Die Rosazea ist eine relativ

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1 Thomas Jansen Gerd Plewig Die Rosazea ist eine häufige, chronisch-progrediente Gesichtsdermatose, gekennzeichnet durch eine vaskuläre (Erythem, Teleangiektasien) und entzündliche Komponente (Papeln, Pusteln, Knoten). Entsprechend ihrer Ausprägung wird die Rosazea in drei Schweregrade eingeteilt. Sonderformen sind Ophthalmorosazea, lupoide Rosazea, Steroidrosazea, Rosacea conglobata, Rosacea fulminans, Gramnegative Rosazea und solides persistierendes Gesichtsödem bei Rosazea. Ungewöhnliche Manifestationen sind M E D I Z I N Die chronisch-progrediente Gesichtsdermatose Rosazea die Phyme. Provozierende Faktoren müssen vermieden werden, um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Zur topischen Behandlung werden Metronidazol, Antibiotika und Lichtschutzmittel verwendet. Die systemische Behandlung umfaßt Tetrazykline und Erythromyzin oder andere Makrolidantibiotika. Die orale Gabe von Isotretinoin ist den schweren, therapieresistenten Verlaufsformen der Rosazea vorbehalten. Phyme werden chirurgisch entweder mit dem Skalpell oder dem Laser abgetragen. Die Rosazea ist eine relativ häufige Erkrankung unklarer Ätiologie, die durch anfangs transiente, später persistierende Erytheme im mittleren Gesichtsbereich, Teleangiektasien, Papeln, Pusteln, Knoten sowie Talgdrüsen- und Bindegewebshyperplasien gekennzeichnet ist (Abbildung 1) (17). Die Erkrankung hat zwar im Anfangsstadium eine gewisse Ähnlichkeit mit der Akne, ist aber nicht primär follikulär gebunden und tritt nicht obligat mit einer Seborrhö auf, so daß die frühere Bezeichnung Acne rosacea ungerechtfertigt ist. Die Diagnose einer Rosazea stützt sich in erster Linie auf die typische Morphologie und Lokalisation der Hautveränderungen in den mittleren Gesichtspartien. Für die Diagnose gibt keine charakteristischen Laborbefunde; dafür trägt die Kombination verschiedener histopathologischer Befunde zur Diagnose bei. Vorkommen Abbildung 1: Rosazea. Historische Abbildung aus dem Atlas der Hautkrankheiten von Ferdinand Hebra ( ) (3) Die Rosazea ist eine relativ häufige Erkrankung, die etwa 0,5 bis 2 Prozent der Patienten einer dermatologischen Praxis oder Fachklinik ausmacht. Sie beginnt meist im dritten bis vierten Lebensjahrzehnt und erreicht ihre volle Ausprägung zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Erste Rosazeasymptome, wie lange persistierende, rezidivierende dunkelrote bis livide Gesichtserytheme, besonders an der Nase, können schon vor dem 20. Lebensjahr auftreten. Frauen sind wahrscheinlich etwas häufiger betroffen als Männer. Schwere Verläufe, insbesondere die zum Rhinophym führenden Gewebshyperplasien, kommen allerdings meist bei Männern vor. Die Rosazea ist häufiger bei hellhäutig-sommersprossigen, blauäugigen, rothaarigen, sogenannten Dermatologische Klinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Gerd Plewig) der Ludwig- Maximilians-Universität, München keltischen Typen, dagegen selten bei dunkelhäutigen Rassen. Die Erkrankung wird deshalb im angloamerikanischen Schrifttum auch als Fluch der Kelten (curse of the Celts) bezeichnet. Pathogenese Zur Pathogenese der Rosazea gibt