Diagnostik und Behandlung der Urininkontinenz

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1 Diagnostik und Behandlung der Urininkontinenz Epidemiologie Harninkontinenz A = Blasenkontroll- Probleme B = Diabetes C = Darmkontroll- Probleme D = Parkinson Gabriel Schär In der Schweiz leiden ca Personen an einer Harninkontinenz Lebensqualität Gesellschaftliche Probleme Psychologische Probleme Berufliche Probleme Familiäre Probleme Körperliche Probleme Sexuelle Probleme Tabuthema Weniger als die Hälfte der Betroffenen sucht medizinische Hilfe um die Inkontinenz abklären und behandeln zu lassen! 1

2 Reden über die Inkontinenz Inkontinenzformen Herr Doktor, ich verliere Urin beim Husten, Volleyball und beim Herumtollen mit den Kindern Wie geht es mit der Blase? Belastungsinkontinenz Urgeinkontinenz häufig (90%) Neurogene Inkontinenz Überlaufinkontinenz selten (10%) Fisteln, Missbildungen Anatomie Beckenbodenstrukturen Bindegewebsstrukturen Endopelvine Faszie Arcus tendineus Cardinosacrouteriner Komplex Muskulatur Levator ani Periurethrale Muskulatur Perianale Muskulatur Innervation 2

3 US Miktionsreflexbogen Perucchini et al 1997 Perucchini et al 1997 M. levator Füllung M. detrusor Hemmung parasympathisch α-rezeptor Stimulation sympathisch Stimulation Innervation N. pudendus TH10 TH11 TH12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 Stimulation parasympathisch Hemmung sympathisch N. pudendus Hemmung Miktion M. detrusor α-rezeptor M. levator Belastungs- oder Stressinkontinenz unfreiwilliger Urinabgang bei körperlicher Belastung Ungenügender Urethraverschluss Intraabdominaler Druck Belastungs- oder Stressinkontinenz unfreiwilliger Urinabgang bei körperlicher Belastung Entstehung der Belastungsinkontinenz Schwangerschaft und Geburt Alter Muskelstatus Bindegewebszustand, genetische Prädisposition Übergewicht 3

4 Anamnese Diagnostik Belastungsinkontinenz: Urinverlust bei körperlicher Aktivität (Husten, Niesen, Lachen, Turnen, Springen, Lastenheben etc.) Dranginkontinenz: Pollakisurie, Nykturie, imperativer Harndrang mit oder ohne Urinverlust, rezidivierende HWI, Dysurie, Fluor, Pruritus Lebensqualität - Krankheitswert! Gewichtung der Symptome Welches Symptom stört Sie am meisten? Hat sich Ihre Lebensqualität wegen den Blasenbeschwerden verschlechtert? Haben Sie Ihre Lebensgewohnheiten wegen der Inkontinenz umgestellt? Zystozele Rektozele 4

5 Testing Hustentest = Stresstest volle Blase im Liegen und im Stehen kräftig Husten lassen ev. Wippen oder Hüpfen Störfaktoren Harnwegsinfektion Kolpitis Genitalatrophie, PMP-Symptome Restharn Miktionsbeschwerden Infektabklärung Streifentest, Urinstatus, Urinkultur (Mittelstrahlurin( Mittelstrahlurin) Nativuntersuchung, Vaginalabstrich Abstriche aus Urethra auf Chlamydien, Gonokokken Positiver Hustentest & Inkontinenz bei körperlicher Belastung Belastungsinkontinenz Diagnosestellung Störfaktoren Nykturie Pollakisurie imperativer Harndrang ungehemmte Blasenentleerung Überaktive Blase Therapie 5

6 Therapiegrundsätze Die Therapie richtet sich nach dem Leidensdruck Die Therapie ist individuell auf die Bedürfnisse der Patientin einzustellen Die ersten Therapieschritte sind meist konservativ und führen bei Versagen stufenweise zu aufwendigeren Massnahmen Schliesslich entscheidet immer die betroffene Frau über die Durchführung einer Behandlung Therapie Belastungsinkontinenz Beckenbodengymnastik Physiotherapie mit Elektrostimulation und Biofeedback Barrieremethoden Medikamente Operation PHIT Physikalische Harninkontinenztherapie Verhaltenstraining Wahrnehmungsschulung Elektrostimulation & Biofeedback Elektrostimulation Symphyse Blase Rektum Levator 6

