Interobserver-Variabilität bei der Detektion von Koronarstenosen mittels Mehrzeilen-CT

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1 Aus der Medizinischen Klinik 2 der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (Direktor: Prof. Dr. med. W. G. Daniel) Interobserver-Variabilität bei der Detektion von Koronarstenosen mittels Mehrzeilen-CT Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades an der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Verena Maria Graf aus Blaubeuren Erlangen 2010

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3 Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. J. Schüttler Prof. Dr. S. Achenbach Prof. Dr. W. G. Daniel Tag der mündlichen Prüfung: 10. Februar 2010

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5 Um einen möglichst großen Leserkreis zu erfassen, hat der Autor besondere Rücksicht auf die Diabetiker genommen: Man wird das Wort Zucker vergeblich suchen! Auch hat er für diejenigen, die an Übergewicht leiden oder Diät leben müssen, Fett Gedrucktes vermieden! [9] Heinz Erhardt ( )

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7 meinen Eltern

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9 Inhaltsverzeichnis 1. Zusammenfassung Kurzfassung Hintergrund und Ziele der Arbeit Methoden Ergebnisse Praktische Schlußfolgerungen Abstract Background Methods Results Conclusions Einleitung Koronare Herzerkrankung CT-Koronarangiographie Ziel der Studie Methode Patienten CT-Angiographie Invasive Koronarangiographie Anonymisierung der Daten Auswertung Arterien-basierte Analyse Segment-basierte Analyse Vergleich mit der invasiven Koronarangiographie Bildqualität Stenosedetektion... 16

10 4. Ergebnisse Patientenkollektiv Bildqualität (BQ) Analyse der axialen Schnittbilder Analyse mithilfe aller Auswertetechniken Stenosedetektion Arterien-basierte Analyse Segment-basierte Analyse Einfluß der Bildqualität auf Stenosedetektion und Interobserver- Agreement Axiale Analyse Analyse mithilfe aller Auswerteverfahren Diskussion Ergebnisse Vergleich mit früheren Arbeiten Limitationen der Studie Ausblick Literaturverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Anhang Evaluationsbogen Tabellen Quality analysis Stenosis detection (per artery analysis) Stenosis detection (per segment analysis) Danksagung Lebenslauf... 46

11 1 1. Zusammenfassung 1.1 Kurzfassung Hintergrund und Ziele der Arbeit Bei der CT-Koronarangiographie handelt es sich um ein neueres bildgebendes Verfahren zur nicht-invasiven Darstellung der Koronararterien. Frühere Arbeiten haben gezeigt, daß der Nachweis von Stenosen der Herzkranzgefäße möglich ist. Da es bisher aber kaum Daten über die Untersucherabhängigkeit dieser Methode gibt, war es das Ziel dieser Arbeit, die Interobserver-Variabilität für die Detektion von Koronararterienstenosen mittels CT-Koronarangiographie zu ermitteln und deren Abhängigkeit von der Bildqualität zu analysieren Methoden Bei dieser Arbeit handelt es sich um eine Multicenterstudie. Bei 39 Patienten wurde an 6 verschiedenen Zentren mittels 16-Zeilen-CT eine CT- Koronarangiographie und eine invasive Koronarangiographie angefertigt. Nach Anonymisierung der Datensätze wurden die CTAs von den jeweils 5 anderen Zentren analysiert. Die Auswertung erfolgte in 2 Schritten: Zunächst wurden die Datensätze anhand der axialen Richtung jeweils hinsichtlich der Bildqualität und des Vorliegens hämodynamisch relevanter Stenosen untersucht. Anschließend war in einer zweiten Befundung die Verwendung zusätzlicher Rekonstruktionstechniken erlaubt. Um den Übereinstimmungsgrad der Bildqualität ermitteln zu können, wurde ein Agreement-Index x erstellt und entsprechend ein Agreement-Index y für den Übereinstimmungsgrad der Stenosedetektion. Bei maximaler Übereinstimmung

12 2 lag dieser Wert bei 1,0, bei nicht kompletter Übereinstimmung war er kleiner als 1, Ergebnisse Der Agreement-Index x zur Ermittlung des Übereinstimmungsgrades der Bildqualität lag sowohl in der rein axialen Analyse als auch im Analyseverfahren unter Zuhilfenahme zusätzlicher Rekonstruktionsmethoden bei 0,91. Der Aggreement-Index y für die Übereinstimmung der Stenosedetektion betrug in der axialen (= AO) als auch in der Analyse mittels zusätzlicher Rekonstruktionstechniken (= AT) 0,95. Bei der Stenosedetektion waren in der Arterien-basierten Auswertung die Sensitivität (83%) und Spezifität (94%) in der AO-Auswertung größer als in der AT-Analyse (75% und 90%). Auch in der Segment-basierten Auswertung war das Auswerteverfahren mittels aller Rekonstruktionsmittel der rein axialen Auswertung nicht überlegen; hier lagen in der AO-Analyse die Sensitivität bei 68% und die Spezifität bei 73% bzw. in der AT bei 63% und 73% Praktische Schlußfolgerungen In dieser Studie konnte nachgewiesen werden, daß die Detektion von Koronararterienstenosen in der CT-Angiographie entscheidend von der Bildqualität abhängig ist sowie ein hohes Interobserver-Agreement aufweist. Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen, daß bei hoher Bildqualität eine sehr gute Übereinstimmung verschiedener Auswerter bezüglich des Vorliegens hochgradiger Koronarstenosen erreicht werden kann. Dies ist Voraussetzung für den klinischen Einsatz der Methode.

13 3 1.2 Abstract Background The computed tomographic angiography is a newer method for a non-invasive imaging of the coronary arteries. Former studies proved this technique s ability for the sufficient detection of coronary artery stenosis. For there is less information about this method s interobserver variability, the aim of this study was therefore to evaluate the interobserver variability for the detection of coronary artery stenosis by computed tomographic angiography and to investigate its interconnection on image quality Methods In this multicentre-study 39 patients from 6 different centers underwent both a computed tomographic angiography of the coronary arteries by using a 16-slice- CT and also an invasive coronary angiography. After the de-personalization of the data-sets the CTAs were sent to each of the 5 centers which did not perform the CTAs themselves. There was a two-step analysis: For the investigation of image quality and the detection of hemodynamicly relevant stenosis first the data was evaluated only in axial slices. Then in a second step the use of all kinds of possible reconstruction techniques was allowed. A so called agreement index x was calculated for the image quality agreement and accordingly an agreement index y was used for the agreement of the stenosis detection. If it showed a complete agreement the value was 1.0; if there was no complete agreement it was less than Results The agreement index x for the image quality agreement was 0.91 both in the axial analysis (=AO) and as well in the analysis using all reconstruction techniques (=AT). The agreement index y for the agreement of the stenosis detection was in both analyzing-steps 0.95.

