ADHS in der Adoleszenz und im Erwachsenenalter

Transkript

1 ADHS in der Adoleszenz und im Erwachsenenalter Besondere diagnostische und therapeutische Herausforderungen am Übergang von der Adoleszenz ins Erwachsenenalter Prof. Dr. rer. nat. Rolf-Dieter Stieglitz Universitäre Psychiatrische Kliniken (UPK) Fakultät für Psychologie Basel,

2 Gliederung des Vortrages Einführung Prävalenz und Verlauf Diagnostik Therapie Fazit

3 Gliederung des Vortrages Einführung Prävalenz und Verlauf Diagnostik Therapie Fazit

4 Lebenszeiterkrankung Relevanz des Themas kritische Phase Übergang in das Erwachsenenalter Kooperationu.a. Pädiater, Kinder-und Jugendpsychiater und Erwachsenenpsychiater

5 ADHS: Entwicklung der Störung Hyperaktivität Impulsivität Unaufmerksamkeit Zeit

6 Entwicklungsphasen: Einteilung Lebensjahre >65 Schulkind Pubertät und Jugendalter Kleinkind, Vorschulalter Erwachsenenalter Alter Spezielle Unterteilung der Adoleszenz: Frühe Mittlere Späte

7 Auswirkungen der Entwicklung auf ADHS Unaufmerksamkeit Stahl (2008) Impulsivität Hyperaktivität Komorbidität Vorschulalter Verhaltensstörungen (Unruhe) Schulalter Verhaltensstörungen (Unruhe) Schulische Probleme Schwierigkeiten mit sozialer Interaktion Selbstwertprobleme Jugend Schulische Probleme Schwierigkeiten mit sozialer Interaktion Selbstwertprobleme Rechtsbelange, Rauchen und Verletzungen Junges Erwachsenenalter Probleme Ausbildung/ Erfolglosigkeit Berufliche Schwierigkeiten Selbstwertprobleme Substanzmissbrauch Verletzungen/Unfälle Erwachsenenalter berufliches Versagen/ Erfolglosigkeit Selbstwertprobleme Beziehungsprobleme Verletzungen/Unfälle Substanzmissbrauch

8 . nochmals die Relevanz sog. NICE-Guidelines (National Institute for HealthandClinical Excellence) noch im Jahre 2000 Behandlung mit MPH sollte in der Regel in der Adoleszenz enden!!!

9 Gliederung des Vortrages Einführung Prävalenz und Verlauf Diagnostik Therapie Fazit

10 Prävalenz Asherson et al. (2012) weltweite Prävalenz % in USA < 1/3 diagnostiziert in meisten europäischen Ländern noch weniger mögliche Gründe bereits in Kindheitnicht diagnostiziert (Risiken: u.a. Substanzabhängigkeit) Symptome bleiben mehr auf der subjektiven Ebene (z.b. Ungeduld, Schlafstörungen) Problem Kriterium «Beeinträchtigung» hohes Funktionsniveau (u.a. Schulabschluss) Beeinträchtigungen werden erst später sichtbar bei komplexer werdenden Aufgaben und Anforderungen

11 Prävalenz und Geschlecht Merikangas et al. (2011) National Comorbidity Study Adolescence N = , Alter: Jahre USA ADHS Diagnosen 8.7% W 4.2% Alter J 8.8% M 13.0% J 8.6% J 9.0%

12 Prävalenz und Geschlecht Ramtekkaret al. (2010): ca im Alter 7 29 Jahre Prävalenz 9.2%

13 Verlauf: Lebenszeiterkrankung Sibley et al. (2012): Lebenszeiterkrankung wichtige Periode Übergang Kindheit Erwachsenenalter Fortbestehenvon Problemen aus Kindheit, sowie verstärkt neue Soziale Beziehungen Schule, Ausbildung (Lehre, Studium) Familie Gefahr Substanzprobleme Strassenverkehr Gefahr Delinquenz usw. generell: Abnahme Symptomschwere, jedoch bei 70% Störung noch in Adoleszenz, d.h. Annahme «wächst sich aus» ist falsch!!!