7 Durchführung Elektrostimulation 1 bis 2 Sitzung pro Woche à 30 bis 45 Min. Dauer 9 Sitzungen 5 Trainingseinheiten pro Tag zu Hause Automatisierung Kontraktionsreflex bei Druckerhöhung im Bauchraum (Husten etc.) Beckenbodentraining in der Cochrane Database Syst. Rev. 2001;(1); CD Autoren: Hay-Smith EJ et al BB-Training sinnvoll bei Stressinkontinenz und gemischter Inkontinenz Besser als keine Therapie/Placebo Unsichere Wirkung bei Hyperaktiver Blase Probleme: Heterogene Kollektive Verschiedene Therapiemethoden (Biofeedback, Elektrostimulation etc.) Urethrapessare Contrelle Urethrapessare Stressinkontinenz: Urinverlust bei körperlicher Belastung Kontinenz: Urethrapessar schliesst bei körperlicher Belastung die Harnröhre Quelle: Eberhard J, Geissbühler V: Pessarbehandlung in der Urogynäkologie und Geburtshilfe. gynäkol. prax. 2002; 26:

8 Wegwerfpessare Medikamente Für bisherige Medikamente keine Wirkung nachgewiesen! Wirkung von Kontexin nicht eindeutig nachgewiesen - Wurde 2003 vom Markt genommen Verschiedene Wegwerfpessare und Tampons Stressinkontinenz bei Körperlicher Belastung Kontinenz mit eingelegtem Pessar Lokale Östrogentherapie unterstützt die Behandlung, heilt aber die Belastungsinkontinenz nicht Yentreve /Duloxetine in der CH nicht zugelassen Quelle: Eberhard J, Geissbühler V: Pessarbehandlung in der Urogynäkologie und Geburtshilfe. gynäkol. prax. 2002; 26: Serotonin und Norepinephrine im unteren Harntrakt Duloxetine wirkt zentral im Spinalkanal: Verbesserte Urethrasphinkter- Kontraktionen Unterstützt Sphinctertonus während Füllungsphase 1 Hat kaum Affinität für cholinerge Rezeptoren 2 Nervus Pudendus Spinalkanal Glatte Blasenmuskulatur Quergestreifte Urethra- sphinkter- Musklatur Anticholinerge Wirkstoffe wirken peripher an der Blase und verbessern Urge Incontinence/OAB 3 Duloxetine - Resultate Verum Plazebo p Inkontinenzepisoden -55.9% -26.8% <0.001 Miktionsintervalle min +3.8 min <0.001 Lebensqualitäts-Score identisch bei Visite 0 signifikant besser für Verum Visite 4, 8, 12 Wochen 1. Thor KB, Katofiasc MA. J Pharmacol Exp Ther. 1995;274(2): Bymaster, F.P., et al. Neuropsychopharmacology. 2001;25: Kreder K, et al. Eur Urol. 2002;41: Van Kerrebroeck, Abrams, Lange et al, BJOG March 2004;111, Duloxetine - Resultate Nebenwirkungen Cochrane Review Juli 2005 Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI) for stress urinary incontinence in adults Schlussfolgerungen Die vorhandene Evidenz zeigt, dass Duloxetine signifikant die Lebensqualität bei Patientinnen mit Belastungsinkontinenz verbessern kann, unklar ist aber ob die Wirkung nachhaltig ist. Nebenwirkungen sind üblich aber nicht ernster Natur. Etwa eine von drei Probandinnen berichteten über Nebenwirkungen (vor allem Nausea) und eine von acht stoppte die Behandlung als Folge der NW. Abbruch wegen NW 22% 5% <.001 Van Kerrebroeck, Abrams, Lange et al, BJOG March 2004;111,