14 4 In the artery-based stenosis detection the values for sensitivity (83%) and specificity (94%) of the AO-analysis were more than the values for sensitivity (75%) and specificity (90%) of the AT-analysis. Also in the segment-based stenosis detection the analysis using all reconstruction techniques was not superior to the analysis using only axial slices; in the AO-analysis sensitivity was 68% and specificity 73% respectively in the AT-analysis 63% and 73% Conclusions This study showed that there is an important dependency on image quality and a high interobserver agreement for the detection of coronary artery stenosis in the CT-angiography. The results of this study make clear that by using a high image quality you can achieve a high interobserver agreement for the detection of coronary artery stenosis. This fact is the precondition for the clinical use of this technique.

15 5 2. Einleitung 2.1 Koronare Herzerkrankung Die Koronare Herzerkrankung (KHK) ist eine Erkrankung der Herzkranzarterien, die durch Arteriosklerose verursacht wird. Stenosen an den Koronararterien führen zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf. Die dadurch verursachte Myokardischämie äußert sich klinisch meist durch Angina pectoris. Zu den Komplikationen der KHK gehören Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und der plötzliche Herztod. Hauptrisikofaktoren für die Entstehung der KHK sind vor allem Nikotinkonsum, arterielle Hypertonie, Hyperlipoproteinämie, Diabetes mellitus und eine positive Familienanamnese. Die KHK ist die häufigste Todesursache in den Industrieländern. Der Goldstandard zum Nachweis einer KHK ist die Koronarangiographie. Sie dient nicht nur der Diagnostik, sondern ermöglicht in der Regel gleichzeitig therapeutische Maßnahmen in derselben Sitzung. Entscheidende Nachteile liegen in der Invasivität der Methode insbesondere die Notwendigkeit eines arteriellen Gefäßzuganges die zwar seltene, jedoch äußerst gefährliche Komplikationen wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Gefäßdissektionen, etc. mit sich bringen kann. Die Komplikationsrate liegt bei etwa 1,7%, wobei 0,05% auf Herzinfarkte entfallen, 0,07% auf cerebrovaskuläre Ereignisse und 0,43% auf Gefäßkomplikationen. [15]

16 6 2.2 CT-Koronarangiographie Da es sich bei der Koronarangiographie um ein invasives Verfahren handelt (s.o.), gewinnen alternative Untersuchungsmethoden zunehmend an Bedeutung. Die CT-Koronarangiographie (CTA) stellt ein neues Verfahren zur Detektion von Koronarstenosen dar. Im Gegensatz zur Koronarangiographie ist sie nichtinvasiv. Durch hohe Orts- und Zeitauflösung ermöglicht sie die Darstellung der Koronararterien nach intravenöser Gabe jodhaltigen Kontrastmittels. Haupteinsatzgebiete dieser Untersuchung sind vor allem der Nachweis von Koronarkalk im Sinne einer Risikostratifizierung, der Nachweis bzw. Ausschluß von Koronarstenosen sowie die Darstellung von aorto-koronaren Bypassgefäßen. Dabei weist die CTA einen hohen negativen Vorhersagewert auf, der den sicheren Ausschluß einer koronaren Herzerkrankung erlaubt: Nach einer Meta-Analyse von Vanhoenacker et al lag für die 16-Zeilen- Computertomographie die Sensitivität bei 83%, die Spezifität bei 96% bzw. für die 64-Zeilen-Computertomographie die Sensitivität bei 93% und die Spezifität bei 96%. [22] Abb. 1: Schematischer Aufbau eines Mehrzeilen-CTs [19]

17 7 2.3 Ziel der Studie Trotz zahlreicher Untersuchungen zur Sensitivität und Spezifität der CT- Koronarangiographie für den Nachweis von Koronarstenosen gibt es bisher keine ausreichenden Daten zur Interobserver-Variabilität der Methode. Sie ist aber ein wichtiger Parameter für deren klinischen Einsatz. Daher war es das Ziel dieser Arbeit, die Interobserver-Variabilität für die Detektion von Koronararterienstenosen mittels CT-Koronarangiographie zur ermitteln und deren Abhängigkeit von der Bildqualität zu analysieren.

18 8 3. Methode 3.1 Patienten Untersucht wurden die Datensätze von 39 Patienten aus 6 verschiedenen Zentren. Einschlusskriterien zur Teilnahme an der Studie waren der Verdacht auf eine KHK, alle Patienten mussten im Sinusrhythmus sein und die Herzfrequenz unter 60 Schlägen pro Minute liegen. Außerdem musste von allen Patienten eine invasive Koronarangiographie vorliegen, die unabhängig vom Ergebnis der CTA durchgeführt worden war. Alle Auswerter wurden gegenüber den Ergebnissen der invasiven Koronarangiographie verblindet. 3.2 CT-Angiographie Für die CT-Angiographie wurde ein 16-Zeilen-Spiral-CT-System (Somatom Sensation 16 Cardiac) der Firma Siemens verwendet. Falls die Herzfrequenz über 60 Schlägen pro Minute lag, erhielten die Patienten etwa eine Stunde vor der CT-Untersuchung einen oralen Beta-Blocker (z.b. Atenolol). Es wurden nur CT-Untersuchungen in die Analyse aufgenommen, die keinerlei technische Artefakte, wie Atembewegungen oder Fehltriggerung bzw. Arrhythmien aufwiesen und bei denen die Herzfrequenz unter 60 Schlägen/Minute lag. Pro Patient wurden zwischen 160 und 180 ml Kontrastmittel intravenös injiziert (Flußrate 6 ml/s). Die Rotationszeit der Röhre betrug 375 ms, die Kollimation 0,75 mm. Die Röhrenspannung lag bei 120 kv, die Stromstärke bei 150 ma. Die Rekonstruktion der Schnittbilder erfolgte mit einer Schichtdicke von 1,0 mm, einem Inkrement von 0,8 mm und unter Verwendung des Kernel B25 f. Die Auswahl der besten Phase erfolgte für jeden Patienten jeweils durch das untersuchende Zentrum.

