Kreuzschmerz - eine einfache Diagnose?

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1 Kreuzschmerz - eine einfache Diagnose? Ergänzende Folien zu Sakroiliitis, Psoriasisarthritis, Osteoporose M.Gaubitz Münster

2 Schmerzklassifikation nach Art der Schmerzentstehung Physiologischer Nozizeptorschmerz - Einwirkung gewebeschädigender Reize auf normales Gewebe - Warnfunktion zur Vermeidung von Gewebeschädigungen Pathophysiologischer Nozizeptorschmerz - ausgelöst durch pathologische Organveränderungen (z.b. Entzündung) - wichtiges Symptom vieler Erkrankungen Neuropathischer Schmerz - entsteht durch Schädigung von Nervenfasern - ist abnormal, weil nicht im Dienst der Gefahrerkennung Schaible H-G. In: Physiologie, Urban&Fischer 2010

3 Rückenschmerzen in der rheumatologischen Praxis sind mehrheitlich nozizeptiver Natur Mechanisch - degenerative Diskus-, Facettengelenksveränderungen, Spinalstenose, osteoporotische Kompressionsfrakturen, Spondylolisthesis, Skoliose Spondyloarthritis - ankylosierende Spondylitis, reaktive Arthritis, Psoriasisarthritis, Arthritis bei CED, undifferenzierte SpA Andere Ursachen - Prostatitis, Endometriose, Nephritis, Nephrolithiasis, gastrointestinale Erkrankungen an Magen, Pankreas, Aorta Sieper J, Rudwaleit M, Haibel H. In: Rheuma und Schmerz, Uni-Med 2005

4 Argumente für den nozizeptiven Charakter des Rückenschmerzes Häufig Nachweis von strukturellen Veränderungen bei umschriebenem Schmerz Korrelation zwischen deutlichen radiologischen Veränderungen und Schmerzen Ansprechen auf Entzündungshemmung Nachweis von Entzündungstransmittern und Korrelation mit Schmerz Effekt der gezielten Transmitterblockade Ansprechen auf operative Sanierung / Aufrichtung

5 Entzündlicher Rückenschmerz & Spondyloarthritis

6

7 Diagnose-Algorithmus zur Identifizierung einer axialen SpA LR= likelihood ratio Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum 2005;52: Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2004; 63:

8 Zeichen nach Schober und Ott Ottsches Mass C7 30 cm Schobersches Mass S1 10 cm

9

10 Veränderungen am Sakroiliakalgelenk unscharfe Gelenkkontur perlschnurartig angeordnete Knochendefekte (Erosionen) gelenknahe Knochenverdichtungen (Sklerosierung) Im späteren Verlauf kommt es zu einer knöchernen Überbrückung des Gelenkes (Ankylosierung)

11 Typische Befunde im Spätstadium Wirbelsäulenbefunde im Spätstadium: Versteifung der Wirbelsäule in charakteristischer Fehlhaltung mit Lordose der LWS Brustkyphose Fixierter Rundrücken Ventralneigung der HWS Extravertebrale Befunde: Trommelbauch

12 AS Diagnostik: Grund für neue Klassifikations-Kriterien Eine aktive Entzündung im MRT ist früher zu sehen als eine strukturelle Veränderung im Röntgen Prä-Röntgen-Stadium Undifferenzierte Spondyloarthritis Röntgenologisches Stadium Nach New-York-Kriterien: Ankylosierende Spondylitis Rückenschmerzen MRT: Aktive Sakroiliitis Rückenschmerzen Röntgen: Sakroiliitis Rückenschmerzen Röntgen:Syndesmophyten Zeit (Jahre) Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum 2005; 52:

13 Klinische Subtypen der Psoriasis-Arthritis nach Moll und Wright Monoartikuläre oder asymmetrische Oligoarthritis mit Daktylitis Häufigste Symptome Beteiligung eines großen Gelenkes, z.b. Knie Beteiligung eines oder zwei Interphalangealgelenke Daktylitis der Finger oder Zehen Symmetrische Polyarthritis ähnlich der rheumatoiden Arthritis Klassische Psoriasis-Arthritis mit dominierender Beteiligung der distalen Interphalangealgelenke der Hände und Füße Beteiligung des DIP ist meistens mit psoriatischen Veränderungen des entsprechenden Nagels assoziiert Ankylosierende Spondylitis mit oder ohne Beteilung peripherer Gelenke Asymptomatische asymmetrische Sakroiliitis Arthritis mutilans

14 Treatment guidelines for psoriatic arthritis Ritchlin et al for the GRAPPA-group. Ann Rheum Dis 2009;68:1387

15 Der Schmerz bei entzündlich-rheumatischen Krankheiten (Arthritis, Sakroiliitis) Ist meist (fast immer?) durch konsequente Entzündungshemmung komplett unterdrückt Zeigt bei Wiederauftreten häufig ein erneutes Aufflackern der Entzündung an Bedarf nur bei zusätzlicher / sekundärer Strukturschädigung weiterer Analgesie Der Rheumapatient ist kein komplizierter Schmerzpatient!

16 Spondylodiszitis Therapie: -Antibiose -Analgesie -Operative Revision

17 Röntgendiagnostik Osteoporose Erstuntersuchung: BWS und LWS in 2 Ebenen Verlaufskontrolle: BWS und LWS nur seitlich Keine Dichteabschätzung

18 Osteoporose Fast komplett komprimierter Brustwirbelkörper

19 Treatment of painful osteoporotic compression and burst fractures using kyphoplasty: a prospective observational design Ziel: Testung der Effektivität der Kyphoplastie bei schmerzhafter osteoporotischer Fraktur, auch bei Höhenminderung des dorsalen WK 74 Patienten mit 118 Frakturen Kontrollen nach Entlassung, 1 ½, 3,6,12,24 m Ergebnisse: - sagittaler Index: von auf VAS Schmerz: von auf SF-36, physisch: von 24 auf 37 Stoffel M, Wolf J, Ringel F et al. J Neurosurg Spine 2007;6(4):313-9

20 Wirbelsäule und Rheuma Die häufigsten WS-Manifestationen kommen in der Gruppe der Spondyloarthritiden vor (Spondylitis ankylosans und Arthritis psoriatica) Die Rheumatoide Arthritis wird früher erkannt, verläuft besser, führt seltener zu WS-Manifestationen Bei allen Rheumaerkrankungen hat sich die Therapie dramatisch gebessert, eine effektive Entzündungsunterdrückung ist Therapieziel Der Rheumatologe steht gerne zur interdisziplinären Abklärung und gemeinsamen Behandlung zur Verfügung

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