Anmeldung Ich werde Mitglied zum nächstmöglichen Zeitpunkt. erstmalig. Ich werde Mitglied ab dem

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1 Anmeldung 2011 Ich werde Mitglied zum nächstmöglichen Zeitpunkt Ich werde Mitglied ab dem erstmalig ich war schon einmal Mitglied der Bertelsmann BKK Ein Ausscheiden aus einem Bertelsmann-Unternehmen hat keinen Einfluss auf die Mitgliedschaft in der Bertelsmann BKK. Konditionen und Leistungsumfang bleiben unverändert bestehen. Zu meiner Person Name: Vorname: Meine Bankverbindung (für Erstattungen, z.b. Zahnersatz) Kontonummer: Bank: Bankleitzahl: Meine herige Krankenversicherung (Angaben bitte für die letzten 18 Monate) Name heriger Krankenkasse: versichert von: Anschrift heriger Krankenkasse: Als Mitglied gesetzlich krankenversichert (AOK, BKK, Ersatz- oder Innungskrankenkasse) pflichtversichert freiwillig versichert Mitgliedschaft gekündigt am: zum Kündigungsbestätigung liegt bei reiche ich nach Als Familienversicherte/r beitragsfrei gesetzlich krankenversichert. Name des Mitglieds: Familienversichert seit: Nicht gesetzlich krankenversichert. Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse nur möglich im Falle: Eintritt Versicherungspflicht (vorher privat krankenversichert) Zuzug aus dem Ausland (bitte Meldebescheinigung beifügen) Ich bin in einem strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) eingeschrieben (bitte Arzt über Kassenwechsel informieren) Mein Arbeitgeber Arbeitgeber: Abteilung: Beschäftigungsbeginn: Personalnummer: Mein sonstiger Status (bitte entsprechenden Nachweis beilegen) Student Selbstständig Bezieher ALG I Bezieher ALG II Rentner Bezieher Versorgungsbezüge Bitte melden Sie die von mir gezahlten Beiträge gemäß 10 Abs. 2a EStG an die Finanzverwaltung, damit diese als Sonderausgabe anerkannt werden (Erläuterung umseitig): Ja Nein Meine Steueridentifikationsnr.: Meine Angehörigen Ehepartner Lebensgefährte Ich habe ein Kind und bin daher vom Pflegeversicherungszuschlag für Kinderlose befreit. Eine Kopie einer Geburtsurkunde habe ich beigelegt (Antwort entfällt, wenn Sie das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet haben oder vor dem geboren sind). Meine Kinder und oder mein Ehepartner sollen beitragsfrei familienversichert werden. (Anmeldung liegt bei) Mein Ehepartner Lebensgefährte ist selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse und möchte ebenfalls Mitglied werden. Ort, Datum Unterschrift Alle Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich; sie werden auf Grund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträgern gespeichert. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Die Anmeldung wird wirksam, wenn sie der gewählten Krankenkasse zugegangen ist. Ein Widerruf ist zum Ablauf der Kündigungsfrist möglich. Senden Sie uns Ihre Anmeldung: per Fax: per Bertelsmann Hauspost: Abt. BKK oder per Post: Carl-Miele-Str. 214, Gütersloh Bei Rückfragen rufen Sie uns bitte an gebührenfrei unter Wir beraten Sie gern. Stand: Januar 2011