19 9 Abb. 2: Siemens Somatom Sensation 16 [20] 3.3 Invasive Koronarangiographie Bei allen Patienten, die in die Studie eingeschlossen wurden, lagen Aufnahmen einer invasiven Koronarangiographie vor, die unabhängig vom Ergebnis der CTA nach Standardverfahren durchgeführt wurde. Die Untersuchung wurde über den transfemoralen oder einen transradialen Zugang durchgeführt. Von jeder Koronararterie wurden Aufnahmen in mindestens zwei orthogonalen Ansichten angefertigt. Die Projektion, in der sich die höchstgradige Lumenreduktion darstellte, wurde dann zur quantitativen Messung herangezogen. Zeigte sich darin eine Diameterstenose von mehr als 50%, so wurde diese als hämodynamisch relevante Stenose definiert.

20 10 Die drei großen Koronararterien wurden nach dem Schema der American Heart Association (AHA) in 17 Segmente eingeteilt. Abb. 3: Segmenteinteilung der Koronararterien nach dem Schema der AHA Nicht abgebildet: Ramus intermedius, Ramus posterolateralis dexter [14] 3.4 Anonymisierung der Daten Die Daten wurden in 6 Gruppen eingeteilt entsprechend der jeweiligen Klinik, aus der die Datensätze stammten. Die Gruppengröße variiert von min. 4 bis max. 10 Patienten, je nach dem wie viele Datensätze aus einer Klinik eingereicht wurden. Alle patientenbezogenen Daten wurden aus den Datensätzen entfernt und die Patientennamen verschlüsselt. Jedem Zentrum wurden dann die anonymisierten Datensätze aller anderen Kliniken zur Auswertung zugeteilt. Dies entspricht also jeweils 5 Gruppen pro Zentrum. Somit erhielt kein Zentrum die Daten der eigenen Patienten, um einen Bias bei der Auswertung zu vermeiden.

21 Auswertung Die Auswertung erfolgte in einer Arterien-basierten (vgl ) und einer Segment-basierten Analyse (vgl ) in jeweils 2 Schritten: Beim ersten Durchgang wurden die Aufnahmen nur anhand der axialen Schnittbilder analysiert, um die Bildqualität und das Vorliegen von Stenosen zu beurteilen. Anschließend war in einem zweiten Durchgang die zusätzliche Verwendung anderer Formen des Post-processing (Multiplanare Rekonstruktion, Maximum Intensity Projection) gestattet. Alle Ergebnisse wurden auf einem Evaluationsbogen dokumentiert (s. Anhang). Abb. 4a: Stenose des Ramus circumflexus in axialer Ebene

22 12 Abb. 4b: Stenose des Ramus circumflexus in unterschiedlichen multiplanaren Rekonstruktionen Abb. 4c: Koronarangiographische Darstellung der Stenose des Ramus circumflexus

23 Arterien-basierte Analyse Ausgewertet wurden die 4 großen Arterien des Herzens: der linke Hauptstamm, Ramus interventricularis anterior (RIVA), Ramus circumflexus (RCX) und die rechte Koronararterie (RCA). Dies entspricht bei 39 Patienten 156 möglichen Arterien. Da allerdings von diesen 156 Arterien in der invasiven Koronarangiographie nur die Datensätze von 130 Arterien vorlagen, wurden auch nur diese 130 analysiert: 66 mal wurden der linke Hauptstamm und Ramus interventricularis anterior (51%), 32 mal der Ramus circumflexus (25%) und ebenfalls 32 mal die rechte Kranzarterie (25%) ausgewertet Segment-basierte Analyse Bei der Segment-basierten Analyse wurden die Koronargefäße in 17 Abschnitte eingeteilt. Segmente mit nicht ausreichender Bildqualität wurden nicht in die Auswertung einbezogen. Von 130 Koronararterien wurden somit 471 Segmente beurteilt: 38 Segmente, die dem linken Hauptstamm (8%) zuzuordnen waren, 131 Segmente des Ramus interventricularis anterior (28%), 156 Segmente des Ramus circumflexus (33%), 134 Segmente der rechten Kranzarterie (28%) und 12 Seitenastsegmente (3%) Vergleich mit der invasiven Koronarangiographie Sensitivität und Spezifität der Auswertung der CTA beziehen sich auf die zuvor in der invasiven Koronarangiographie erhobenen Befunde. Hier wiesen 31 Koronararterien (24%) bzw. 38 Koronarsegmente (8%) eine hämodynamischrelevante Stenose mit über 50% Diameterreduktion auf.

24 14 Abb. 5a: Stenose des Ramus interventricularis anterior in axialer Ebene Abb. 5b: Stenose des Ramus interventricularis anterior in multiplanarer Rekonstruktion Abb. 5c: 3-D-Rekonstruktion der RIVA- Stenose Abb. 5d: Koronarangiographische Darstellung der RIVA-Stenose

25 Bildqualität Für die qualitative CTA-Analyse sollten die Auswerter zur Beurteilung der Bildqualität eine 4-Stufen-Scala verwenden (0=unevaluable, 1=with doubts, 2=evaluable, 3=excellent). Es sollte jedes Segment separat für die rein axiale Analyse als auch für die Analyse mithilfe aller Rekonstruktionstechniken dokumentiert werden. Für jedes Segment wurde dann ein Mittelwert errechnet. Um die Übereinstimmung der Beurteilung der Bildqualität vergleichen zu können, wurde folgender Agreement-Index x entwickelt: x = 3 m= 0 n= m= 0 n= On _ CLm W 2 On _ CLm 1 4 Aus diesem Index wurde wiederum ein Mittelwert errechnet und nach der Anzahl der Übereinstimmungen gewichtet (no agreement = 1x, agreement of two observers = 2x, agreement of three observers = 3x, agreement of all four observers = 4x). Falls die Koronararterie bzw. das Segment von allen vier Auswertern übereinstimmend beurteilt wurde, beträgt der Maximalwert 1,0. Bei nicht kompletter Übereinstimmung liegt der Wert unter 1,0. Der Index wurde nur dann errechnet, wenn mindestens zwei Auswerter eine Arterie bzw. ein Segment beurteilt hatten.

26 Stenosedetektion Zur Analyse der Stenosedetektion wurden nur solche Segmente verwendet, die mindestens als Evaluable beurteilt wurden. Nicht-beurteilbare Segmente oder solche, die nicht sicher zu beurteilen waren, wurden von der Auswertung ausgeschlossen. Im die Übereinstimmung der Auswertung mittels aller Rekonstruktionstechniken vergleichen zu können, wurde wiederum ein Agreement-Index y definiert, entsprechend dem Index x der Bildqualität: y = 1 m= 0 n= m= 0 n= On _ CLm W 2 On _ CLm 1 Entsprechend dem Bildqualitäts-Index x wurde auch der Stenosen-Index y nur dann berechnet, wenn mindestens zwei Auswerter ein Gefäß beurteilt hatten. Zusätzlich zu diesem Stenosen-Index y wurden für die Stenosedetektion noch die Sensitivität und Spezifität für alle Auswerter einzeln berechnet.

