ADHS Herausforderungen und Chancen aus Sicht des Erwachsenenpsychiaters

Transkript

1 ADHS Herausforderungen und Chancen aus Sicht des Erwachsenenpsychiaters Prof. Dr. Andreas J. Fallgatter Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universität Tübingen

2 ADHS Herausforderungen und Chancen 1. Symptomatik im Erwachsenenalter 2. Herausforderungen / Chancen: Diagnostik 3. Herausforderungen / Chancen: Therapie 4. Neurobiologie & Experimentelle Therapien

3 Kernsymptome der ADHS Aufmerksamkeitsstörung Impulsivität Hyperaktivität

4 57,9% 44,7% 27,2% Komorbidität Achse I Störungen 33,5% 9,5% 15,2% 13,3% 24,9% 18,0% 11,0% THC Alkohol 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 00,0% Jacob et al., 2007 Missbrauch THC Alkohol Abhängigkeit Angst St. Soziale Phobie Depressive St. Affektive St.

5 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 12,0% Komorbidität Persönlichkeitsstörungen (Achse II) 35,2% 27,2% 29,8% 18,3% 16,9% 14,0% 5,7% 8,0% Jacob et al., 2007 Antisozial Borderline Histrionisch Narzißtisch Ängstlich Zwanghaft Passiv- aggressiv Depressiv Paranoid

6 Bedeutsame Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit Arbeitsplatz Unbeständige Arbeitsverhältnisse Bleiben unter den Möglichkeiten Interpersonelle Beziehungen Unbeständige Beziehungen: häufiger Scheidung Nicht zuhören können Impulsive Aggressivität Erziehungsprobleme Risikoverhalten Psychosoziale Schwierigkeiten Gesundheit aller Familienmitglieder betroffen

7 Positive Aspekte der ADHS Michael Phelps ADHD Hyper Focus Concentration helps win Gold Medals in Bejing

9 Diagnose: ADHS bei Erwachsenen 1. Obligater Beginn in Kindheit DSM-IV-TR/5 Kriterien Wender Utah Rating Scale (WURS) (Ward 1993) 2. Überdauerndes Bestehen 3. Symptomatik im Erwachsenenalter DSM-IV-TR/5 Kriterien Conners Adult ADHD Rating Scale (Conners, 1999) Brown ADD Scales (Brown, 1996) 4. Positive Familiendiagnose Unterstützung der Diagnose 5. In der Regel Komorbidität

10 DSM-IV-TR Kriterien / DSM-5 > 6 (5) Symptome der Unaufmerksamkeit: Flüchtigkeitsfehler, kurze Aufmerksamkeitsspanne, hört nicht zu, führt Anweisungen nicht vollständig aus, kann Aktivitäten nicht organisieren, vermeidet längerdauernde geistige Anstrengungen, verliert Gegenstände, lässt sich leicht ablenken, vergesslich bei Alltagstätigkeiten; oder: > 6 (5) Symptome der Hyperaktivität und Impulsivität: zappelt, steht häufig auf, läuft oder klettert exzessiv, kann sich nicht ruhig beschäftigen, handelt getrieben, redet übermäßig viel; platzt mit Antworten heraus, kann nur schwer warten, unterbricht und stört andere häufig; oder beides Einige Symptome vor 7. (12.) Lebensjahr Beeinträchtigungen in mindestens zwei Lebensbereichen Klinisch bedeutsame Beeinträchtigung der sozialen, schulischen oder beruflichen Leistungsfähigkeit Symptomatik nicht durch andere psychische Erkrankung zu erklären

11 Biographie Er tat sich schwer, Regeln zu akzeptieren und ging mit eigenen und fremden Sachen sorglos um. Er arbeitete selbständig, ließ sich aber häufig ablenken, wobei es ihm Hitzeeinwirkung? gleichgültig zu sein schien, ob alle Ursache nicht erinnerlich zu bearbeitenden Aufgaben den Anforderungen genügten. Er hat eine nicht ganz normgerechte Schrift, die er nur schlecht in den Linien unterbringen kann. PD Dr. T. Ethofer, ADHS-Ambulanz Tübingen