es zahlreiche, oftmals auf Einzelbeobachtungen beruhende Vermutungen (10, 21). Die Pusteln bei Rosazea sind bei bakteriologischer Untersuchung entweder steril oder weisen nur die hautübliche Standortflora von Staphylokokken und Propionibakterien auf. Die Rosazea ist keine Pyodermie. Da die eigentliche Ursache nicht bekannt ist, wurde immer wieder nach auslösenden oder begünstigenden Kofaktoren gesucht. Von manchen Autoren wurde daher auch ein Zusammenhang mit Magensaftstörungen (zuviel oder zuwenig Magensäure), Lebererkrankungen, Cholezystopathien und Verdauungsstörungen beschrieben. In diesem Zusammenhang wurde auch einer Besiedlung des Gastrointestinaltraktes mit Helicobacter pylori eine pathogenetische Bedeutung bei der Rosazea zugesprochen (8). In kontrollierten Untersuchungen konnte jedoch kein signifi- Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 3, 17. Januar 1997 (29) A-97

2 Abbildung 2: Rosazea, Stadium I: Persistierendes zentrofaziales Erythem mit Teleangiektasien kanter Unterschied in der Häufigkeit derartiger Befunde zu Kontrollkollektiven festgestellt werden. Insbesondere ist der Versuch, die Bedeutung der Magensaftazidität für die Rosazea zu sichern, gescheitert. Weiterhin wurden hormonelle und genetische Einflüsse diskutiert. Diese Zusammenhänge sind jedoch nicht gesichert. Werden solche Störungen therapeutisch ausgeglichen, hat es oft keinen Einfluß auf den Verlauf der Rosazea. Die Rolle der Haarbalgmilbe, Demodex folliculorum, in der Entstehung der Rosazea ist umstritten, in der Mehrzahl wird ihr aber eine untergeordnete Bedeutung beigemessen (13). Demodex folliculorum ist ein physiologischer Bestandteil der Hautflora, zumindest der Haut im Erwachsenenalter; die Besiedlung der Follikel nimmt mit zunehmendem Alter stark zu, auch ohne daß eine Rosazea vorliegt. Besonders in Granulomen wurden wiederholt Bestandteile von Demodex-Milben gefunden, sie sind daher am ehesten bei der Entstehung der lupoiden oder granulomatösen Rosazea bedeutsam. Die Bedeutung der Seborrhö als pathogenetischer Faktor wird durch die überwiegende Lokalisation der Erkrankung in den seborrhoischen Arealen und die Wirksamkeit von Isotretinoin und Antiandrogenen gestützt. Genaue Untersuchungen haben aber weder eine quantitativ noch qualitativ veränderte Talgsekretion bei Rosazea ergeben. Zudem korreliert der Schweregrad der Erkrankung nicht mit der Seborrhö. Klinische und experimentelle Untersuchungen zeigen, daß eine funktionell gestörte Regulation der Blutgefäßversorgung von Gehirn und Gesichtshaut für die Pathogenese der Rosazea von besonderer Bedeutung ist (2). Rosazeapatienten haben eine unzureichende vaskuläre Thermoregulation des Gehirns als Folge einer verzögerten Umstellung des Blutkreislaufs und eines venösen Blutstaus im Abflußgebiet der Vena facialis sive angularis. Das Abflußgebiet der Vena facialis sive angularis entspricht ziemlich genau der häufigsten Topographie der Rosazea. Auch die Bindehaut ist in dieses Abflußgebiet einbegriffen, was die häufige Augenbeteiligung bei der Erkrankung erklären würde. Die Flush-Reaktion scheint die Folge eines Wärmeaustausches zwischen dem arteriellen und venösen Blutstrom, vielleicht einer direkten