27 17 4. Ergebnisse 4.1 Patientenkollektiv Das Patientenkollektiv bestand aus 39 Patienten, 24 davon waren Männer. Das Durchschnittsalter lag bei 57 +/- 8 Jahren. Die mittlere Herzfrequenz bei der CT-Untersuchung betrug 50 +/- 6 Schläge pro Minute. Alle Patienten mussten im Sinusrhythmus sein. Ausgeschlossen wurden Patienten, bei denen die Herzfrequenz mehr als 65 Schläge pro Minute war. 4.2 Bildqualität (BQ) Analyse der axialen Schnittbilder In der rein axialen Analyse (axial only = AO) beurteilte jeder der vier Auswerter zwischen 98 und 126 der 130 Herzkranzgefäße. Eine Arterie wurde lediglich von zwei Auswertern beurteilt (1%), 62 Gefäße wurden von drei Auswertern beurteilt (48%) und die restlichen 67 Koronargefäße wurden von allen Auswertern beurteilt (51%). In der Segment-basierten Analyse wurden zwischen 356 und 459 von 471 möglichen Segmenten in axialer Ebene ausgewertet. Ein Segment wurde nur von einem Auswerter beurteilt (1,7%), 7 Segmente von zwei Auswertern (1,5%), 223 von drei (47,3%) und 233 von vier (49,5%) Analyse mithilfe aller Auswertetechniken Für diese Analyse durften die Auswerter alle Rekonstruktionsverfahren verwenden (all techniques = AT). Hierbei wurden zwischen 98 und 130 der 130

28 18 Arterien beurteilt. 60 Arterien wurden von drei Auswertern beurteilt (46%) und 70 von allen vieren (54%). Es wurden zwischen 357 und 464 von 471 Segmenten bewertet. 8 Segmente wurden von einem Auswerter beurteilt (1,7%), 2 Segmente von zwei Auswertern (0,4%), 227 von drei (48,2%) und 234 von allen vier Auswertern (49,7%). In der Arterien-basierten Analyse zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen der Beurteilung der Bildqualität allein aufgrund der axialen Schnittbilder (AO) und mithilfe aller Auswerteverfahren (AT): Von insgesamt 130 möglichen Arterien wurden in der AO-Analyse von Auswerter beurteilt, von Auswerter 2 106, von Auswerter 3 98 und von Auswerter Arterien. In der AT-Analyse wurden von Auswerter 1 alle 130, von Auswerter 2 106, von Auswerter 3 98 und von Auswerter Arterien beurteilt (vgl. Tab. 1, jeweils Zeilen Number ). In der Arterien-basierten AO-Analyse wurden 48% der Arterien bei Auswerter 2 als Excellent beurteilt, aber nur 4% bei Auswerter 4 (vgl. Tab. 1, Absatz 1, Zeile Excellent ). Unevaluable waren hier bei Auswerter 3 nur 1% der Arterien, bei Auswerter 1 aber immerhin 9% (vgl. Tab. 1, Absatz 1, Zeile Unevaluable ). In der Arterien-basierten AT-Analyse wurden bei Auswerter 3 nur 2% With doubts beurteilt, bei Auswerter 4 sind es immerhin 30% (vgl. Tab. 1, Absatz 2, Zeile With doubts ). Den größten Unterschied gibt es hier bei den als Excellent beurteilten Gefäßen: Diese waren bei Auswerter 3 82%, bei Auswerter 4 aber nur 2% (vgl. Tab. 1, Absatz 2, Zeile Excellent ).

29 19 100% 90% 80% 70% 60% Auswerter 1 Auswerter 2 Auswerter 3 Auswerter 4 50% 40% 30% 20% 10% 0% Unevaluable With doubts Evaluable Excellent Abb. 6a: Arterien-basierte Auswertung in AO-Analyse 100% 90% 80% 70% 60% Auswerter 1 Auswerter 2 Auswerter 3 Auswerter 4 50% 40% 30% 20% 10% 0% Unevaluable With doubts Evaluable Excellent Abb. 6b: Arterien-basierte Auswertung in AT-Analyse

30 20 Ähnlich verhält es sich in der Segment-basierten Auswertung: Von insgesamt 471 Segmenten wurden in der AO-Analyse 459 Segmente von Auswerter 1, 379 von Auswerter 2, 356 von Auswerter 3 und 429 von Auswerter 4 beurteilt. Im AT-Verfahren wurden 464 Segmente von Auswerter 1, 379 von Auswerter 2, 357 von Auswerter 3 und 429 von Auswerter 4 beurteilt (vgl. Tab. 1, jeweils Zeilen Number ). Auch hier gibt es gravierende Unterschiede: In der AO-Auswertung wurden bei Auswerter 4 nur 3% der Segmente als Excellent evaluiert, bei Auswerter 2 dagegen 52%, also 196 von 379 Segmente (vgl. Tab. 1, Absatz 3, Zeile Excellent ). Nur einen geringen Unterschied gab es hier bei den als Unevaluable eingestuften Segmenten: Bei Auswerter 1 und 4 waren jeweils 3%, bei Auswerter 2 0% und bei Auswerter 3 1% der Segmente nicht beurteilbar (vgl. Tab. 1, Absatz 3, Zeile Unevaluable ). Auch im AT-Verfahren der Segment-basierten Auswertung war in den nicht beurteilbaren Segmenten der Unterscheid zwischen den Auswertern nur gering: 0% waren bei Auswerter 2, 1% bei Auswerter 3, 2% bei Auswerter 1 und 3% bei Auswerter 4 Unevaluable (vgl. Tab. 1, Absatz 4, Zeile Unevaluable ). Allerdings fand sich in diesem Auswerteverfahren auch der größte Unterschied zwischen den einzelnen Auswertern: Nur 3% der Segmente waren bei Auswerter 4 Excellent beurteilbar, bei Auswerter 3 waren es dagegen 86% (= 306 von 357 Segmente) (vgl. Tab. 1, Absatz 4, Zeile Excellent ).

