Zu viel, zu wenig oder die falsche Therapie (ungekürzte Fassung)

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1 Zu viel, zu wenig oder die falsche Therapie (ungekürzte Fassung) Kinder mit ADHS Gerd Glaeske Gene oder Umweltfaktoren? Verhaltenstherapie oder Medikamente? Über- und Fehlversorgung oder Ausgleich einer einst bestehenden Unterversorgung? Die Debatten um ADHS dauern an. Gerd Glaeske fasst den Wissensstand zusammen und warnt vor dem leichtfertigen Griff in den Arzneischrank. Es wird kaum ein Thema in der Fachwelt wie in der allgemeinen Öffentlichkeit so kontrovers diskutiert wie die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Die mit den Hauptsymptomen Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität beschriebene Verhaltensauffälligkeit ist eine häufig diagnostizierte Störung im Kindesund Jugendalter und hat Auswirkungen auf viele Aspekte der kindlichen Entwicklung sowie auf die soziale, kognitive und emotionale Funktionsfähigkeit im familiären wie schulischen Bereich (Remschmidt 2005). Diagnostik Betroffene Kinder sind je nach Ausprägung des Störungsbildes leicht ablenkbar und bringen angefangene Aufgaben nicht zu Ende, haben Schwierigkeiten, sich über längere Zeit zu konzentrieren und/oder sind motorisch unruhig. Ein von ADHS betroffenes Kind in der Familie erhöht die Wahrscheinlichkeit von Familien- und Ehekonflikten, gestörten Eltern-Kind-Beziehungen und kann zur Einschränkung der elterlichen Handlungsfähigkeit sowie zu Beeinträchtigungen der Geschwister führen (Harpin 2005). Bei Jungen ist die Hyperaktivität häufig stärker ausgeprägt als bei Mädchen, die eher zu einem träumerisch-abwesenden Verhalten neigen (Döpfner 2005; vgl. Gebhardt u.a. 2008).1 1 Im Buch Der Struwwelpeter aus dem Jahr 1845 von dem Frankfurter Arzt Heinrich Hoffmann werden die typischen Charaktere als Zappelphilipp und Hanns Guck-in-die-Luft nachgezeichnet (vgl. Gebhardt u.a. 2008). 1

2 Der qualifizierten und ausführlichen Diagnostik zur Abklärung von ADHS kommt die zentrale Bedeutung zu, um Unter-, Über- und Fehlversorgung und damit vorschnelle Behandlungen vor allem mit Arzneimitteln zu vermeiden. Die ADHS-Symptome sollen schon früh, nämlich vor dem siebten Lebensjahr erkennbar sein, die Symptome müssen mindestens sechs Monate lang und in einem für den Entwicklungsstand untypischen Ausmaß bestehen und in mindestens zwei Lebensbereichen (z.b. zu Hause und in der Schule) auftreten sowie zu deutlichen und klinisch relevanten Beeinträchtigungen in verschiedenen Lebensbereichen führen (Döpfner/Lehmkuhl 2002). Kritiker gehen davon aus, dass es sich bei ADHS nicht um ein abgrenzbares und spezifisches Syndrom handelt, sondern um eine unspezifische Symptomatik, wie sie auch bei anderen Verhaltensstörungen im Kindesalter auftritt oder durch andere Störungen hervorgerufen werden kann. Leuzinger-Bohleber (2006) illustriert durch fragmentarische Beobachtungen von einzelnen Vorschulkindern, welche (biografischen) Besonderheiten bei Kindern mit der Diagnose ADHS auffallen (z.b. ADHS als kindlicher Bewältigungsversuch erlittener Traumatisierungen, als Ausdruck einer besonderen Begabung, Vitalität und Kreativität oder als Indikator einer Frühverwahrlosung ) und stellt die Einheits-Diagnose ADHS zur Diskussion. Zuweilen entstünde auch der Eindruck, als werden ADHS oder ADS oder hyperaktive Störungen zum Synonym für alle kindlichen Schwierigkeiten im Vorschul- und Grundschulalter (Grothe/Horlbeck 2006). Riedesser (2006) sieht in der Etikettierung ADHS eine unzulässige Vereinfachung komplexer psychischer und sozialer Probleme, eine auf Medikation gerichtete Sichtweise des Problems, eine Stigmatisierung des Kindes und die Behinderung eines differenzierten Forschungsprozesses. Gene oder Umwelt Es gibt heftige Auseinandersetzungen darüber, ob ADHS primär genetisch bedingt ist oder ob Umweltfaktoren die entscheidende Rolle spielen. Es gilt mittlerweile jedoch als gesichert, dass es sich insgesamt um ein multikausales Geschehen handelt, in dem genetische, neurobiologische und psychosoziale Faktoren bei der Entstehung der Symptoma- 2