transpharyngealen Stimulierung der neuraxialen vasomotorischen Zentren oder einer indirekten Stimulierung dieser Zentren durch Mediatorsubstanzen wie Endorphine, Bradykinin oder Substanz P zu sein. Klinisches Bild Die Rosazea ist eine hauptsächlich im mittleren Gesichtsdrittel lokalisierte (zentrofaziale) Erkrankung (11). Bevorzugt sind Nase, Wangen, Kinn, Stirn und Glabella befallen. Extrafaziale Lokalisationen sind selten, sie werden an Hals, Nacken, Sternum, im Epigastrium und an den Extremitäten beobachtet (extrafaziale Rosazea) (12). Der Krankheitsverlauf ist phasenförmig und kann in drei Schweregrade eingeteilt werden, welche sich sukzessive entwickeln können (Textkasten). Zunächst treten flüchtige livide Erytheme auf, die durch vielfältige unspezifische Stimuli wie Erregung, Hitze, Sonne, heiße Getränke, Alkohol, scharfe Speisen sowie Kälte- und Wärmeeinflüsse ausgelöst werden Klassifikation der Rosazea Persistierende Erytheme: Rosazeadiathese Stadium I Persistierende Erytheme, Teleangiektasien Stadium II Persistierende Erytheme, Teleangiektasien Papeln, Pusteln Ödeme Stadium III Persistierende Erytheme, Teleangiektasien Ödeme Bindegewebs- und Talgdrüsenhyperplasie (Rosazeadiathese). Im Laufe der Zeit bleiben die Erytheme Stunden oder Tage bestehen (Erythema congestivum; Rosazea I) (Abbildung 2). Teleangiektasien kommen hinzu, die hauptsächlich nasolabial und an den Wangen auftreten. Dieser Befund entspricht der klassischen Couperose (Kupferfinne). Mit zentrofazialer Betonung treten einzeln oder gruppiert stehende, sukkulente, entzündlich gerötete Papeln auf, die häufig von einer feinlamellösen Schuppung bedeckt sind und Tage oder Wochen persistieren können (Rosazea II) (Abbildung 3). Papulopusteln und Pusteln kommen hinzu. Komedonen gehören nicht zum klinischen Bild der Rosazea. Die Abheilung der entzündlichen Effloreszenzen erfolgt im allgemeinen narbenlos. Im weiteren Verlauf kann die Rosazea zusätzlich mit entzündlichen Knoten und Infiltraten sowie diffuser Gewebshyperplasie einhergehen (Rosazea III) (Abbildung 4). Die Patienten weisen dann eine grobporige, entzündlich verdickte Haut (peau d orange) auf. Durch Bindegewebsvermehrung, Talgdrüsenhyperplasien und A-98 (30) Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 3, 17. Januar 1997

3 Volumenzunahme der Haut können Wulstbildungen bis zur Dicke eines kleinen Fingers auftreten. Auf dieser Basis kann sich schließlich eine Hypertrophie der Nase (Rhinophym) entwickeln. Abgesehen von der kosmetischen Beeinträchtigung werden häufig keine subjektiven Beschwerden angegeben. Manche Patienten verspüren ein Brennen in den am stärksten geröteten Hautpartien, während Juckreiz nicht typisch für Rosazea ist. Sonderformen der Rosazea Ophthalmorosazea Die Rosazea kann mit Augenbeteiligung verlaufen (Ophthalmorosazea), daher sollten solche Patienten Abbildung 3: Rosazea, Stadium II: Persistierendes zentrofaziales Erythem mit Teleangiektasien. Zusätzlich Papeln und Pusteln einem Ophthalmologen vorgestellt werden (Abbildung 5) (6). In etwa 20 Prozent gehen die Augen- den Hautveränderungen voraus, in 27 Prozent treten sie gleichzeitig auf, in 53 Prozent bestehen zuerst die Hautveränderungen. Nur etwa