31 21 100% 90% 80% 70% 60% Auswerter 1 Auswerter 2 Auswerter 3 Auswerter 4 50% 40% 30% 20% 10% 0% Unevaluable With doubts Evaluable Excellent Abb. 7a: Segment-basierte Auswertung in AO-Analyse 100% 90% 80% 70% 60% Auswerter 1 Auswerter 2 Auswerter 3 Auswerter 4 50% 40% 30% 20% 10% 0% Unevaluable With doubts Evaluable Excellent Abb. 7b: Segment-basierte Auswertung in AT-Analyse

32 22 Die mittlere Bildqualität lag in der AO-Analyse bei 0,9 +/- 0,6. Mit einem Wert von 2,2 +/- 0,6 zeigte sich die AT-Analyse deutlich überlegen (p < 0,001). Insgesamt wurde die Bildqualität bei 93 Koronararterien (72%) in der AT- Analyse besser bewertet. Bei 29 Gefäßen (23%) wurde die Bildqualität in der AO- und der AT-Analyse gleich und nur bei 8 (6%) war die Qualität in der axialen Ebene besser. Ebenso war dieser Unterschied in der Segment-basierten Analyse nachzuweisen. Während die mittlere Bildqualität in der AO-Analyse bei 2,0 +/- 0,5 lag, stieg sie in der AT-Auswertung auf 2,3 +/- 0,5 an, d.h. daß auch hier die Bildqualität im AT-Verfahren als deutlich besser eingeschätzt wurde. In 314 von 471 Fällen (66%) war die Bildqualität in der AT-Analyse besser, in 135 Segmenten (29%) wurde sie gleich gut klassifiziert und nur in 22 Segmenten (5%) war die AO-Analyse das bessere Verfahren. 4.3 Stenosedetektion Die Anzahl der evaluierten Arterien im AO-Verfahren liegt zwischen 78 (= 60%) und 104 (= 80%) und im AT-Verfahren zwischen 86 (= 66%) und 120 (= 92%) von 130 Arterien (vgl. Tab. 2, Absätze 1 und 3, Spalte N ). In der Segmentbasierten Analyse wurden zwischen 329 (= 70%) und 413 (= 80%) von 471 Segmenten im AO-Verfahren beurteilt und im AT-Verfahren zwischen 346 (= 73%) und 440 (= 93%) (vgl. Tab. 3, Absätze 1 und 3, Spalte N ). In der Arterien-basierten Analyse erhält man im AO-Verfahren Sensitivitäten zwischen 75% und 94% und Spezifitäten zwischen 85% und 98%. Im AT- Verfahren schwankt hier die Sensitivität zwischen 63% und 94% und die Spezifität zwischen 81% und 97% (vgl. Tab. 2, Absätze 1 und 3, Spalten Sens und Spez ). In der Segment-basierten Analyse liegt die Sensitivität zwischen 50% und 95% und die Spezifität zwischen 79% und 98% in der AO-Auswertung und zwischen 53% und 81% bzw. 94% und 99% in der AT-Auswertung (vgl. Tab. 3, Absätze 1 und 3, Spalten Sens und Spez ).

33 Arterien-basierte Analyse Die durchschnittliche Sensitivität und Spezifität aller Untersucher für die Stenosedetektion in der Arterien-basierten Auswertung lag bei 83% und 94% in der AO-Analyse (nur axiale Schnittbilder) sowie bei 75% bzw. 90% in der AT- Analyse (vgl. Tab. 2, jeweils Zeilen Overall ). Es zeigten sich deutliche Abweichungen zwischen den verschiedenen Auswertern, die aufgrund des breiten Konfidenzintervalls allerdings keine statistische Signifikanz erreichten. Die Sensitivität und Spezifität war aber stark vom Agreement-Index abhängig. Wurde zwischen den Auswertern keine Übereinstimmung bezüglich des Vorhandenseins einer Stenose erreicht, lagen Sensitivität und Spezifität auch nur bei 50% bzw. 48% in der AO und bei 44% bzw. 33% in der AT-Analyse. Lag eine Übereinstimmung aller vier Auswerter vor, lagen Sensitivität und Spezifität sowohl in der AO als auch der AT-basierten Analyse bei 100% (vgl. Tab. 2, jeweils Spalten Sens und Spez ). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Sens AO Spez AO Sens AT Spez AT 20% 10% 0% No agreement Agreement of 2 Agreement of 3 Agreement of all Abb. 8: Übereinstimmung der Arterien-basierten Analyse

34 Segment-basierte Analyse In der Segment-basierten Analyse erreichten Sensitivität und Spezifität 68% und 73% in der AO-Analyse (nur axiale Schnittbilder) sowie 63% und 73% in der AT-Analyse (alle Auswerteverfahren). Ähnlich der Arterien-basierten Analyse variierte die Sensitivität und Spezifität der einzelnen Untersucher von 50% bis 95% bzw. von 79% bis 98% in der AO-Analyse und von 53% bis 81% sowie von 94% bis 99% in der AT-Analyse (vgl. Tab. 3, Spalten Sens und Spez ). Ebenfalls nahmen Sensitivität und Spezifität beachtlich mit dem Übereinstimmungsgrad der Auswerter zu. Lag keine Übereinstimmung vor betrugen Sensitivität und Spezifität nur 56% und 72% in der AO-Analyse bzw. 44% und 60% in der AT-Analyse. Auch hier waren die Sensitivität und Spezifität jeweils 100% bei einer Übereinstimmung aller 4 Auswerter. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Sens AO Spez AO Sens AT Spez AT 20% 10% 0% No agreement Agreement of 2 Agreement of 3 Agreement of all Abb. 9: Übereinstimmung der Segment-basierten Analyse