14 Verlauf: Lebenszeiterkrankung Sibley et al. (2012) Fragestellung: Diagnose ADHS bei jungen Erwachsenen, die bereits in der Kindheit diagnostiziert wurden Stichprobe N = 200 (M = Jahre) versus 121 gesunde Kontrollen (M = Jahre) Ergebnisse, u.a. 75% ADHS-Symptomatik (= subsyndromal) bzw. 60% klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen jedoch nur 20% erfüllen DSM-IV Kriterien

15 Verlauf: Lebenszeiterkrankung Biederman et al. (2012) «case-controlled, 16 year(15 19 years) prospective follow up study» 140 Jungen mit ADHS vs120 Jungen ohne ADHS nach 16 Jahren Unterschiede u.a. psychiatrische Diagnosen (u.a. affektive Störungen, Angststörungen) grössere Beeinträchtigungen in psychosozialen Variablen, Ausbildung und neuropsychologischen Variablen Fazit frühe Erkrankung frühe Interventionen notwendig

16 Verlauf: Outcome Shaw et al. (2012) Analyse des Outcomes aus 351 Studien ( ) Trends ohne Behandlung haben Pateinten mit ADHS in allen untersuchten Bereichen schlechteres Outcome Behandlungverbessert das Outcome von behandelten im Vergleich zu unbehandelten Patienten (jedoch wird «Normalniveau» nicht erreicht)

17 Folgen der ADHS ADHS Kernsymptome: -Unaufmerksamkeit -Impulsivität -Hyperaktivität/ Ruhelosigkeit Defizite in: -Konzentration -Persistenz bei Aufgaben -Aktivitätskontrolle -Ablenkungsvermeidung -Impulsivem Entscheidungsverhalten -Reaktionszeit -Exekutive Funktionen -Emotionsregulation Risikofaktor für andere psychische Störungen Verlorene Arbeitsproduktivität Psychosoziale Beeinträchtigungen: -geringerer Selbstwert -emotionale und interpersonelle Schwierigkeiten Geringere Fahrfähigkeit Kriminalität -geringeres Einkommen -höhere Arbeitslosenrate -weniger Beförderungen -häufigere Entlassungen -Ehe/Beziehungsprobleme -ADHS Kinder/Eltern Probleme -geringere Selbstständigkeit -mehr Suizidversuche -mehr Substanzmissbrauchsstörungen Gesellschaftliche Kosten Adaptiert nach Asherson et al. (2012) -verlorene Arbeitstage -mehr Arbeitsplatzunfälle/ -verletzungen höhere Rate an Verkehrsunfällen höhere Rate an Festnahmen/In haftierungen

18 Gliederung des Vortrages Einführung Prävalenz und Verlauf Diagnostik Therapie Fazit

19 Beginn: 7 Jahre Diagnostik im Zeitverlauf Grosse Dunkelziffer ca. 90% vorher nie abgeklärt! Zeitachse Diagnosezeitpunkt Kindheit Jugend Adoleszenz Erwachsenenalter Probleme Selbstbericht Selbstbericht/ Selbstreflektion v.a. Bagatellisierung v.a. Retrospektion jede Phase jeweils mit mehr oder weniger grossen wie unterschiedlichen Problemen behaftet (z.t. kumulierend)!!!!!