9 Duloxetine als Antidepressivum Cymbalta = Duloxetin (30 und 60mg) Dosierung: Einschleichen mit 30 mg und dann auf 60 mg erhöhen. Kompendium: Duloxetin wird unter verschiedenen Präparatenamen in verschiedenen Indikationen verwendet (Depression, Schmerzbehandlung bei diabetischer Neuropathie, Therapie der Stressharninkontinenz). Die gleichzeitige Anwendung von mehr als einem dieser Präparate ist zu vermeiden. Belastungsinkontinenz - Chirurgische Therapie Suburethrale Schlingen TVT (tension free vaginal tape) oder TOT (trans obturator tape) Abdominale Operationen Kolposuspension Peri- oder transurethrale Injektionen z.b. Kollagen, Hyaluronsäure, Polyacrylamide Hydrogel Ultraschallgesteuerte Injektion von Myoblasten mit Kollagen Tension free Vaginal Tape TVT Wirkmechanismus TVT Bewegliches Widerlager unter der Harnröhre Einlegen der TVT-Nadel Deviation der Urethra auf die kontralaterale Seite Lockeres Einlegen der Nadelspitze in vorformierten Kanal 9

10 Standardisierung Kochbuchtechnik Sorgfältige Schulung Laufendes Controlling 7- Jahres- Resultate TVT Heilungsrate > 80 % nach bald 8 Jahren 95 % geheilt oder deutlich verbessert Schwere Komplikationen sind selten Goldstandard ± Wirksamer Weniger Nebenwirkungen Weniger Komplikationen Weniger Invasiv Einfacher Kostengünstiger Nilsson, Aarau, 2003 Praktische Aspekte Spitalaufenthalt 2 bis 3 Tage Operationsdauer 45 bis 50 Minuten Arbeitsunfähigkeit 14 Tage Grössere Belastungen und Sport für 3 Wochen meiden Nachkontrolle nach 10 bis 12 Wochen Die Entwicklung geht weiter! TVT-O Remeex Uretex 10

11 Definition der Hyperaktiven Blase Drangbeschwerden mit oder ohne Inkontinzenz, in der Regel mit Pollakisurie und Nykturie ICS (2002) Abrams P, Neurourology Urodynamics 2002; 21: Symptome der hyperaktiven Blase Hyperaktive Blase Pollakisurie: > 7 Miktionen pro Tag Nykturie: > 1 Miktion pro Nacht Imperativer Harndrang: Unmöglichkeit bei voller Blase zuzuwarten Urgeinkontinenz: Urinverlust bei imperativem Harndrang a) Ungehemmte Detrusorkontraktionen während der Blasenfüllung führen zum Anstieg des intravesikalen Druckes Interdisziplinäre Arbeitsgruppe Urologie/Gynäkologie (IAUG) b) Übersteigt der infravesikale Druck den Druck in der Harnröhre, kommt es zum unfreiwilligen Urinverlust Ätiologie der hyperaktiven Blase Idiopathisch symptomatisch? nicht neurogen Blasenbedingt: Harnwegsinfekt Genitalatrophie Deszensus interstitielle Zystitis Fremdkörper Blasentumoren Urethraobstruktion Nicht blasenbedingt: Kolpitis Genitaltumoren Medikamente neurogen Multiple Sklerose M. Parkinson zerebrovask. Erkrankungen Querschnittsyndrom Senile Demenz Alkoholismus 11

12 Hyperaktive Blase: medikamentöse Ursachen ACE-Hemmer alpha- Sympathomimetika alpha-blocker Antazida Anticholinergika Analgetika Antidepressiva Antiemetika Antiepileptika Antihistaminika Antiparkinsonmittel Betablocker Diuretika Ca2+-Antagonisten Narkotika Neuroleptika Psychopharmaka Sedativa Die Blase ist der Spiegel der Seele Positiver Hustentest & Inkontinenz bei körperlicher Belastung Belastungsinkontinenz Diagnosestellung Störfaktoren Nykturie Pollakisurie imperativer Harndrang ungehemmte Blasenentleerung Überaktive Blase Therapie hyperaktive Blase Trink- und Miktionstraining Elektrostimulation Medikamente 2nd line Botox Neuromodulation S3 Trink- und Miktionstraining Vergrössern der Miktionsintervalle täglich um 15 Min. Ziel: Blasenkapazität > 300 ml bei jeder Miktion Ziel Trinkmenge: 1.8 bis 2 Liter pro Tag 6 bis 12 Wochen Therapiedauer Motivation und Ermunterung ev. Medikamente 12