35 Einfluß der Bildqualität auf Stenosedetektion und Interobserver-Agreement Axiale Analyse Bei nur 124 von 130 Koronararterien (95%) war die Bildqualität ausreichend um sie auf das Vorliegen einer Stenose beurteilen zu können. Die Anzahl der beurteilten Gefäße schwankte zwischen 78 und 104 von den 124 Arterien. In 25 Fällen (20%) fand sich keine Übereinstimmung zwischen den Auswertern bezüglich des Vorliegens einer Stenose. In 27 Fällen (22%) waren sich zwei Auswerter einig, in 25 Fällen (20%) drei und in 47 Fällen (38%) stimmten alle vier Auswerter überein (vgl. Tab. 2, Spalte N ). Der mittlere Agreement-Index lag bei 0,91 +/- 0,17. Betrachtet man die Segment-basierte Analyse, so war die Bildqualität hier bei 468 von 471 Segmenten (99%) ausreichend. Die Anzahl der beurteilten Segmente liegt zwischen 329 und 413 von 468 Segmenten. Keine Übereinstimmung fand sich in 65 Segmenten (14%), zwei Übereinstimmungen in 68 (15%), drei in 121 (26%) und vier in 214 (46%) Segmenten (vgl. Tab. 3, Spalte N ). Es ergab sich ein Agreement-Index von 0,95 +/- 0, Analyse mithilfe aller Auswerteverfahren Hier war in der Arterien-basierten Analyse bei 129 von 130 Arterien (99%) die Bildqualität gut genug zur Stenosedetektion. Zwischen 88 und 120 der 129 Arterien wurden beurteilt. In 19 Fällen (15%) fand sich keine Übereinstimmung, in 28 Fällen (22%) lag die Übereinstimmung bei zwei, in 31 Fällen (24%) bei drei und in 51 Fällen (40%) stimmten alle vier Auswerter überein (vgl. Tab. 2, Spalte N ). Hier liegt der mittlere Agreement-Index ebenfalls bei 0,91 +/- 0,18 und unterscheidet sich somit nur geringfügig und nicht signifikant von dem Agreement-Index der in der AO-Analyse erhoben wurde. In der Segment-basierten Analyse war die Bildqualität in 471 von 471 Fällen, also zu 100% ausreichend. In nur 47 Segmenten (10%) konnte keine Übereinstimmung erreicht werden. Bei 58 (12%) Segmente stimmten zwei

36 26 überein, bei 118 (25%) drei und alle vier bei 248 (53%, vgl. Tab. 3, Spalte N ). Der Agreement-Index liegt bei 0,95 +/- 0,14. In der axialen Analyse konnten 124 von 130 Arterien beurteilt werden. Die Sensitivität liegt hier bei 83%, die Spezifität bei 94% (vgl. Tab. 2, Absatz 2, Zeile Overall ). Im AT-Verfahren waren insgesamt 129 von 130 Arterien beurteilbar. Man erhält eine Sensitivität von 75% und eine Spezifität von 90% (vgl. Tab. 2, Absatz 4, Zeile Overall ). In der Segment-basierten Auswertung konnte die Anzahl beurteilbarer Segmente von 468 im AO-Verfahren auf alle möglichen 471 Segmente im AT- Verfahren gesteigert werden. Während man im AO-Verfahren eine Sensitivität von 68% und eine Spezifität von 73% erhält, liegen diese im AT-Verfahren bei 63% bzw. 73% (vgl. Tab. 3, Absätze 2 und 4, jeweils Zeilen Overall ).

37 27 5. Diskussion 5.1 Ergebnisse Die CT-Koronarangiographie ist ein etabliertes Verfahren zum Nachweis bzw. Ausschluß einer koronaren Herzerkrankung. [1; 3] Erstmals wurde die Interobserver-Variabilität der Stenosedetektion mittels CTA systematisch ermittelt. Hierfür wurden die Datensätze von 39 Patienten aus 6 verschiedenen Kliniken auf Koronarstenosen und die Bildqualität hin untersucht. Die CT-Angiographien wurden an einem 16-Zeilen-Spiral-CT erhoben. Als Referenz wurde von jedem Patienten die invasive Koronarangiographie herangezogen. Die Auswertung erfolgte in zwei Schritten: Es wurden jeweils die Arterien und Segmente separat auf das Vorliegen hämodynamisch relevanter Stenosen und die Bildqualität hin untersucht. Im ersten Durchgang durften die Bilder nur in rein axialer Ebene (= AO) rekonstruiert werden. Im zweiten Schritt waren alle weiteren Rekonstruktionsmethoden erlaubt (= AT). Zur Ermittlung des Übereinstimmungsgrades der Bildqualität wurde ein Agreement-Index x errechnet. Bei maximaler Übereinstimmung liegt dieser Wert bei 1,0, bei nicht kompletter Übereinstimmung ist er kleiner als 1,0. Der Wert lag sowohl in der rein axialen Analyse als auch im AT-Verfahren bei 0,91. Ein zweiter Agreement-Index y wurde für die Übereinstimmung der Stenosedetektion erstellt und betrug in der AO- als auch in der AT-Analyse 0,95. Bei der Stenosedetektion waren in der Arterien-basierten Auswertung die Sensitivität (83%) und Spezifität (94%) in der AO-Auswertung größer als in der AT-Analyse (75% und 90%). Auch in der Segment-basierten Auswertung war das Auswerteverfahren mittels aller Rekonstruktionsmittel der rein axialen Auswertung nicht überlegen; hier lagen in der AO die Sensitivität bei 68% und die Spezifität bei 73% bzw. in der AT bei 63% und 73%.

38 28 Insgesamt wurden folgende Beobachtungen gemacht: 1. Die Qualität der CTA wird von verschiedenen Untersuchern deutlich unterschiedlich beurteilt. Den Beobachtern lagen nicht zu 100% die gleichen Datensätze vor, da die eigenen Datensätze nicht selbst ausgewertet werden durften. Somit schwankt auch die Anzahl an insgesamt ausgewerteten Arterien bzw. Segmenten unter den Auswertern (vgl. Tab. 1, jeweils Zeilen Number ): Die in Tabelle 1 im Einzelnen in den 4 verschieden Qualitätsstufen angegebenen Prozentzahlen beziehen sich auf die Anzahl der vom jeweiligen Beobachter ausgewerteten Arterien bzw. Segmente und nicht auf die Gesamtanzahl (= 130 Arterien und 471 Segmente). Somit sind sie untereinander vergleichbar. Es ergeben sich daraus teilweise sehr große Schwankungen unter den Auswertern, vor allem in den als Excellent beurteilten Gefäßen. Als Beispiele sind hier zu nennen: Bei Auswerter 3 in Tab. 1, Absatz Per artery analysis - All techniques, Zeile Excellent waren 82% der Arterien Excellent beurteilbar, bei Auswerter 3 dagegen nur 2%. In Tab. 1, Absatz Per segment analysis - All techniques, Zeile Excellent erschienen Auswerter 3 86% der Segmente als Excellent beurteilbar und bei Auswerter 4 nur 3%. Um die Signifikanz dieser Schwankungen besser beurteilen zu können wäre es wünschenswert gewesen, 100% der Datensätze an neutrale Auswerter zu schicken, die die Aufnahmen nicht selbst gemacht haben. 2. Die Verwendung von additiven Post-processing Techniken steigert die Anzahl an auswertbaren Segmenten und die mittlere Qualität scheinbar, der Agreement Index verändert sich jedoch nicht. Die Agreement-Indizes x für die Bildqualität und y für die Stenosedetektion wurden nur berechnet, wenn mindestens 2 Auswerter ein Segment beurteilt hatten und dieses mindestens als Evaluable eingestuft wurde. Segmente, die als Unevaluable oder With doubts

