inzidenz (%) HR = 0,75 (95% KI 0,60 0,94) 8,4 ARR: 2,0 % 6,4 HR = 0,76 (95% KI 0,64 0,90) 4,5 ASS (n = 9126) ARR: 1,0 % 3,5 <60 ml/min >60 ml/min Rivaroxaban 2,5 mg 2x tägl. plus ASS (n = 9152) Inzidenz (%) HR = 1,47 (95% KI 1,05 2,07) ARI: 1,2 % 2,7 3,9 HR = 1,81 (95% KI 1,44 2,28) ARI: 1,3 % 1,6 2,9 <60 ml/min >60 ml/min Geschätzte GFR Geschätzte GFR

17 Low dose NOAK + ASS für alle? Bedeutung des Alters Eikelboom et al., NEJM 2017 Darmon et al., Eur Heart J 2017

18 Low dose NOAK + ASS für alle? Nutzen bei Herzinsuffizienz Rivaroxaban 2,5 mg 2x tägl. plus ASS (N=9152) ASS Monotherapie (N=9126) Rivaroxaban 2,5 mg 2x tägl. plus ASS vs ASS alleine n/n (%) n/n (%) HR (95% KI) HR (95% KI) p-wert p int MACE (KV Tod, Schlaganfall, MI) Schwere Blutungen (mod. ISTH) Klinischer Nettonutzen* Keine HI 271/7189 (3,8 %) 339/7147 (4,7 %) 0,79 (0,68 0,93) 0,004 HI 108/1963 (5,5 %) 157/1979 (7,9 %) 0,68 (0,53 0,86) 0,002 Keine HI 239/7189 (3,3 %) 134/7147 (1,9 %) 1,79 (1,45 2,21) <0,0001 HI 49/1963 (2,5 %) 36/1979 (1,8 %) 1,36 (0,88 2,09) 0,16 Keine HI 315/7189 (4,4 %) 369/7147 (5,2 %) 0,85 (0,73 0,99) 0,03 HI 116/1963 (5,9 %) 165/1979 (8,3 %) 0,69 (0,55 0,88) 0,002 0, Rivaroxaban 2.5 mg 2x tägl. plus Aspirin besser ASS alleine besser 0,28 0,26 0,15 Branch et al., ESC-HF 2018, Abstract 1591

19 Low dose NOAK + ASS für alle? COMMANDER HF: EF<40%, KHK, Verschlechterung der Herzinsuffizienz in den letzten 21 Tagen Tod, Infarkt, Apoplex Zannad et al., NEJM 2018

20 Zusammenfassung Low dose NOAK in der Sekundärprävention Nur ohne Indikation zur Vollantikoagulation Kardiovask. Tod, Myokardinfarkt, Apoplex Blutungen Netto Benefit V.a. erwägen bei niedrigem Blutungsrisiko, jungen Patienten, sehr hohem kardiovaskulären Risiko Nicht geben bei hohem Blutungsrisiko oder HFrEF

21 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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