2 Anmeldung So einfach geht s: Anmeldung 2011 Ich werde Mitglied zum nächstmöglichen Zeitpunkt erstmalig Ich werde Mitglied ab dem ich war schon einmal Mitglied der Bertelsmann BKK Ein Ausscheiden aus einem Bertelsmann-Unternehmen hat keinen Einfluss auf die Mitgliedschaft in der Bertelsmann BKK. Konditionen und Leistungsumfang bleiben unverändert bestehen. Zu meiner Person Name: Vorname: Meine Bankverbindung (für Erstattungen, z.b. Zahnersatz) Kontonummer: Bank: Bankleitzahl: Meine herige Krankenversicherung (Angaben bitte für die letzten 18 Monate) Name heriger Krankenkasse: versichert von: Anschrift heriger Krankenkasse: Als Mitglied gesetzlich krankenversichert (AOK, BKK, Ersatz- oder Innungskrankenkasse) pflichtversichert freiwillig versichert Mitgliedschaft gekündigt am: zum Kündigungsbestätigung liegt bei reiche ich nach Als Familienversicherte/r beitragsfrei gesetzlich krankenversichert. Name des Mitglieds: Familienversichert seit: Nicht gesetzlich krankenversichert. Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse nur möglich im Falle: Eintritt Versicherungspflicht (vorher privat krankenversichert) Zuzug aus dem Ausland (bitte Meldebescheinigung beifügen) Ich bin in einem strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) eingeschrieben (bitte Arzt über Kassenwechsel informieren) Mein Arbeitgeber Arbeitgeber: Mein sonstiger Status (bitte entsprechenden Nachweis beilegen) Meine Kinder und oder mein Ehepartner sollen beitragsfrei familienversichert werden. (Anmeldung liegt bei) Ort, Datum Abteilung: Beschäftigungsbeginn: Personalnummer: Student Selbstständig Bezieher ALG I Bezieher ALG II Rentner Bezieher Versorgungsbezüge Bitte melden Sie die von mir gezahlten Beiträge gemäß 10 Abs. 2a EStG an die Finanzverwaltung, damit diese als Sonderausgabe anerkannt werden (Erläuterung umseitig): Ja Nein Meine Steueridentifikationsnr.: Meine Angehörigen Ehepartner Lebensgefährte Ich habe ein Kind und bin daher vom Pflegeversicherungszuschlag für Kinderlose befreit. Eine Kopie einer Geburtsurkunde habe ich beigelegt (Antwort entfällt, wenn Sie das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet haben oder vor dem geboren sind). Mein Ehepartner Lebensgefährte ist selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse und möchte ebenfalls Mitglied werden. Unterschrift Alle Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich; sie werden auf Grund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträgern gespeichert. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. Die Anmeldung wird wirksam, wenn sie der gewählten Krankenkasse zugegangen ist. Ein Widerruf ist zum Ablauf der Kündigungsfrist möglich. Senden Sie uns Ihre Anmeldung: per Fax: per Bertelsmann Hauspost: Abt. BKK oder per Post: Carl-Miele-Str. 214, Gütersloh Bei Rückfragen rufen Sie uns bitte an gebührenfrei unter Wir beraten Sie gern. Stand: Januar 2011 Beginn der Mitgliedschaft: - Bei Kassenwechsel nach Ablauf der zweimonatigen Kündigungsfrist. - Bei erstmaliger Beschäftigung (z. B. Aus - bildung) mit Beschäftigungsbeginn. Rentenversicherungs nummer: Die RV-Nummer finden Sie u. a. auf Gehaltsabrechnungen, Entgeltmeldungen und dem Sozialversicherungsausweis. Sie wird vom Rentenversicherungsträger vergeben, sobald eine Person ein Versicherungskonto in der gesetzlichen Rentenversicherung erhält in der Regel also mit dem Eintritt ins Berufsleben. Im Zuge der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte wird für jedes Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung eine RV-Nummer vergeben. Also auch für Neugeborene. Die RV-Nummer ist zwölfstellig. Beispiel: J 008. Stellen Bedeutung Beispiel 1-2 Bereichsnummer RV-Träger Geburtsdatum Anfangsbuchstabe Geburtsname J Seriennummer =, = ) Prüfziffer 8 Meine herige Krankenversicherung/ Hinweis für PKV-Versicherte: Die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist grundsätzlich nur möglich, wenn Versicherungspflicht eintritt durch Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung, Bezug Arbeitslosengeld oder unter die Versicherungspflichtgrenze (2011: , 4.125,00 mtl.) gesunkenes Gehalt. Ab dem Alter von 55 Jahren ist der Wechsel in die GKV grundsätzlich ausgeschlossen. Strukturiertes Behandlungsprogramm: Programme für Menschen mit chronischen Erkrankungen (Asthma, Brustkrebs, Diabetes, Koronare Herzkrankheit). Steuerliche Absetzbarkeit der Beiträge Seit dem sind vom Mitglied selbst gezahlte Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung steuerlich abzugsfähig. Wichtig ist dies für alle freiwillig Versicherten, die ihre Beiträge selber zahlen (z. B. Selbständige oder Rentner und Studenten, die nicht pflichtversichert sind). Da hier mangels Arbeitgeber keine automatische Übertragung der Daten erfolgt, ist es wichtig, dass wir die gezahlten Beiträge für Sie melden. Bitte geben Sie uns dazu Ihr Einverständnis und teilen uns Ihre Steueridentifikationsnummer mit. Für Rückfragen: Service-Team Mitgliedschaft, Fon , Haben Sie weitere Fragen? Zögern Sie nicht uns anzurufen. Wir beraten Sie gern: (gebührenfrei) Anmeldung auch online möglich:

3 Antrag zur Familienversicherung Meine Mitgliedschaft Versichertennummer: Information In der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung sind Ehegatten bzw. Lebenspartner (in eingetragenen Lebenspartnerschaften) und Kinder des Mitglieds sowie Kinder von familienversicherten Kindern unter bestimmten Voraussetzungen kostenfrei über das Mitglied mitversichert. Als Kinder gelten: alle Kinder im Sinne des BGB (eheliche, nichteheliche und adoptierte Kinder), Stiefkinder bzw. Kinder des Lebenspartners und Enkel, die das Mitglied überwiegend (= mehr als zur Hälfte) unterhält, Pflegekinder, die wie Kinder durch häusliche Gemeinschaft mit Eltern verbunden sind, Adoptionspflegekinder, wenn die zur Annahme erforderliche Einwilligung der Eltern erteilt worden ist. Folgende Voraussetzungen müssen zur Durchführung der Familienversicherung erfüllt sein: gewöhnlicher Inlandsaufenthalt, kein eigener vorrangiger Anspruch (z. B. eigene Versicherung), keine Versicherungsfreiheit oder Befreiung von der Versicherungspflicht (Ausnahme geringfügige Beschäftigung nach 8 SGB IV), keine hauptberufliche selbstständige Tätigkeit, kein Gesamteinkommen von mehr als 365 Euro, bzw. bei geringfügig entlohnter Beschäftigung von 400 Euro monatlich. (Werte jeweils für das Jahr 2011) Kinder sind mitversichert: zur Vollendung des 18. Lebensjahres, zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind, zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr im Sinne des Gesetzes zur Förderung eines freiwilligen sozialen Jahres oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Gesetzes zur Förderung eines freiwilligen ökologischen Jahres leisten; wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Versicherung auch für einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das 25. Lebensjahr hinaus, ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, dass die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind familienversichert war. Sind die Voraussetzungen für eine Familienversicherung bei verschiedenen Krankenkassen erfüllt, wählt das Mitglied die Krankenkasse, die die Familienversicherung durchführen soll. Das Einkommen der Eltern spielt dabei keine Rolle. Achtung PKV: Beitragsfreie Familienversicherung endet unter bestimmten Voraussetzungen Ist ein Elternteil nicht gesetzlich krankenversichert (z. B. privat), kann dies die beitragsfreie Familienversicherung ausschließen. Und zwar, wenn der mit dem Kind verwandte Ehegatte nicht gesetzlich versichert ist und: ihr/sein regelmäßiges Gesamteinkommen 4.125,00 Euro monatlich (Wert 2011) übersteigt und ihr/sein Gesamteinkommen regelmäßig höher als das des gesetzlich versicherten Mitglieds ist. Die Einkommensgrenze sinkt von 4.125,00 Euro auf 3.712,50 Euro, wenn der mit dem Kind verwandte Ehegatte Arbeitnehmer ist und bereits am privat krankenversichert war. Ausgeschlossen ist eine Familienversicherung für die Zeit der Schutzfristen nach dem Mutterschutzgesetz und der Elternzeit, wenn vor der Schutzfrist, bzw. Elternzeit keine gesetzliche Krankenversicherung bestanden hat (z.b. privat krankenversicherte Beamte oder Beschäftigte) Weiter, bitte wenden Stand: Dezember 2010

4 Antrag zur Familienversicherung 2. Mein Ehepartner (Angaben bitte auch dann, wenn die Familienversicherung nur für die Kinder beantragt wird. Bei abweichenden Familiennamen bitte eine Kopie der Heiratsurkunde beifügen. Angabe Anschrift nur notwendig falls vom Mitglied abweichend.) Bleibt selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse: Ist privat krankenversichert seit: Regelmäßiges monatliches Einkommen: Arbeitnehmer/in Beamte/r Selbstständige/r Ist bereits über mich familienversichert. Soll über mich familienversichert werden. Beginn: Vorherige Krankenkasse: Arbeitsverhältnis oder Selbstständigkeit liegen vor Oder falls noch nicht vergeben (Zuzug aus dem Ausland): 3. Meine Familienangehörigen (Bitte Kopie der Geburtsurkunde beifügen. Bei Kindern ab dem 15. Lebensjahr Schul- bzw. Studienbescheinigungen beifügen; bei Wehr- bzw. Zivildienst bitte einen Nachweis erbringen.) Die Voraussetzungen zur Familienversicherung habe ich zur Kenntnis genommen. Über künftige Veränderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Bruttoeinkommen meiner Familienangehörigen verändert oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Ort, Datum Unterschrift Mitglied Unterschrift Ehepartner Unterschrift der Kinder, die das 15. Lebensjahr vollendet haben Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989) zu erheben)

5 _ Kündigung meiner Mitgliedschaft / Widerruf Einverständnis Kontaktaufnahme Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft zum Ende des übernächsten Monats, bzw. zum nächstmöglichen Termin, sofern die 18-monatige Kündigungsfrist ein früheres Ende nicht zulässt. Bitte senden Sie mir die Kündigungsbestätigung zur Vorlage bei der neuen Krankenkasse. Meine Entscheidung ist wohlüberlegt. Ich widerrufe daher hiermit auch ausdrücklich und mit sofortiger Wirkung die Erlaubnis mich telefonisch oder persönlich zu kontaktieren. Mit freundlichen Grüßen

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