39 29 beurteilt worden waren, wurden aus der Berechnung ausgeschlossen. (Vgl. Absätze und 2.5.5) Erhöht man die Anzahl an insgesamt auswertbaren Segmenten im AT- Verfahren und die davon als Evaluable und Excellent eingestuften Segmente gleichermaßen, ändert sich dadurch der Agreement-Index x der Bildqualität nicht signifikant (vgl. Tab. 1, Absatz 3 + 4, jeweils Zeilen Number, Evaluable, Excellent ). Entsprechend kann man durch das AT-Verfahren zwar die Anzahl an Segmenten, die von mindestens 2 Auswertern übereinstimmend beurteilt wurden, steigern. Da sich aber dabei auch die Gesamtzahl an beurteilbaren Segmenten erhöht, verändert man den Agreement-Index y der Stenosedetektion dadurch nur unwesentlich (vgl. Tab. 3, Absatz 2 und 3, jeweils Zeilen Overall, Agreement of 2, Agreement of 3, Agreement of all ). Um sicher nachweisen zu können, ob sich im AT-Verfahren der Übereinstimmungsgrad für die Bildqualität und Stenosedetektion verändert, hätte man sowohl in der AO- als auch in der AT-Analyse dieselbe Anzahl an Segmenten sowie identische Gefäßabschnitte wählen müssen. 3. Die Sensitivität und Spezifität ist zwischen den verschiedenen Auswertern sehr unterschiedlich. Auch hier muß beachtet werden, daß den Auswertern nicht identische Datensätze vorlagen, da die eigenen Scans nicht selbst ausgewertet werden durften vgl. hierzu Punkt 1. Den Auswertern lagen also nicht die gleiche Gesamtzahl an Gefäßabschnitten vor. So lässt sich die stark schwankende Anzahl an evaluierten Arterien bzw. Segmenten erklären. Somit schwanken auch Sensitivität und Spezifität unter den einzelnen Auswertern stark. Auffällig ist hierbei, daß die Spannbreite der Schwankungen unter den einzelnen Auswertern bei der Spezifität wesentlich geringer ist als bei der Sensitivität. Das gilt sowohl für die Arterien-basierte als auch für die Segment-basierte Analyse. In der Arterien-basierten Analyse liegt die

40 30 Spannbreite für die Sensitivität im AO-Verfahren bei 19% und im AT- Verfahren bei 31%; bei der Spezifität sind es 19% (AO) und 16% (AT). Eine noch deutlichere Schwankung findet sich in der Segment-basierten Analyse: Sie liegt für die Sensitivität in der AO-Auswertung bei 45% und in der AT-Auswertung bei 28% und für die Spezifität bei 19% (AO) und nur 5% (AT). Wie in zahlreichen CT-Arbeiten bereits nachgewiesen werden konnte, hat die CTA einen hohen negativen Aussagewert. Sowohl in älteren als auch neueren Studien werden negative Vorhersagewerte bei der Stenosedetektion von 99% - 100% genannt. [2; 12; 13; 16; 18] Diese Aussage konnte somit auch in der vorliegenden Arbeit bestätigt werden. Das Fehlen einer Stenose wurde von allen Auswertern wesentlich zuverlässiger erkannt als das Vorliegen einer hämodynamisch relevanten Stenose. Um dieses Ergebnis weiter untermauern zu können, wäre es auch hier wieder sinnvoll gewesen, die kompletten Datensätze an unabhängige Auswerter zu verschicken (vgl. Punkt 1). 4. Die Verwendung additiver Techniken drückt sich auch nicht in einer signifikanten Verbesserung der Sensitivität und Spezifität aus. Zwar lässt sich im AT-Verfahren die Anzahl an auswertbaren Arterien bzw. Segmenten steigern, Sensitivität und Spezifität nehmen aber jeweils ab (vgl. Tab. 2 und 3, jeweils Zeilen Overall ). Bei schlechterer Sensitivität und Spezifität im AT-Verfahren lässt dies bei gleichzeitig höherer Anzahl an beurteilbaren Arterien bzw. Segmenten auf eine höhere Fehlerquote in der Auswertung der Stenosedetektion schließen. Es können durch die AT-Analyse zwar mehr Gefäßabschnitte und Segmente beurteilt werden auch ist durchaus denkbar, daß diese weiter bis in die Peripherie darstellbar sind da es sich dabei allerdings um kleine Gefäßkaliber handelt, die in der AO-Analyse leichter übersehen werden, kann das Vorliegen bzw. der Ausschluß einer Stenose nicht zuverlässig beurteilt werden. Auch muß der klinische

41 31 Nutzen einer Stenosedetektion in der Peripherie bzw. an kleinen Gefäßen hinterfragt werden. 5. Die Sensitivität und Spezifität der CTA steigt mit dem Grad der Übereinstimmung der Untersucher. Wenn sich alle Auswerter über das Vorliegen einer Stenose einig sind, sind die Sensitivität und Spezifität 100% in dem Datensatz. Die Stenose wird dann also zu 100% als richtig positiv bzw. richtig negativ erkannt (vgl. Tab. 2 und 3, jeweils Absätze 2 und 4, jeweils Zeilen Agreement of all ). Liegt keine Übereinstimmung vor, erhält man auch nur niedrige Werte für Sensitivität und Spezifität (vgl. Tab. 2 und 3, jeweils Absätze 2 und 4, jeweils Zeilen No agreement ). Auffällig ist, je höher die Übereinstimmung, desto höhere Werte werden auch für Sensitivität und Spezifität erreicht. Hier kommt man zu dem Schluß, je mehr Untersucher einen Gefäßabschnitt beurteilen und sich sicher sind, dass eine hämodynamisch relevante Stenose vorliegt, desto besser wird auch die Qualität der CTA-Analyse. Man muß aber beachten, daß hier nur Arterien bzw. Segmente mit einer guten Bildqualität in die Auswertung der Stenosedetektion eingeschlossen wurden, d. h. die Arterien bzw. Segmente wurden mit Evaluable oder Excellent beurteilt (s. Absatz 3.5). Bei guter Bildqualität kann das Vorliegen hämodynamsich relevanter Stenosen zuverlässiger beurteilt werden. Liegt also eine hohe Übereinstimmung unter den Auswertern vor, muß es sich folglich auch um Gefäßabschnitte bzw. Segmente mit einer guten Bildqualität handeln.