fünf Prozent der Patienten, die primär den Dermatologen aufsuchen, haben Augensymptome einer Rosazea, dagegen über 90 Prozent der Rosazeapatienten, die zuerst von einem Ophthalmologen untersucht werden. Die Augenveränderungen bei Rosazea umfassen Blepharitis, Konjunktivitis, Iritis, Iridozyklitis, Hypopyoniritis und Keratitis. Eine pathognomonische Ophthalmorosazea gibt es nicht; sie stellt lediglich eine besondere Verlaufsform der Blepharokeratokonjunktivitis dar, die wahrscheinlich durch eine Störung der Sekretion der Meibom-Drüsen entsteht. Die Augenkomplikationen sind nicht an die Schwere der Rosazea gebunden. Eine ungünstige Prognose hat die Rosazeakeratitis, da sie im ungünstigsten Fall infolge Hornhauttrübung zur Erblindung führen kann. Subjektiv macht sich die Augenbeteiligung bei Rosazea durch Fremdkörpergefühl, Brennen, Schmerzen oder Lichtempfindlichkeit bemerkbar. Lupoide oder granulomatöse Rosazea Bei manchen Patienten entwickeln sich auf dem Boden kongestiver Erytheme in disseminierter Verteilung bräunlichrote Papeln oder Knötchen, die bei Glasspateldruck ein lupoides Infiltrat aufweisen (Abbildung 6) (19). Das Mandrinphänomen, hinweisend auf einen Lupus vulgaris, ist negativ. Die Hautveränderungen stehen besonders dicht auf den Oberund Unterlidern sowie in der periorbitalen Region. Der Verlauf ist chronisch. Das Krankheitsbild wird in der Literatur auch unter der Bezeichnung Lupus miliaris disseminatus faciei geführt. Mit der Polymerasekettenreaktion können keine säurefesten Stäbchen (Mykobakterien) nachgewiesen werden, daher ist die Zuordnung zu den Sonderformen der Hauttuberkulose nicht mehr gerechtfertigt. Steroidrosazea Werden Rosazeapatienten über längere Zeit mit glukokortikoidhaltigen Externa behandelt, entwickelt sich auf dem Boden der Rosazea eine Steroidhaut mit Atrophie, zunehmenden Teleangiektasien, dunkelroten bis lividen großflächigen Erythemen und follikulären Papulopusteln (15). Nach Absetzen der topischen Glukokortikoide können sich die Hautveränderungen vorübergehend verschlechtern. Rosacea conglobata Abbildung 4: Rosazea, Stadium III: Persistierendes zentrofaziales Erythem mit Teleangiektasien. Zusätzlich ausgeprägtes Rhinophym Selten entwickeln Rosazeapatienten ähnlich wie Acne-conglobata- Patienten hämorrhagisch veränderte abszedierende Knoten und indurierte Fistelgänge (Abbildung 7) (11). Diese entwickeln sich zumeist akut in den sonst von der Rosazea befallenen Gesichtsregionen. Bei einigen Patienten treten derartige Hautveränderungen unter Einnahme von Halogenen (Jod, Brom) auf oder werden durch sie verschlechtert (Halogen-aggravierte Rosazea). Rosacea fulminans Diese auch Pyoderma faciale genannte, im Gesicht auftretende Acne-conglobata-artige Dermatose ist als Maximalvariante einer Rosacea conglobata fast ausschließlich bei jüngeren Frauen mit subakutem Beginn aufzufassen (Abbildung 8) Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 3, 17. Januar 1997 (31) A-99