13 Anticholinergica Spasmo-Urgenin Neo (Trospiumchlorid) 20mg (1/0/1) Ditropan (Oxybutynin) 5mg einschleichend dosieren (0.5/0/0.5) bis maximal 3 x 1 Tabl. Lyrinel oros (Oxybutynin) 5mg, 10mg, 15mg (1/0/0) Kentera Pflaster (Oxybutynin) 2 Mal / Woche Detrusitol SR (Tolterodin) 4mg (1/0/0) Emselex (Darifenacin) 7,5 oder 15mg (1/0/0) Vesicare ( Solifenacin) 5 oder 10mg (1/0/0) Anticholinerge Nebenwirkungen Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Tachykardie Trotz guter Wirkung können diese Nebenwirkungen zum Einnahmestop führen! Uroselektivität ist deshalb zentral Gegenanzeigen beachten: Engwinkelglaukom, Myasthenia gravis, schwere Obstipation oder Refluxösophagitis Mögliches Vorgehen Tolterodine (Detrusitol ) und Spasmourgenin (Trospium) gelten nach wie vor als Basismedikation Darifenacin (Emselex ), Solifenacin (Vesicare ) und Oxybutinin (Lyrinel Oros, Kentera ) sind eine Alternative wenn obige Medikation nicht effizient ist oder wegen NW gestoppt wurde 2 nd -Line Therapie Urgeinkontinenz Intravesikale Therapie: EMDA - Oxybutinin (Anticholinergica) Intramuskuläre Injektionen Botulinumtoxin Neuromodulation: Nervenwurzelstimulation S3 Perkutane Tibialis Nerv Stimulation perc TNS Botulinum Toxin A - Botox Botoxinjektion Nadel: Williams Cystoscopic Injection Needle, Cook 13

14 Experience of 100 Cases treated with Botulinum-A Toxin Injections into the Detrusor Muscle for Overactive Bladder refractory to Anticholinergics N = von 100 Patienten zeigten 1 Monat nach Injektion signifikante Verbesserung (Symptome & Urodynamik) 8 erfolglos behandelte Patientinnen wiesen schwerwiegende Vorbedingungen auf (Blasenfibrose) Wirksamkeit beginnt 1 bis 2 Wochen nach der Injektion Wirksamkeit dauert 9±2 Monate 4 Harnretentionen, 10 HWI D.M. Schmid 1, P. Sauermann 1, M. Werner 2,3, B. Schuessler 2, D. Perucchini 3, G. Schaer 4, N. Blick 1, H. John 1, D. Hauri 1, H. van Hedel 5 and B. Schurch 5 ; Posterpräsentation EAU Schlussfolgerungen - Botox Erste Resultate sind vielversprechend auch für OAB- Patientinnen nach erfolgloser Medikamententherapie wirksam sicher Botox ist eine Second line Therapie Keine Kassenzulässigkeit in der CH Letzte Lösung! Interdisziplinäre Arbeitsgruppe Urologie/Gynäkologie (IAUG) Harnwegsinfekte bei der Frau Pathophysiologie Immunologischer Abwehrdefekt (sekretorische IgA) Uromukoidstörung gestörtes lokales Milieu Bakterielle Faktoren Gabriel Schär 14

15 Virulenzfaktoren von E. coli Pili (P Fimbrien) Cytotoxin-Produktion (Haemolysin) Serum- Resistenz Zentrale Bedeutung für Persistenz der Bakterien Prädisposition rezidivierender HWI Restharn (Deszensus, Prolaps, neurogene Blase, Medikamente) Neurologische Erkrankungen Dauerkatheter Sexualität (Frequenz, Partnerwechsel, Praktiken) Spermizide Substanzen (Vaginalovula, -crèmen) Schwangerschaft Diabetes mellitus Kolpitis anatomische Anomalien Diagnostik Anamnese (Risiken erfassen) Fieber? Nierenklopfschmerz Gynäkologische Untersuchung Atrophie Zystozele Vaginalflora, Nativuntersuchung, ev. Abstriche Restharn Streifentest Leukozyten, Nitrit, Erythrozyten, Bakterien, ph einfach und preiswert (SFr. 0.35) gute Screeningmethode - Schwangerschaft Gemüse, Salate Nitrat NO3 Nitrat NO3 Nitrittest Mikrobiologie HWI Nitrat N0 Nitrit 3 Nitratreduktase von gramnegativen Bakterien N0 2 falsch negativ bei Bakterien ohne Nitratreduktase zu geringer Konzentration der Nitratreduktase (konzentrierten Morgenurin verwenden) Ambulant ~80% E. coli Staph. saprophyticus Proteus mirabilis Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Klebsiellen Nosokomial 30-50% E. coli Klebsiellen Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis Streptokokken Staph. epidermidis Proteus mirabilis 15