42 Vergleich mit früheren Arbeiten Die Interobserver-Variabilität der koronaren CTA wurde in mehreren Arbeiten im 64-Zeilen-CT untersucht: Weininger et al ermittelten die Interobserver-Variabilität im 64-Zeilen-CT bei der Bestimmung des koronaren Kalkscores. In Abhängigkeit des Rekonstruktionszeitpunktes konnte hier eine hohe Variabiltiät nachgewiesen werden. [23] Ebenfalls eine hohe Interobserver-Variabilität fanden sich bei Pflederer et al beim Nachweis nicht-kalzifizierter Plaques im 64-Zeilen-CT - insbesondere im Bereich der rechten Koronararterie und des Ramus circumflexus. Im Bereich des Ramus interventricularis anterior fand sich allerdings eine signifikant niedrigere Interobserver Variabilität. Dies wurde mit der besseren Bildqualität in diesem Gebiet begründet. [17] Die oben genannten Studien wurden alle an Geräten der neueren 64-Zeilen- CTs durchgeführt. Ähnlich wie in unserer Studie konnten hohe Interobserver- Variabilitäten in der CT-Angiographie nachgewiesen werden. Dies gilt sowohl für CT-Angiographien, die mit Kontrastmittel durchgeführt wurden als auch für native Scans zur Ermittlung des koronaren Kalkscores. Es existieren auch Daten über die Interobserver-Variabilität der CT- Angiographie für andere Gefäßsysteme: Ein hohes Interobserver-Agreement findet sich im Gegensatz zu den oben erwähnten Ergebnissen der koronaren CTA bei der Detektion von Carotisstenosen bei Bucek et al. Als Goldstandard diente hier die digitale Subtraktionsangiographie. [4] Auch in der Diagnostik des abdominellen Aortenaneurysmas mittels CTA findet sich ein hohes Interobserver-Agreement. Dies konnten Diehm et al bei der Beurteilung des Längenausmaßes eines abdominellen Aortenaneurysmas nachweisen. [8]

43 Limitationen der Studie Die CTA ist, wie bereits erwähnt, ein etabliertes Verfahren zur Ermittlung des Kalkscores von Koronararterien sowie zur Stenosedetektion. Diese Studie wurde an einem 16-Zeilen-CT durchgeführt, d. h. es können 16 Schichten simultan aufgenommen werden. Erstmals konnte an CTs dieser Herstellergeneration eine deutliche Verbesserung der zeitlichen und örtlichen Auflösung erreicht werden. Die 16-Zeilen-Technologie ist heute bereits ein überholtes Verfahren. Allerdings sind die Geräte dieser Generation noch weit verbreitet. Zudem waren die Ergebnisse zur Stenosedetektion insbesondere bei niedrigen Herzfrequenzen nicht wesentlich schlechter als heute mit den 64- Zeilen-CTs: In der bereits oben erwähnten von Vanhoenacker et al durchgeführten Meta-Analyse wurden die Sensitivität und Spezifität von 4-, 16-, und 64-Zeilen-CTs verglichen. Im 4-Zeilen-CT lagen Sensitivität und Spezifität noch bei 84% und 93%. Im 16-Zeilen-CT waren Sensitivität (83%) und Spezifität (96%) nur unwesentlich schlechter als im 64-Zeilen-CT (93% bzw. 96%). [22] Als weiterer Punkt ist die unterschiedliche Expertise der Auswerter zu erwähnen. Es dürfte schwer fallen, im Rahmen einer Multicenter-Studie unterschiedliche Auswerter mit einem vergleichbaren Erfahrungsschatz beim Befunden von CTAs zu finden. Dies spiegelt sich auch in den zum Teil sehr schwankenden Ergebnissen für Sensitivität und Spezifität unter den einzelnen Auswertern wieder (vgl. Tab. 2 und 3, jeweils Absätze 1 und 3). Bei diesen inter-individuellen Schwankungen handelt es sich um einen Problempunkt, der sich wohl kaum vermeiden lassen dürft Weiterhin muß auch die unterschiedliche Anzahl der von den einzelnen Beurteilern klassifizierten Arterien bzw. Segmenten beachtet werden. Den einzelnen Zentren wurden je nach Größe der Gruppen, in die die Patientendaten eingeteilt wurden, unterschiedlich viele Datensätze zur Verfügung gestellt. Es erhielt somit kein Auswerter 100% der Datensätze. Somit ergaben sich signifikante Schwankungen unter den Auswertern bei der Anzahl an evaluierten Arterien bzw. Segmenten und konsekutiv auch bei der Beurteilung der Bildqualität sowie bei der Sensitivität und Spezifität der

44 34 Stenosedetektion. Es wäre zu prüfen, ob man durch das Auswählen neutraler Auswerter, denen man jeweils die gesamten Datensätze zur Verfügung stellt, diese Schwankungen verringern könnte. Bei der Beurteilung der Stenosen handelt es sich nicht um eine quantitative Analyse mit einer Vermessung des Stenosegrades, sondern um einen visuellen Schätzwert [5; 6; 7] vergleichbar mit der Messung der linksventrikulären Pumpfunktion (ejection fraction) in der Echokardiographie. [10; 15; 21] Dadurch lassen sich unter anderem auch die zum Teil erheblichen Schwankungen unter den einzelnen Untersucher bei der Stenosedetektion erklären. Tatsächlich entspricht dieses Verfahren aber der klinischen Realität, weshalb es auch in dieser Studie angewendet wurde. Somit sind die Ergebnisse auf die Praxis übertragbar. 5.4 Ausblick In dieser Studie konnte nachgewiesen werden, daß die Detektion von Koronararterienstenosen in der CT-Angiographie entscheidend von der Bildqualität abhängig ist sowie ein starkes Interobserver- Agreement aufweist. Die Datenerhebung erfolgte an CTs der 16-Zeilen-Generation. Diese Technologie ist bereits überholt. Als Standard werden heute 64-Zeilen-CTs verwendet, die eine höhere Ortsauflösung und bessere Bildqualität bieten und somit die diagnostische Genauigkeit verbessert werden konnte. [11; 22] Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen, daß bei hoher Bildqualität eine sehr gute Übereinstimmung verschiedener Auswerter bezüglich des Vorliegens hochgradiger Koronarstenosen erreicht werden kann. Dies ist Voraussetzung für den klinischen Einsatz der Methode.

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