4 (14). Das Allgemeinbefinden der Patientinnen ist im allgemeinen ungestört. Charakteristisch ist eine extreme Seborrhö unmittelbar vor oder mit dem Auftreten der Hautveränderungen. Gram-negative Rosazea Die Gram-negative Follikulitis ist eine seltene Komplikation der oralen Langzeitbehandlung der Akne und Rosazea mit Antibiotika, insbesondere Tetrazyklinen (5). Der häufigere Typ I wird durch verschiedene Enterobakteriacaeen und Pseudomonas aeruginosa ausgelöst und erscheint klinisch mit kleinen buttergelben Pusteln, während der seltenere, aber schwerer verlaufende Typ II durch Proteus mirabilis verursacht und klinisch durch sukkulente Knoten gekennzeichnet ist. Solides persistierendes Gesichtsödem Diese Sonderform ist selten und wird häufig nicht richtig erkannt. In der Literatur finden sich nur wenige Hinweise auf diese ungewöhnliche Komplikation der Rosazea, die teilweise als Morbus Morbihan bezeichnet wird (4). Es findet sich eine derbe, nicht eindrückbare Schwellung und Rötung an Stirn, Glabella, Augenlidern, Nase oder Wangen (Abbildung 9). Eigentlich handelt es sich nicht um ein Ödem, sondern um eine Bindegewebsvermehrung und somit um eine Fibrose. Histopathologisch sind zahlreiche Mastzellen nachweisbar, die wahrscheinlich zur Fibrose beitragen. Ähnliche Veränderungen kommen gelegentlich bei Acne vulgaris vor. Sie entwickeln sich auf dem Boden einer chronischen Entzündung. Rhinophym Die Knollen- oder Pfundsnase entsteht bei einem Teil der Rosazeapatienten durch fortlaufende Zunahme der Bindegewebs- und Talgdrüsenhyperplasie sowie Gefäßektasien (Abbildung 4) (20). Sie kann sich aber auch ohne weitere Rosazeasymptome ausbilden. Das Rhinophym findet sich fast ausschließlich bei Männern. Die Nase ist knollenartig Abbildung 5: Ophthalmorosazea: Blepharitis und Konjunktivitis beidseits bei Rosazea Stadium I vergrößert mit tief eingezogenen und stark erweiterten Talgdrüsenfollikeln. Oft ist die tumoröse Auftreibung der Nase gewaltig, und die Nasenform wird asymmetrisch. Die Talgsekretion ist stark vermehrt, insbesondere perinasal. Auf Druck entleert sich aus den Talgdrüsenfollikelmündungen ein weißliches pastenartiges Sekret aus Hornzelldetritus (Follikelfilament). Weitere Sonderformen Die polsterartigen, sukkulenten und durch stetiges Wachstum zu aufgeworfenen Faltenbildungen neigenden Infiltrate der Rosazea können auch in selteneren Lokalisationen vorkommen (11). Es sind dem Rhinophym analoge Veränderungen. Dabei bedeutet Gnatophym an der Kinnspitze, Metophym an der Stirnmitte über dem Nasensattel, Otophym an der Ohrmuschel und Blepharophym an den Lidern lokalisierte Erscheinungen. Histopathologie Die histopathologischen Befunde sind hinweisend, jedoch nicht spezifisch (18). Sie bestehen in perivaskulären entzündlichen, vorwiegend lymphohistiozytären Infiltraten, einer Bindegewebsvermehrung und -degeneration im Sinne einer Elastose sowie erweiterten Follikeln, die Talg, Hornmassen, Bakterien und gelegentlich Demodex-folliculorum- Milben enthalten. Beim Rhinophym findet sich neben chronisch-entzündlichen Infiltraten eine Talgdrüsenvergrößerung und -vermehrung. Die Ausführungsgänge sind elongiert und erweitert. Immunfluoreszenzmikroskopisch lassen sich gelegentlich in Rosazealäsionen wie beim Lupus erythematodes Ablagerungen von Immunglobulinen, seltener auch von Komplement C 3 an der Basalmembran nachweisen (16). Allerdings handelt es sich bei den positiven Immunfluoreszenzbefunden