3 tik zusammenwirken. Die verschiedenen Faktoren werden jedoch sehr unterschiedlich gewichtet und sind noch stark in der Diskussion. Am besten belegt ist die ätiologische Bedeutung von Veränderungen der Dopamin- Rezeptor-Gene, die wesentlich verantwortlich zu sein scheinen für eine geringere Verfügbarkeit von Dopamin im synaptischen Spalt. Der entwicklungspsychologisch orientierte Erklärungsansatz begründet die ADHS-Problematik in einer mangelnden Kongruenz zwischen Kind und Umwelt und berücksichtigt äußere Risikofaktoren wie die zunehmende Reizüberflutung, zum Beispiel durch Fernsehen und Computerspiele, sowie eine Erziehung mit mangelnder Zuwendung und fehlender Grenzziehung (Gebhardt u.a. 2008). Vertreter dieses Ansatzes kritisieren die Überbewertung der genetischen Faktoren und einer damit einhergehenden Ausblendung der oftmals als problematisch erkannten psychosozialen Lebenshintergründe als mögliche primäre Verursachung der ADHS-Symptomatik (Mattner 2006; vgl. Gebhardt u.a. 2008). Hinzu kommen auch noch Hinweise auf eine mögliche Beteiligung von Umweltgiften (Pestizide bzw. deren Umbauprodukte Organophosphatpestizide) an der Auslösung von ADHS (Bouchard u.a. 2010) Kinder mit ADHS Aktuelle und repräsentative Prävalenzschätzungen für Deutschland liefert der Kinderund Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) (Schlack u.a. 2007). Aus KiGGS stehen Informationen zu ADHS aus mehreren Quellen zur Verfügung. Danach haben insgesamt 4,8 % der Drei- bis 17-Jährigen eine ärztlich oder psychologisch diagnostizierte Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, Jungen (7,9 %) wesentlich häufiger als Mädchen (1,8 %) dies bedeutet für Deutschland etwa Jungen und Mädchen. Der große Geschlechtsunterschied besteht in allen Altersgruppen. Am häufigsten wurde ADHS mit 11,3 % bei den elf- bis 13-jährigen Jungen festgestellt. Bei Kindern aus Familien mit einem niedrigen sozioökonomischen Status wurde ADHS häufiger diagnostiziert (6,4 %) als bei Kindern aus Familien mit mittlerem (5,0 %) und 3