20 Diagnostik in Adoleszenz Sibley et al. (2012a,b): Diagnostik in Adoleszenz Probleme unzureichende Informationen (basierend auf Angaben des Patienten) inadäquate Schwelle Störung, für Adol. nicht adäquat Erfassung der Symptome in der Kindheit bzw. der resultierenden Beeinträchtigungen durch Patient wie Eltern Diagnostische Guidelines notwendig, u.a. mehrere Datenquellen niedrigere Schwelle und stärkere Fokussierung auf die Beeinträchtigungen Ergänzung der retrospektiven Angaben um objektive Angaben (z.b. Zeugnisse)

21 Diagnostik in Adoleszenz Sibley et al. (2012) Datenquellen Elternberichte sensitiver als Selbstberichte junge Erwachsene mit ADHS Tendenz zu «underreporting» versus junge Erwachsene ohne ADHS «overreporting» keine signifikante Verbesserung, wenn Elternberichte um Selbstberichte ergänzt werden Vergleich mit anderen, erwachsenenspezifischen Kriteriensets(u.a. Barkley, Faraone, Kessler): keine bedeutsamen Verbesserungen in der Diagnostik

22 Diagnostik in Adoleszenz Sibley et al. (2012 Spezielle Guidelines für Adoleszente notwendig Kombination Berichte Eltern und Lehrer geringere diagnostische Schwelle und stärkere Berücksichtigung von Beeinträchtigungen retrospektive Einschätzungen der Eltern und falls vorhanden objektive Daten (z.b. Schulberichte) spezifische diagnostische Kriterien für Adoleszente bzw. bessere sprachliche Adaptation der Kriterien

23 Weitere Probleme im diagnostischen Prozess der ADHS: speziell junge Erwachsene mangelnde Motivation (z.b. Patient wird durch Eltern, Lehrherren geschickt = fremdmotiviert) mangelnde Introspektionsfähigkeit (z.b. Patient kann nur unzureichend Probleme beschreiben) Probleme bei der Erinnerungan Kindheit (z.b. Patient hat nur vage oder keine Erinnerungen) keine Zeugnissevorhanden bzw. unzureichende Angaben (z.b. nur Noten)

24 Gliederung des Vortrages Einführung Prävalenz und Verlauf Diagnostik Therapie Fazit

25 Therapieansätze Behandlungsfokus Biologische Ebene: Pharmakotherapie Psychologische Ebene: Psychotherapie Kombination verschiedener Behandlungselemente Multimodale Therapie bei Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen 25

26 Therapieansätze ADHS Pharmakotherapie Psychotherapie Einzel Einbezug Familie Gruppe Die Pharmakotherapie geht bei der ADHS der Psychotherapie immer voraus. zusätzlichev. Coaching oder andere Methoden

27 Pharmakotherapie der ADHS Pharmakotherapie hat zentralen Stellenwert (biologische Basis der Störung) ADHS alleine: Effektstärke am grössten für MPH 1. Wahl ADHS + Komorbidität: Kombinationstherapie MPH + Antidepressivum oder Phasenprophylaktikum + Psychotherapie: oft KVT bzw. integrative Verfahren

28 Zetterquistet al. (2012) Frage: pharmakologische Behandlung zwischen in Schweden N = Patienten mit ADHS (Alter 6 45 Jahre) Ergebnisse % in Behandlung %

29 McCarthyet al. (2009) Verschreibung ADHS-Medikation in UK wichtigste Ergebnisse: Zunahme der Verschreibung in Periode um das 6.23-fache Abnahme (pro 1000) im Zeitverlauf von im Alter von 15 Jahren auf.64 im Alter von 21 Jahren

30 McCarthyet al. (2009)

31 Zetterquistet al. (2012) Ergebnisse verschiedene Altersgruppen, besonders relevant Jahre (nach 4 Jahren nur noch 27%)

32 McCarthyet al. (2009) Ausgangsstichprobe: Patienten, davon ADHS Ergebnisse, u.a. Zunahme der behandelten Prävalenz im Zeitverlauf jedoch: unterhalb der Prävalenz in der Bevölkerung

33 McCarthyet al. (2009) Verlaufsstudie Kohorte (N = 44) Beginn 1999 Alter 15 Jahre, Ende Alter 21 Jahre mittlere Dauer Medikation 1.8 Jahre (Median) im Alter von 21 Jahren: kein Patient mehr Medikation!!!