am ehesten um unspezifische Immunglobulin- und Komplementablagerungen. Differentialdiagnose Abbildung 6: Lupoide (granulomatöse) Rosazea: Bräunlichrote Papeln auf erythematösem Grund, die bei Glasspateldruck ein lupoides Infiltrat erkennen lassen Sie umfaßt eine ungewöhnlich lange bestehende Acne vulgaris, ansonsten periorale Dermatitis, Steroidhaut (Kortikoderm), Karzinoidsyndrom, ferner seborrhoisches Ekzem und Lupus erythematodes (7). Phyme müssen von Hautinfiltraten bei lymphatischer Leukämie und kutanen T- Zell-Lymphomen (Mycosis fungoides) sowie Sarkoidose abgegrenzt werden. A-100 (32) Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 3, 17. Januar 1997

5 Therapie Zwar ist eine Heilung nicht immer möglich, doch können die Symptome der Rosazea durch eine dem Schweregrad angepaßte Therapie stets günstig beeinflußt werden (Tabelle) (11, 21). Innerlich Abbildung 7: Rosacea conglobata: Hämorrhagische fluktuierende Knoten, Papeln und Pusteln auf erythematösem Grund. Die Erkrankung ist auf das Gesicht beschränkt Tetrazykline. Sehr wirksam sind oral gegebene Tetrazykline wie Tetrazyklinhydrochlorid und Oxytetrazyklin. Die Anfangsdosis liegt je nach Körpergewicht bei bis mg/die bis zur eindeutigen klinischen Besserung. Dann wird die Dosis langsam reduziert, bis zu einer Erhaltungsdosis von 250 bis 500 mg/die. Ebenfalls wirksam sind Doxyzyklin und Minozyklin, welches die geringste phototoxische Wirkung aufweist. Doxyzyklin und Minozyklin werden zunächst in einer Tagesdosis von 100 mg eingenommen; die Erhaltungsdosis liegt im allgemeinen bei 50 mg/die. Wir bevorzugen Minozyklin als Tetrazyklin der Wahl. Makrolide. Weiterhin sind die Makrolidantibiotika Erythromyzin (1 000 bis mg/die), Roxithromyzin (300 mg/die) und Clarithromyzin (500 mg/die) zu erwägen, allerdings sind diese Substanzen nicht für die Rosazeatherapie zugelassen. Der Wirkungsmechanismus der Tetrazykline und Makrolide bei der Rosazea ist nicht geklärt. Sie besitzen unter anderem eine antiinflammatorische Wirkung, die nicht an die antibakterielle gebunden ist. Nachteilig ist, daß schon wenige Wochen nach Absetzen einer oralen antibiotischen Behandlung Rezidive auftreten können. Unerwünschte Wirkungen sind selten, daher ist im allgemeinen eine Langzeitbehandlung ohne Bedenken, auch ohne Laborkontrollen, möglich. Regelmäßige klinische Kontrolluntersuchungen sind erforderlich, um die Notwendigkeit einer oralen Antibiotikatherapie zu überprüfen. Bei Augenbeteiligung sind Tetrazykline das Mittel der Wahl bis zum Abklingen der Erscheinungen. Metronidazol. Metronidazol, ein bei der Trichomoniasis eingesetzter Nitroimidazolabkömmling, hat sich in einer Tagesdosis von 1,0 bis 1,5 g bei Rosazea als wirksam erwiesen; das Medikament ist für diese Indikation jedoch nicht zugelassen (1). Über den Wirkungsmechanismus existieren nur Spekulationen. Neben der antibakteriellen Wirksamkeit wird eine antiinflammatorische Wirkung sowie eine Beeinflussung der zellvermittelten Immunität diskutiert. Besonders wirksam ist Metronidazol bei papulopustulösen Formen der Rosazea. Allerdings ist von einer längeren Therapiedauer wegen der unerwünschten Nebenwirkungen (zentralnervöse und gastrointestinale