4 höherem sozioökonomischen Status (3,2 %). Kinder mit Migrationshintergrund erhielten seltener eine solche Diagnose (3,1 %) als Kinder ohne Migrationshintergrund (5,1 %). Ost/West- und Stadt/Land-Unterschiede wurden nicht gefunden (Schlack u.a. 2007; vgl. RKI 2008). Die positiven Eigenschaften und Potenziale ADHS-betroffener Kinder und Jugendlicher stehen aufgrund ihrer oft schwerwiegenden Verhaltensauffälligkeiten und belastenden Eigenschaften meist im Hintergrund. Oft handelt es sich bei ihnen jedoch um besonders intelligente und kreative Kinder, die zum Beispiel in Schulklassen auch deshalb auffällig werden, weil sie sich unterfordert fühlen (Gebhardt u.a. 2008). Auch berühmten Persönlichkeiten wie Albert Einstein, Thomas A. Edison oder Wolfgang Amadeus Mozart werden ADHS-typische Verhaltensweisen nachgesagt (vgl. Drüe 2007). Die Fähigkeit, mit großer Energie neue Ideen rasch in Ergebnisse umsetzen zu wollen, eine große Offenheit für Neues, Pioniergeist sowie Hilfsbereitschaft und Empathie kennzeichnen viele hyperaktive Kinder (Drüe 2007). Allerdings können sich diese positiven Eigenschaften auch relativieren wenn statt Kreativität und Ideenreichtum inneres Getriebensein und Zerstreutheit, statt Tatendrang und Energie die Arbeitssucht des Workaholic [ ] sie beherrschen (Drüe 2007). Viele betroffene Eltern beklagen vor allem die negative Situation in den Schulen, da es den Lehrern aus ihrer Sicht an Akzeptanz und Verständnis mangelt. Multimodale Behandlung Für die Behandlung von ADHS liegen mittlerweile Leitlinien verschiedener ärztlicher Fachgesellschaften vor. Danach werden multimodale Behandlungsansätze empfohlen, die unterschiedliche therapeutische Maßnahmen berücksichtigen, wie vor allem: Aufklärung und Beratung (Psychoedukation) der Eltern, des Kindes/Jugendlichen (ab Schulalter) und des Erziehers bzw. Klassenlehrers, Elterntraining (auch in Gruppen) und Interventionen in der Familie, Familientherapie (verhaltenstherapeutisch, strukturell, systemisch oder analytisch), Interventionen in Kindergarten bzw. Schule einschließlich Platzierungs-Interventionen (Wechsel der Gruppe/Klasse oder Schule) sowie Beratung 4

5 und Aufklärung der Lehrer oder Erzieher), Kognitive Therapie des Kindes/Jugendlichen (ab Schulalter jedoch nicht als isolierte Maßnahme) und die Pharmakotherapie (vorwiegend mit Methylphenidat). MTA-Studie Die umfangreichste und wichtigste Studie, die bisher in der Kinderpsychiatrie zum multimodalen Behandlungsansatz durchgeführt wurde, ist die MTA-Studie (Multimodal Treatment Study of Children with ADHD) aus dem Jahr 1999 mit 579 Kindern zwischen sieben und 9,9 Jahren. Die Untersuchung wurde von verschiedenen in den USA und Kanada führenden ADHS-Kliniken unter Leitung der nationalen Gesundheitsbehörde NIH (National Institutes of Health) durchgeführt. Ziel der Untersuchung war es, die Wirkungen mehrerer Therapieansätze miteinander zu vergleichen (Jensen u.a. 2001). Die erste Auswertung nach 14 Monaten ergab, dass die medikamentöse Behandlung mit dreimal täglicher Gabe von Methylphenidat und die Kombinationstherapie mit Methylphenidat plus Verhaltenstherapie der alleinigen Verhaltenstherapie oder der Routinetherapie beim Kinderarzt vor Ort überlegen waren. Nach drei Jahren konnten 85 % der Ausgangsstichprobe (485 Patienten) erneut untersucht werden. Dabei waren die nach 14 Monaten gezeigten Effekt-Unterschiede zwischen den vier Gruppen nach 36 Monaten nicht mehr nachzuweisen. Dies deutet darauf hin, dass in der langfristigen Betrachtung die medikamentöse oder kombinierte Therapie einer alleinigen Verhaltenstherapie nicht überlegen ist. Insgesamt bedeutet dies, dass die ursprüngliche Botschaft der MTA-Studie, dass Medikamente das alleinige Mittel der Wahl seien, deutlich zurückgenommen werden muss (Döpfner 2007). Das Psychostimulanz Methylphenidat (MPH) fördert die Freisetzung von Dopamin und hemmt gleichzeitig seine Wiederaufnahme, wodurch die Erhöhung des Dopaminspiegels resultiert. Diese Erhöhung des Dopaminspiegels verringert offenbar Unruhe, Aufmerksamkeitsdefizite, Impulsivität, depressive Verstimmung und Irritabilität, ohne dass sich eine Toleranz oder Abhängigkeit entwickeln (Wender u.a. 1985). Bei Kindern 5