16 Anspruchsvolle Keime Anaerobier Gardnerella vaginalis Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Herpes simplex Candida Trichomonas vaginalis AGAR Neissi Gonokokkus Schockoladenagar Urindiagnostik bei rez. HWI Bakteriologische Analyse ist unnötig! Schlechte Kosten- Nutzeneffizienz Verzögert Therapieeinleitung Empirische Therapie Gute Kosten- Nutzeneffizienz Therapieerfolg gleich gut wie nach Urinkultur Ausnahmen: Schwangerschaft Verdacht auf iatrogenen Infekt, Spitalkeim Bildgebende Diagnostik u. Zystoskopie Meist unnötig! Strukturelle und funktionelle Anomalien sind selten Ausnahmen: Vorausgehende Eingriffe im Urogenitaltrakt Persistierende Hämaturie Hooton. Antimicrob Agents 2001;17: O Connor et al. Jt Comm J Qual Improv 1996;22: Therapie rezidivierender HWI 3 Therapieansätze Patientinnen- initierte Therapie Postkoitale Therapie Therapie Ziel: früher, adäquater Therapiebeginn, schnell wirksam, kostengünstig, wenig aufwendig Behandlung: 3 Tage Antibiotika Antibiotikaprophylaxe Symptomfrei keine weiteren Massnahmen Symptompersistenz komplizierter HWI 16

17 Antibiotikatherapie Behandlungsprinzipien HWI Antibiotika Harnselektive Antibiotika verwenden Asymptomatische Bakteriurie nicht behandeln - Ausnahme Schwangerschaft Harnwegsinfekt unkompliziert kompliziert Dauer 3-Tage Single-dose 7 Tage 14 Tage Medikament Trimethoprim/ Sulfamethoxazol Norfloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Fosfomycin Nitrofurantoin Trimethoprim/Sulfameth. Norfloxacin Dosierung 2 x 160/800 mg 2 x 400 mg 2 x 250 mg 2 x 200 mg 1 x 3 g 2 x 100 mg 2 x 160/800 mg 2 x 400 mg Ciprofloxacin 2 x 250 mg Ofloxacin 2 x 200 mg Amoxicillin/Clavulansäure 2 x 875/125 mg Therapiekosten HWI Verhaltensänderung bei rez. HWI Teststreifen 0.35 Bactrim forte total OP Baktrim forte OP Augmentin OP Noroxin Urinsediment Urotube 1.70 Urinkultur Resistenz Baktrim forte total Genügendes Trinkvolumen (2 Liter pro Tag) Cranberry Saft (Schlör): 3dl pro Tag Preiselbeersaft (Biotta): 1 dl pro Tag Bärentraubenblätter- Tee Verhaltens- Prophylaxe Hautschonende Seifen Hautpflege Rückfettende Crèmes Stuhlhygiene: Putzrichtung von ventral nach dorsal Keine Desinfektionsmittel und vaginalen Spülungen Hautpflege Vulva, Perineum Vermeidung spermizider Substanzen (Präservative, Ovula) Bei der Honeymoonzystitis Einnahme von 1 Tabl. Furadantin oder Noroxin oder Baktrim postkoital 17

18 Antibiotikaprophylaxe Low dose, jeden 2. Tag Furadantin à 100 mg (1 Tabl) Noroxin à 400 mg (1 Tabl) Baktrim (40 mg Trimethoprim mg Sulfamethazol) Indikation: > 3 Infektionen pro Jahr Immunmodulation Urovaxom inaktivierte E. coli - Stämme 1 Tabl. Morgens nüchtern für 3 Monate Studien zeigen signifikante Besserung (EBM Level 2) Metaanalyse: Bauer et al. Intern J Antimicrobial Agents. 2002;19(6): Rez. HWI und Menopause 10 bis 15% Risiko für rez. HWI Schlechterer immunologischer Status Häufiger prädisponierende Grundkrankheiten Atrophie Lernziele Ins Bewusstsein bringen Übersicht über Ursachen, Diagnostik & Behandlung von Harninkontinenz und rezidivierenden HWI Praktische Tipps Sprechen Sie die Patientin an! 18