Störungen, Leukozytopenie) und der nicht auszuschließenden kanzerogenen oder mutagenen Wirkungen abzuraten. Antimalariamittel. Wegen der pathogenetischen Bedeutung von chronischer aktinischer Belastung sind auch Antimalariamittel in der Rosazeatherapie eingesetzt worden. Während Mepacrin zu unbefriedigenden Ergebnissen führte, kam es unter Chloroquin in einer Tagesdosis von zwei- bis dreimal 250 mg über 10 bis 20 Tage, dann 250 mg über weitere vier Wochen bei den meisten Patienten zu einer deutlichen Besserung oder Abheilung der Rosazea. Die früher empfohlene Chloroquinbehandlung wird allerdings heute kaum noch angeraten. Isotretinoin. Die besten Ergebnisse, insbesondere bei schwersten Rosazeaformen wie Rosacea conglobata und Rosacea fulminans, werden durch eine Monotherapie mit 13-cis-Retinsäure (Isotretinoin), dem Stereoisomer der all-trans-retinsäure (Vitamin- Abbildung 8: Rosacea fulminans: Konglobierende Knoten und abszedierende Fistelgänge, die innerhalb von wenigen Wochen im Gesicht dieser Patientin auftraten A-Säure, Tretinoin), erzielt (9). Die Tagesdosis liegt gewöhnlich bei 0,2 bis 0,5 mg/kg Körpergewicht, die Behandlungsdauer bei zwei bis vier Monaten. Die Remissionen halten ungewöhnlich lange, oft über Jahre an. Die unerwünschten Wirkungen von Isotretinoin zwingen zu einer kritischen Indikationsstellung. Es gelten die Behandlungsrichtlinien wie bei der Isotretinoinbehandlung der Akne. Da das Medikament teratogen wirkt, müssen Frauen im konzeptionsfähigen Alter vier Wochen vor, während und bis zu vier Wochen nach dieser Therapie eine sichere Kontrazeption durchführen. Ein Schwangerschaftsausschluß vor Beginn der Therapie ist ebenso erforderlich. Regelmäßige Laborkontrollen, insbesondere der Leberfunktionswerte und Blutfette, sind erforderlich. Wegen der Gefahr einer benignen intrakraniellen Hypertension (Pseudotumor cerebri) mit Kopfschmerzen und Sehstörungen darf keine gleichzeitige orale Tetrazyklinbehandlung erfolgen. Die Wirkungsweise von Isotretinoin ist nur teilweise bekannt. Es hemmt die Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 3, 17. Januar 1997 (33) A-101

6 Talgdrüsenproduktion dosis- und zeitabhängig um bis zu 90 Prozent des Ausgangswertes, so daß die Haut insbesondere im Gesicht sehr trocken wird. Mukokutane Nebenwirkungen (Cheilitis sicca, trockene Nasenschleimhaut, Nasenbluten) sind fast obligatorisch bei den Patienten festzustellen, führen aber nie zum Absetzen des Präparates. Außerdem wirkt es deutlich antiinflammatorisch und beseitigt Ödeme und entzündliche Effloreszenzen wie Papeln, Pusteln und abszedierende Knoten. Dagegen werden die Teleangiektasien kaum beeinflußt. Antiandrogene. Bei Frauen kann die orale Isotretinoinbehandlung mit Antiandrogenen (zwei mg Cyproteron-azetat in Kombination mit 35 µg Ethinylestradiol) kombiniert werden, deren Wirkung bei Rosazea mit dem hemmenden Einfluß auf die Talgdrüsen erklärt wird. Glukokortikoide. Kurzzeitbehandlungen mit Glukokortikoiden, täglich 0,5 bis 1,0 mg/kg Körpergewicht Prednisolon über ein bis zwei Wochen, haben bei schwersten Rosazeaformen einen krankheitsverkürzenden Effekt. Die orale Steroidbehandlung wird stets mit Isotretinoin kombiniert. Diät. Eine Rosazeadiät