6 unter sechs Jahren sollte eine medikamentöse Behandlung nur in Ausnahmefällen zum Einsatz kommen, wenn Elterntraining, flankierende Maßnahmen und eine Teilnahme an speziellen Vorschuleinrichtungen nicht greifen (Döpfner 2005). Die Begrenzung ab dem sechsten Lebensjahr ist auch deshalb wichtig, weil die Methylphenidat-haltigen Arzneimittel, allen voran das Ritalin, aufgrund von klinischen Studien nur für die Anwendung für Kinder ab diesem Alter bis zum Alter von 18 Jahren zugelassen wurden. Die Anwendung für Kinder unter sechs und für Jugendliche über 18 Jahren wäre ein off-label use, also eine Behandlung außerhalb der Zulassung, die nur unter ganz besonderen restriktiven Voraussetzungen durchgeführt werden sollte. Entgegen früherer Annahmen haben neuere Untersuchungen gezeigt, dass die Symptome von ADHS auch bis in das Erwachsenenalter fortbestehen, wobei jedoch die Prävalenzschätzungen zwischen mindestens einem Drittel (Bundesärztekammer 2005) und 65 % der zuvor als ADHS-Patienten diagnostizierten Kinder (Wolraich u.a. 2005) schwanken (vgl. Gebhardt u.a. 2008). Aus diesem Grunde sind seit Mai 2011 auch methylphenidathaltige Arzneimittel für die Anwendung von Betroffenen über 18 Jahren zugelassen worden. KAMT In der Kölner Adaptiven Multimodalen Therapiestudie (KAMT) wurden Kinder im Alter von sechs bis zehn Jahren mit einer hyperkinetischen Störung (n = 75) nach einer sechswöchigen Phase der Psychoedukation und des Beziehungsaufbaus zunächst entweder verhaltenstherapeutisch oder medikamentös mit Stimulanzien behandelt. Die weiteren Interventionen richteten sich nach dem individuellen Behandlungsverlauf bei teilweise erfolgreicher Stimulanzientherapie wurde mit Verhaltenstherapie kombiniert, bei nicht erfolgreicher Stimulanzientherapie wurde auf Verhaltenstherapie gewechselt und bei sehr erfolgreicher Stimulanzientherapie wurde keine weitere Therapie durchgeführt. Es zeigte sich, dass 72 % der Kinder, die zunächst verhaltenstherapeutisch behandelt worden waren, keine zusätzliche medikamentöse Behandlung benötigten. Bei denjenigen, die zusätzlich Arzneimittel erhielten, zeigten diese nur minimale Effekte. (vgl. Lehmkuhl/Döpfner 2006). 6

7 Arzneimittel-Therapie Der auffällige Anstieg der Psychostimulanzienverordnungen in den vergangenen Jahren (z.b. ist zwischen 1990 und 2009 ein fast 200-facher Anstieg der Tagesdosierungen alleine im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen festzustellen) hat eine zum Teil sehr emotional geführte Diskussion über die Behandlung von Kindern mit Psychopharmaka angestoßen (Glaeske, Würdemann 2008). Dabei geht es vor allem um Methylphenidat, ein Betäubungsmittel und Wirkstoff zum Beispiel in den Arzneimitteln Concerta, Equasym, Medikinet oder Ritalin. Abbildung 1: Verordnungen von Psychostimulantien in der GKV (nach Schwabe & Paffrath, ) Denkbar ist allerdings neben einer Über- oder Fehlversorgung auch der Ausgleich einer vorher bestehenden Unterversorgung, nachdem in einigen Studien der Stellenwert einer medikamentösen Therapie bei richtig und qualifiziert diagnostizierten hyperkinetisch bedingten Verhaltensstörungen unterstrichen wurde (Elliger u.a. 1990; Kimko u.a. 1999; MTA Cooperative Group 1999). Es ist aber zu vermuten, dass es häufig zur Verordnung von Psychostimulanzien mit zu hohen Dosierungen oder aufgrund allzu laxer Indikationsstellung kommt (Safer 2000). 7

