Autoimmune Lebererkrankungen Aktuelles aus Diagnose und Therapie. Therapieoptimierung: Standard / Experimentell / Leitlinien

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1 Autoimmune Lebererkrankungen Aktuelles aus Diagnose und Therapie Therapieoptimierung: Standard / Experimentell / Leitlinien Dr. Christina Weiler-Normann I.Medizinische Klinik und Poliklinik Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

2 Therapie der Autoimmunen Hepatitis

3 Warum therapieren?? % Überleben Patienten Kontrollen Normale Lebenserwartung bei gut erhaltener Lebensqualität. Kanzler et al.; Z. Gastroenterol. 2001

4 Standardtherapie Standardtherapie der Autoimmunen Hepatitis ist die Kombinationstherapie von Azathioprin und Prednisolon Indikation zur Therapie besteht bei entzündlicher Aktivität (BIOPSIE!!) Therapiekontrolle: Transaminasen, IgG, Gamma-Globuline Unter der Medikation Kontrolle des Differential- Blutbildes (Azathioprin!!), Glucose (Cortison),

5 Standardtherapie Dosierungsplan eines etwa 75 kg schweren Patienten mit autoimmuner Hepatitis Prednisolon Azathioprin a Woche 1 75 mg/tag 75 mg/tag Woche 2 60 mg/tag 75 mg/tag Woche 3 50 mg/tag 75 mg/tag Woche 4 40 mg/tag 75 mg/tag Woche 5 30 mg/tag 75 mg/tag Woche 6 25 mg/tag 75 mg/tag Woche 7 20 mg/tag 75 mg/tag Woche 8 15 mg/tag 75 mg/tag Woche 9 12,5 mg/tag 75 mg/tag Woche mg/tag 75 mg/tag a Azathioprin sollte bereits bei Sicherung der Diagnose verabreicht werden Lüth et al., Internist 2009

6 Standardtherapie ABER: Leitliniengerechte Therapie (Manns et al, Hepatology 2010) Prednisolon 30mg in Woche 1, dann Dosisreduktion Azathioprin 1mg/kgKG ABER hierunter (Teil-) Remission nach 6 Monaten in nur in ca % zu erreichen Frühe Remission hat wahrscheinlich Auswirkungen auf den weiteren Verlauf

7 Standardtherapie Kollektiv von 92 Patienten mit AIH (ohne bestehende Zirrhose) nach 6 Monaten Therapie mit Hochdosis- Steroidtherapie zur Remissionsinduktion Schramm et al. 2010

8 Standardtherapie FAZIT: Hochdosissteroidtherapie zur Remissionsinduktion ist wahrscheinlich auf lange Sicht steroidsparend Hochdosissteroidtherapie zur Remissionsinduktion zeigt höhere und schnellere Raten an laborchemischen Vollremissionen

9 Steroide Problematisches Nebenwirkungsprofil

10 Steroide Psychische Nebenwirkungen Nebenwirkungen auf Muskel und Skelett Nebenwirkungen auf die Augen

11 Alternative Budesonid? Prednisolon Budesonid First-pass Effekt

12 Alternative Budesonid? 203 Patienten Doppelblinde, multizentrische Studie Vergleich Prednison 40mg mit Budesonid 3x3mg jeweils +Azathioprin Manns et al. Gastroenterology 2010 in press

13 Alternative Budesonid? FAZIT: - Fehlende Langzeitdaten - kontraindiziert bei bekannter Leberzirrhose - weniger, aber immer noch vorhandene Nebenwirkungen - weniger wirksam??? insbesondere zur Remissionsinduktion -Alternative bei Steroidunverträglichkeit ggf. bei steroidabhängigem Verlauf zur Remissionserhaltung

14 Azathioprin 6-Mercaptopurin -Medikament der 1. Wahl zur Remissionserhaltung -Wirkmechanismus Antimetabolit in der DNA/RNA-Synthese -Unverträglichkeit in ca. 3% der Patienten Azathioprin Xanthinoxidase 6-Mercaptopurin Ersetzt Adenin und Guanin in der DNA- bzw. RNA-Synthese Störung der Proteinbio- Synthese Inhibition der B- und T-Zell-Funktion

15 Azathioprin 6-Mercaptopurin -Medikament der 1. Wahl zur Remissionserhaltung -Wirkmechanismus Antimetabolit in der DNA/RNA-Synthese -Unverträglichkeit in ca. 3% der Patienten CAVE: Interaktion mit Allopurinol Xanthinoxidase Ersetzt Adenin und Guanin in der DNA- bzw. RNA-Synthese Azathioprin 6-Mercaptopurin Störung der Proteinbio- Synthese Inhibition der B- und T-Zell-Funktion

16 Azathioprin 6-Mercaptopurin

17 6-Mercaptopurin 6-Mercaptopurin kann eine gute Alternative bei Azathioprin-Unverträglichkeit sein deboer et al Eur J Gastroenterol 2005 Dosisbereich: ca. 0,5mg/kgKG/diem FAZIT: Wenig gesicherte Daten, aber gute Erfahrungen als Alternative zu Azathioprin

18 Mycophenolat-Mofetil MMF ist erste Wahl bei Azathioprin-/6-MP- Unverträglichkeit Gute Verträglichkeit (Hauptnebenwirkungen gastrointestinal) TEUER!