12 Klinisches Fallbeispiel w, 22 J., ledig, Lehramtsstudentin Mathe und Physik, zweites Fachsemester qualifizierter Entzug bei Amphetaminabhängigkeit, Kokainmissbrauch seit Grundschule unkonzentriert, verliert Gegenstände, Flüchtigkeitsfehler Zeugnis 2. Klasse: Ordnung 4, Aufmerksamkeit 4, intelligent, aber verträumt ; bei neuen Themen kurzzeitig sehr konzentriert ( Hyperfokussierung ) mit 14 J. über Freunde Drogen probiert, ruhiger und klarer unter Speed ( paradoxe Wirkung ) in den folgenden Jahren unregelmäßiger Konsum von Amphetaminen und Kokain mit zunehmender Frequenz gezielte Einnahme von Amphetaminen bei wichtigen Prüfungen (u.a. Abitur und 3. Führerscheinprüfung) Chaos im Leben (Familie, Beziehungen, Wohnung, Studium, Drogen), Verschlechterung nach Wegfall der Schulstruktur und Auszug zu Hause Familienanamnese: Vater liebenswerter Chaot, Physikstudium abgebrochen, selbständiger Motorradhändler; Mutter Lehrerin, hält Familie zusammen; zwei jüngere Brüder mit ADHS

13 ADHS Diagnostisches Problem Klinik: Hyperaktivität Impulsivität Aufmerksamkeit bei Erwachsenen + Affektkontrolle Desorganisation Komorbidität Prävalenz: Kinder: 3-5% Erwachsene: 1-2% Genetik: Heredität ~ 0.7, polygen H. Hoffmann, 1845 ICD-10, DSM-IV/5 Hyperaktivität / Impulsivität Mischtyp Aufmerksamkeitsstörung Problem: Heterogenität, Subgruppen? => Hirnfunktionsmessungen diagnostisch hilfreich?

15 Allgemeines zur Behandlung Ausdauersport verbessert Stimmung und Aufmerksamkeit Achtsamkeitsübungen (statt Entspannung ) Berufswahl an ADHS anpassen Struktur statt Chaos (Terminplaner, Tafeln, Computer) Coaching kann helfen Selbsthilfegruppen (z.b. Bundesverband Aufmerksamkeit / Hyperaktivität e.v., Postfach 60, Forchheim, BV- AH@t-online.de) Hesslinger, Philipsen, Richter, 2004

16 Psychotherapie: randomisierte Multicenter-Studie (BMBF)

17 Warum hat es Psychotherapie schwer bei ADHS? Methylphenidat seit für erwachsene ADHS-Patienten zugelassen Positive Dosis-Wirkungsbeziehung Number-Needed-to treat: 1,7 Castells et al., CNS Drugs, 2011

18 ADHS Therapeutisches Problem differenzierte Pharmakotherapien Methylphenidat => dopaminerg Atomoxetin => noradrenerg Antidepressiva? => serotonerg? differenzierte Psychotherapien Verhaltenstherapie Psychodynamische Therapien andere Psychotherapien (DBT) Problem: Wochen / Monate bis Therapieeffekt, ~ 40% Therapieversager => wie wählt man die individuell am besten geeignete Therapie aus? => Hirnfunktionsmessungen in der Therapieauswahl hilfreich? Jacob et al., 2008, Renner Fallgatter et al., 2008

20 Multimodale funktionelle Bildgebung - bessere Diagnostik und Therapieauswahl? Imaging genetics EEG (Dynamik) ADHS NIRS (Setting) fmrt (Lokalisation) TMS (Modulation)

21 Reaktionshemmung / Inhibition LORETA: Dysfunktion des medialen PFC bei ADHS während Reaktionshemmung in Go-NoGo-Aufgabe Kinder Erwachsene Fallgatter et al., Clin Neurophysiol, 2004; Psychiatry Res: Neuroimaging, 2005

22 NoGo-Anteriorisierung (NGA): einfaches Maß für mediale PFC-Aktivität robust, reliabel, valide unabhängig von Alter und Geschlecht NGA Reaktionshemmung / Inhibition 2 t-test: p < Subgruppe? spezifische Behandlung? ADHS (n=42) Kontrollen (n=44) Fallgatter et al., 1997, 1998, 1999a,b,c, 2000a,b, 2001, 2002, 2003, 2004

23 NIRS - Methodik Nah-Infrarot Spektroskopie (NIRS, nm) => photometrische Messung [O 2 Hb] und [HHb] Hohe ökologische Validität (sitzende Position, keine Fixierung, kein Lärm, keine Angst-Induktion) Geringe Artefaktempfindlichkeit Große Akzeptanz Einfache Durchführung (kostengünstig, schnell, transportabel) Unsere Publikationen in: NeuroImage 2006, 2007, 2008; Human Brain Mapping 2007, 2008, 2010, 2011

24 Exekutive Funktionen / Wortflüssigkeit ADHS-Patienten haben geringere laterale PFC-Aktivierung als Gesunde bei gleicher Leistung (n=14) Anzahl Worte ADHS Gesunde 0 4 t-werte Schecklmann...Fallgatter, Journal of Psychiatry Research, 2008

25 Exekutive Funktionen / Wortflüssigkeit ADHS-Einzelfälle: unterschiedliche PFC-Aktivierung [O 2 Hb] => Spezifische Therapie? NIBS / Neurofeedback? Mittelwerte Schecklmann...Fallgatter, in Vorbereitung