8 Daher sollte gelten, dass eine exakte, möglichst von Kinder- und Jugendpsychiatern gestellte Diagnose zur Entscheidung für eine medikamentöse Therapie herangezogen wird und eine sorgfältige Verlaufskontrolle stattfindet (Remschmidt 2005; Jans u.a. 2008). Dass dies nur selten stattfindet, zeigte eine kürzlich publizierte Studie: Weniger als 15 % der ADHS-Patienten wurden von einem Fachspezialisten behandelt (Schlander 2007). Dabei werden die Verordnungen von Psychostimulanzien durchaus von zum Teil gravierenden unerwünschten Ereignissen begleitet: Es können optische Halluzinationen auftreten, plötzliche Todesfälle und nicht tödliche kardiovaskuläre Ereignisse (Nissen 2006); daneben auch Wachstumsstörungen bei Schulkindern, die allerdings nach dem Absetzen des Mittels wieder aufgeholt werden (Swanson u.a. 2006). Die Bundesärztekammer geht davon aus, dass bei 30 % aller ADHS-betroffenen Kinder Tics auftreten, die unter der Medikation mit Methylphenidat in Einzelfällen verstärkt werden oder neu auftreten (Bundesärztekammer 2005). Es fehlen noch immer Studien zur Langzeitverträglichkeit, obwohl Methylphenidat (z.b. in Ritalin) bereits 1954 auf dem deutschen Markt eingeführt wurde. Die immer wieder betonte präventive Wirkung einer Psychostimulanzien-Versorgung von ADHS-Kindern und -Jugendlichen gegenüber straffälligem Verhalten oder Drogenkonsum konnte in der schon erwähnten MTA-Studie nicht bestätigt werden: In der Nachbeobachtung nach drei Jahren zeigte sich, dass mehr Kinder und Jugendliche mit ADHS trotz der Behandlung mit Methylphenidat straffällig wurden als Kinder, die nicht an ADHS erkrankt waren (27,1 % versus 7,4 %). Das gleiche gilt für den späteren Drogenkonsum (17,4 % versus 7,7 %) (Molina u.a. 2007). Verbindliche Regeln Seit September 2010 bestehen übrigens verbindliche Regeln, die bei der Verordnung von Methylphenidat-haltigen Mitteln nach den Vorgaben der veränderten Fachinformationen beachtet werden müssen. Danach ist es unzulässig, Kinder, die an einer Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) erkrankt sind, sofort medi- 8