19 Mycophenolat-Mofetil FAZIT: MMF ist eine relativ gute verträgliche Therapieoption, die für Patienten mit einer Azathioprin- Unverträglichkeit gut geeignet ist. Bei Patienten, die unzureichend auf Azathioprin reagieren, ist MMF meist nicht ausreichend wirksam. Hennes et al. Am J Gastroenterol 2008

20 Calcineurininhibitoren Cyclosporin A und Tacrolimus Keine vergleichenden Daten aber: Mögliche Alternative - vor allem bei Steroidversagen problematisches Nebenwirkungsprofil 7 Patientinnen haben FK als Zweitlinientherapie der AIH erhalten, davon 6 bei fehlender Azathioprin-Wirksamkeit. 4 erhielten eine Kombinationstherapie. 6 der 7 Patienten entwickelten Nebenwirkungen. (Wiegard et al. 2010) FAZIT: Problematisches Nebenwirkungsprofil bei ausreichender Wirksamkeit

21 Cyclophosphamid Alte Therapie mit guter Remissionsinduktion aber erheblicher Toxizität Salvage-Therapie!!! Induktionsdosierung 1-1,5mg/kgKG, dann Reduktion Erhaltungsdosis 50mg jeden 2. Tag CAVE: Kumulativdosis!!! Pengelly et al. Practitioner 1975, Kanzler et al. Z Gastroenterologie 1997

22 Biologicals Infliximab zur Remissionsinduktion Inflammatory activity AST ALT Prednisolone MMF Aza Cyclo Aza Weiler-Normann et al. Am J Gastro 2009

23 Biologicals Infliximab zur Remissionsinduktion bei schwer zu behandelnder AIH 9 Patienten (6 weiblich) Therapie mit Infliximab (5mg/kgKG, Therapiedauer 3-90 Monate (Median 11 Monate) Therapieabbruch bei 3 Patienten (1x Nonresponse, 1x Nebenwirkungen, 1x Flare) Gute Wirksamkeit bei ausreichender Verträglichkeit bei 6 Patienten GOT vor Therapie 194+/- 205 U/l GOT nach 3 Infusionen 46 +/- 34 U/L Weiler-Normann et al. 2010

24 Biologicals CAVE Nebenwirkungen: Von den 9 behandelten Patienten entwickelten 5 infektiöse Komplikationen unter Therapie, unter anderem -Pneumonie -Herpes Zoster -Okuläre Herpes Simplex Infektion -Rekurrierende Harnwegsinfekte -Multiple Weichteilabszesse

25 Erfolgskontrolle - Klinisch (Beschwerden, insbes. Gelenkschmerzen, Müdigkeit) - Laborchemisch KOMPLETTE Remission (Transaminasen, IgG, Gamma-Globuline im NORMBEREICH) - Histologisch (ggf. Rebiopsie)

26 Erfolgskontrolle NACH 6 MONATEN BEFINDEN SICH 77% DER PATIENTEN IN LABORCHEMISCHER VOLLREMISSION ABER RELAPSE BEI 75% DER PATIENTEN NACH ABSETZEN DAHER Steroide für ein Jahr in niedriger Dosierung beibehalten Therapie für mindestens 3-4 Jahre Histologische Remissionskontrolle vor Absetzen

27 Therapie der Primär Biliären Zirrhose

28 Prognose der PBC 69 Patienten mit PBC, Follow-up- Biopsie nach >4 Jahren Biochemische Response definiert als AP<1,67 ULN auf UDCA-Therapie (2 Jahre nach Therapiebeginn) Kumagi et al, Am J Gastroenterol 2010

29 Therapie der PBC UDCA (13-15mg/kg KG/diem) Pruritus: Antihistaminika Cholestyramine Rifampicin Naloxon/Naltrexon Sertralin Osteoporose: Calcium/Vitamin D Bisphosphonate Sicca-Symptomatik: Künstliche Tränen Lokal Cyclosporin Ggf. Cholinergika Fatigue: Ggf. Modafinil Lindor et al, Hepatology 2009

30 Therapie der PBC - Alternativen Bei fehlendem biochemischen Ansprechen auf UDCA Ursachenforschung - Compliance? - Hinweise auf das Vorliegen eines Overlap- Syndromes? - Andere zusätzlich vorliegende Lebererkrankung? (z. B. NASH) FAZIT: Engmaschigere Kontrolle Ggf. Einschluß in Studien (z. B. Phase III-Studie zu FXR-Agonist) Bei Vorliegen einer Zirrhose HCC-Screening!!

31 Therapie der Primär Sklerosierenden Cholangitis

32 Therapie der PSC Prognose bei GG-Stenosen Patienten mit dominanter GG-Stenose Patienten ohne dominanter GG-Stenose Einfluß von der Präsenz einer gleichzeitig bestehenden chronisch-entzündlichen Darmerkrankung bzw. einer dominanten Gallengangstenose auf die Prognose der PSC Rudolph et al, J Hepatol 2010

33 Endoskopische Therapie Frühzeitige endoskopische Therapie dominanter Stenosen wirkt sich positiv auf die Prognose der Patienten aus! Baluyut et al, Gastrointestinal Endosc 2001

34 Medikamentöse Therapie Hochdosis-Ursodesoxycholsäure ist obsolet!!! Sinakos et al., Hepatology 2010 Therapie mit 13-15mg/kgKG ist optional Auswirkung auf Prognose noch unsicher! Ggf. Therapie des Pruritus

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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