26 Verzögerungsaversion / Impulsivität Was möchten Sie lieber haben? oder sofortige Auszahlung Auszahlung in einem Monat Verzögerungsaversion: Bevorzugung kleinerer, sofortiger gegenüber größeren, verzögerten Belohnungen

27 Verzögerungsaversion / Impulsivität heute Wochen time Wochen Wochen Wochen Wochen Subjektiver Wert (%) niedrige Impulsivität Hohe Impulsivität z.b. ADHD, Sucht Verzögerung Hyperbolische Discount Funktion => individueller Impulsivitätsindex K Plichta, Heinzel...Fallgatter, im Review

28 Verzögerungsaversion fmrt- Striatum Ventral striatum / NAcc BOLD Kontrollen ADHS ventrales Striatum bei ADHS today today 4 weeks delayed today 2 weeks P < 0.05, korrigiert Plichta...Fallgatter, Grön, Biological Psychiatry, 2009

29 Verzögerungsaversion NIRS - DLPFC Linker DLPFC Kontrollen (n=40)* 5 Erwachsene ADHS (n=40) 5 Controls (n=40) R L t-values 0 R R Ereignis-korrelierte hämodynamische Antwortamplituden L t-values 0 * Angepasst für Alter, Geschlecht, IQ (MWT), finanzielle Situation Heinzel Fallgatter, in Vorbereitung

30 Verbesserte therapeutische Methoden Transkranielle Magnetstimulation (TMS) ADHS NIRS-Neurofeedback Transkranielle Gleichstromstimulation (tdcs)

31 Zusammenfassung Methode Aufgabe Hirnregion Therapie EKP Reaktionshemmung med. PFC dopaminerg Imaging genetics Reaktionshemmung med. PFC serotonerg Dp-TMS kortikale Inhibition Motorkortex dopaminerg, noradrenerg? NIRS Wortflüssigkeit, WM, Stop Signal lat. PFC tdcs, rtms? Neurofeedback? NIRS, fmrt Verzögerungsaversion OFC, DS tdcs, rtms? Neurofeedback? Funktionsstörungen bei ADHS neurobiologisch messbar Subgruppen differenzierbar, Therapieprädiktion prüfbar!

32 Chancen in Tübingen Klinik: leistungsfähige ADHS-Ambulanzen in EP und KJP Aufbau einer gemeinsamen Familienambulanz Forschung: weitere Erforschung neurobiologischer Grundlagen und Umsetzung in verbesserte Therapieverfahren DFG-Studie: NIRS-Neurofeedback bei ADHS-Kindern und Erwachsenen DFG-Studie: Emotionsregulation, Genetik und fmrt-korrelate bei ADHS BMBF-Forschungsnetzwerk ESCA-Life Niedergelassene: Zuweisung von Patienten zur Diagnostik Zuweisung von Patienten zur Teilnahme an innovativen Therapiestudien Gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen Integrierte Versorgung?

33 Zukunftsvision multimodale funktionelle Bildgebung + Genetik => Ergänzung einer fundierten, klinischen Psychopathologie! weitere Aufklärung der Ätiopathogenese von ADHS Einzelfallanalysen Lösung diagnostisches Problem: Subgruppenbildung Lösung therapeutisches Problem: Therapieauswahl => Auswahl einer maßgeschneiderten, personalisierten Therapie! (Psychotherapie, Pharmakotherapie, TMS, tdcs, Neurofeedback)

34 Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie in Tübingen

35 ADHS Familienambulanz

36 Neurobiologisches Störungsmodell Verhalten Komplexe funktionale Interaktionen und Gene Proteine Neurone Systeme psychopathologische Dimensionen Multiple Allele mit jeweils kleiner Wirkung Änderung der Konzentration oder Konformation Subtile morphologische Veränderungen Reaktion auf Umweltreize Endophänotypen Lesch, Eur J Pharmacol 2005: Linden & Fallgatter, 2009

37 Multimodale Therapie Pharmakotherapie Stimulantien Atomoxetin Psychoedukation Therapeuten, Selbsthilfegruppen Pharmakotherapie komorbider Störungen Störungsspezifische Psychotherapie Psychosoziale Beratung Psychotherapie komorbider Störungen

38 Neurobiologische Gemeinsamkeiten dopaminerges System - DAT (Xingqun 2006) - DRD2 - DRD4 präsynaptische Plastizität - SNAP25 - SYT1 - KCNJ6 serotonerges System - SERT (Ni 2006) - TPH2 postsynaptische Plastizität - NOS1 - KCNJ6 Renner Fallgatter..., Nervenarzt, 2008