9 kamentös zu behandeln (BPtK-Pressemitteilung, September 20010). Im Einzelnen heißt es etwa: Voraussetzung: gesicherte, kriterienorientierte Diagnostik, Schwere und Dauer der Erkrankung. Vorhandensein eines oder mehrerer Symptome reicht nicht aus. Behandlungsversuche mit anderen Therapieverfahren (z.b. Psychotherapie) sollten vorangegangen sein. Anwendung von Arzneimitteln im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie (pädagogische, ergotherapeutische, soziale als auch pharmakologische Maßnahmen) Konsiliar eines Spezialisten für Verhaltensstörungen bei Kindern mindestens einmal im Jahr Absetzversuche und Kontrolle (Herz-Kreislauf- Status, Appetit, Wachstum usw.) Keine schnellen Lösungen ADHS ist und bleibt ein Bild psychischer Störungen, das auch weiterhin kontroverse Diskussionen auslösen wird. Die richtigen Informationen können helfen, diese Diskussionen zu führen: Das internetbasierte Patienten- und Angehörigen-Informationssystem im Rahmen des deutschlandweiten ADHS-Netzwerks ( sowie Selbsthilfeverbände bieten hierzu wichtige Hilfen an. Am wichtigsten scheint mir aber zu sein, eine adäquate Diagnostik zu fördern und Eltern von betroffenen Kindern zu unterstützen; ferner die Kooperation zwischen allen Beteiligten ÄrztInnen, Eltern und Bezugspersonen sowie vor allem den Kindern im Rahmen von interdisziplinären und integrierten Versorgungskonzepten zu intensivieren und schließlich Therapieentscheidungen zu treffen, die den betroffenen Kindern auf Dauer helfen. Kritische Wissenschaft und therapeutische Kunst (Bonney 2008) sind gefragt, nicht schnelle Lösungen über die Pillendose. 9

10 Literatur BPtK-Pressemitteilung vom : Neue Vorschriften für die Verordnung von Methylphenidat. (letzter Zugriff am 2. August 2011). Bonney H. (2008): ADHS Kritische Wissenschaft und therapeutische Kunst. Carl-Auer Verlag. Heidelberg. Bouchard M. F., Bellinger D. C., Wright R. O., Weisskopf M. G. (2010): Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder and Urinary Metabolites of Organophosphate Pesticides. Pediatrics 125 (6): e1270 e1277. Bundesärztekammer (2005): Stellungnahme zur Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS) Langfassung. Döpfner M. (2005): Was wissen wir heute über AD(H)S? In: Schulte-Markwort M., Zinke M. (Hrsg.): Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung. Fortschritte in der Diagnose und Therapie, Bad Homburg: Springer: Döpfner M. (2007): Was bringt die medikamentöse Langzeittherapie wirklich? Neue Erkenntnisse aus der MTA-Studie. Verfügbar unter: e_medikamentoese_langzeittherapie_wirklich.pdf Döpfner M. & Lehmkuhl G. (2002): Evidenzbasierte Therapie von Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). In: Praxis für Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 51, Drüe G. (2007): ADHS kontrovers. Betroffene Familien im Blickfeld von Fachwelt und Öffentlichkeit, Stuttgart: Kohlhammer. Elliger T. J., Trott G. E., Niessen G. (1990): Prevalence of psychotropic medication in childhood and adolescence in the Federal Republic of Germany. Pharmacopsychiatry 23: Gebhardt B., Finne E., von Rahden O., Kolip P. (unter Mitarbeit von Gerd Glaeske und Edda Würdemann) (2008): ADHS bei Kindern und Jugendlichen. Befragungsergebnisse und Auswertungen von Daten der Gmünder ErsatzKasse GEK, Bremen/Schwäbisch Gmünd (Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Band 65). St. Augustin: Asgard. Glaeske G. & Würdemann E. (2008): Aspekte der Behandlung von ADHS-Kindern. Versorgungsforschung auf der Basis von Krankenkassendaten. In: Bonney H. (Hrsg.): ADHS Kritische Wissenschaft und Therapeutische Kunst, Heidelberg: Carl-Auer Verlag, Grothe K. D. & Horlbeck A. M. (2006): Warum ich auch mit Medikamenten behandele. Die Sicht eines Kinderpsychiaters. In: Leuzinger-Bohleber M., Brandl Y., Hüther G. (2006): ADHS Frühprävention statt Medikalisierung. Theorien, Forschung, Kontroversen, Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Harpin V. A. (2005): The effect of ADHD on the life of an individual, their family, and community from preschool to adult life. Archives of disease in childhood 90: i2 i7. Jans T., Kreiker S., Warnke A. (2008): Multimodale Therapie der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung im Erwachsenenalter. Nervenarzt 79(7):

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