34 McCarthyet al. (2009) mögliche Erklärungen auf Seiten des Patienten stärkste Abnahme im Alter von Jahre: Schulabschluss weniger unter Kontrolle von Eltern, Lehrern Coping-Strategien entwickelt, besser selbst bewältigen Autonomiebestreben auf Seiten des Settings(UK) bis 16 Jahre gutes System, für höheres Alter defizitär Problem Übergang von einem System zum anderen

35 Wong et al. (2009) Gründe für Diskontinuität, u.a. Nebenwirkungen Ablehnung der Medikation Bewältigung der Symptome und Beeinträchtigungen ohne Medikation (Coping) Übergang ( transition ) von einem ins nächste Setting problematisch

36 Therapie Biederman et al. (2012) 93% irgendwann behandelt (davon 8% nur Medikation, 2% nur Beratung) nach 16 Jahren 23% irgendwie in Behandlung in letzten Monaten(6% Medikation, 16% Medikation und Beratung) jedoch: 77% full or subthreshhold DSM-IV ADHD Fazit symdromaticcontinuitybetweenpediatricandadult ADHD

37 Psychologische Therapie: Warum? Erwachsene: trotz generell guter Wirksamkeit vor allem Methylphenidat Responseraten schwanken 25 80% nicht immer Vollremission vielfältige Beeinträchtigungen Arbeit Beziehungen Selbstwert 37

38 Entwicklungs- und Erklärungsmodell der ADHS im Erwachsenenalter (modifiziert nach Safren et al., 2005a,b) Neurobiologisch bedingte Kernsymptome - Aufmerksamkeitsstörung - Impulskontrollstörung - Hyperaktivität Lerngeschichte u.a. - Misserfolge -unzureichendes Leistungsvermögen - Beziehungsprobleme Negative, automatisierte Gedanken und Überzeugungen wie - Misserfolgsorient. - Selbstwertprobleme Störungen der Affektivität wie - Depression -Schuld -Angst -Wut, Ärger Mangelnde Kompensationsstrategien wie - Organisieren -Planen - Aufschieben Beeinträchtigungen in Bereichen wie - Beruf/Schule - Partnerschaft 38

39 Gliederung des Vortrages Einführung Prävalenz und Verlauf Diagnostik Therapie Fazit

40 Fazit Übergang ins Erwachsenenalter kritische Phase wichtig Kooperation aller Beteiligten mögliches Vorgehen ab dem 16. Lebensjahr regelmässige Verlaufskontrollen bezüglich der Symptomatik ca. 18 Jahre Statusbestimmung, d.h. umfassende Reevaluation ggf. gemeinsames Übergabegespräch

41 NICE (2010)

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43 Reserve

44 Fragen zur Diskussion Welche Schnittstellenproblematik gibt es sonst noch? Welche Problematik gibt es bei Adoleszenten/jungen Erwachsenen in der Pharmakotherapie Psychotherapie?

45 Angststörungen -GAS -Soziale/spez. Phobie -PTSD -Zwangsstörung -Panikstörung -Agoraphobie Schlafstörungen -Circadiane Rhythmusstörung -obstruktive Schlafapnoe -Exzessive Tagesschläfrigkeit - Restlesslegs Syndrom/ Bewegungsstörung Impulskontroll-/Persönlichkeitsstörungen -oppositionelles Trotzverhalten (ODD) -Verhaltensstörung -Antisoziale PS -BPS -intermittierende explosive Störung (IED) ADHS Affektive Störungen -MDD, spez. Saisonal -Bipolare Störung -Dysthymie -Zyklothymie Lernbehinderungen -Lesen -Mathematik -Schriftliche Ausdrucksfähigkeit Adaptiert nach Koji et al. (2012) Substanzmissbrauch -Alkohol- und Drogenmissbrauch/ -abhängigkeit

46 über- oder unterdiagnostiziert? Unter Berücksichtigung der vorhandenen «diagnostischen Standards» dürfte es nicht der Fall sein weitere Voraussetzung: Kenntnis der Störung und ihrer Operationalisierung Wissen über die Störung Klinische Erfahrung