existiert nicht. Diätempfehlungen sind nur angezeigt, um erythemprovozierende Faktoren wie Alkohol, heiße Getränke oder scharfe Speisen zu vermeiden. Äußerlich Rosazeapatienten haben eine äußerst empfindliche Haut, daher sind alle lokal irritierenden und vasodilatierenden Faktoren wie zu stark reizende Seifen, Syndets oder alkoholische Tinkturen einzuschränken. Antibiotika. Lokal applizierte Antibiotika wie Erythromyzin, Tetrazykline oder Clindamyzin sind bei Rosazea gelegentlich wirksam. Schwefel. Über Nacht haben sich schwefelhaltige Pasten (Rp. Sulfur. praecipitat. 0,5 bis 1,0; Pasta Cordes ad 50,0) oder auch Trockenbehandlungen mit Lotio zinci unter Zusatz von drei bis fünf Prozent Ichthyol oder Lotio Cordes bewährt. Metronidazol. Wirksam ist eine topische Behandlung mit Metronidazol in einer Konzentration von 0,75 bis 2 Prozent (Rp. Metronidazol 2,0; Tabelle Pharmakotherapie der Rosazea Wirkstoff Konzentration/Dosierung Handelsname (Auswahl) Systemisch Tetrazyklin mg/die, Achromycin, dann mg/die Hostacyclin Oxytetrazyklin mg/die, Tetra-Tablinen dann mg/die Doxyzyklin 100 mg/die, dann 50 mg/die Clinofug, Doxy-Wolff, Vibramycin Minozyklin 100 mg/die, dann 50 mg/die Icht-Oral, Klinomycin, Lederderm, Skid Erythromyzin mg/die, Monomycin dann 500 mg/die Roxythromyzin 300 mg/die, dann 150 mg/die Rulid Clarithromyzin 500 mg/die, dann 250 mg/die Klacid Isotretinoin 0,2 0,5 mg/kg Roaccutan Körpergewicht Antiandrogene 2 mg Cyproteronazetat Diane-35 und 35 µg Ethinylestradiol Glukokortikoide, 0,5 1,0 mg/kg Urbason z. B. Methylprednisolon Körpergewicht Topisch Erythromyzin 1 4 % Aknemycin, Clinofug, Inderm Clindamyzin 1 % Basocin, Sobelin Tetrazyklin 0,03 % Imex, Achromycin Ketokonazol 2 % Nizoral Tretinoin 0,025 0,05 % Airol Roche, Cordes VAS, Epi-Aberel, Eudyna Isotretinoin 0,05 % Isotrex Azelainsäure 20 % Skinoren Glukokortikoide, z. B. Betamethason-17, 21-dipropionat Ungt. emulsific. aquos. ad 100,0), allerdings werden Erythem und Teleangiektasien nicht beeinflußt. Auch Imidazole wie zwei Prozent Ketokonazol werden, vermutlich aufgrund ihrer antiinflammatorischen Wirkung, mit Erfolg eingesetzt. Diprosone Glukokortikoide. Sie sollten nicht lokal angewandt werden und gehören nicht in die Therapie der Rosazea, da sie bei längerer Anwendung zu Nebenwirkungen wie der Steroidrosazea führen. Eine Ausnahme bilden schwerste Formen der Erkran- A-102 (34) Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 3, 17. Januar 1997

7 /FÜR SIE REFERIERT kung wie Rosacea conglobata oder Rosacea fulminans, bei denen eine kurzzeitige, auf etwa eine Woche beschränkte Behandlung mit Glukokortikoiden zur Beseitigung der entzündlichen Komponente angezeigt ist. Vitamin-A-Säure. Bei Rosazea papulopustulosa erweist sich 0,025 Prozent Vitamin-A-Säure (Tretinoin, all-trans-retinsäure) als wirksam gegen Papeln, Pusteln, Erythem und Teleangiektasien. Als Mechanismen werden die antiinflammatorischen Eigenschaften und die Beeinflussung der Hautalterung verantwortlich gemacht. Oft irritiert Vitamin-A-Säure aber die sehr empfindliche Haut von Rosazeapatienten, so daß ihr Einsatz überlegt sein soll. Isotretinoin. Eine 0,2 prozentige Isotretinoin-Creme hat zu guten Ergebnissen bei Rosazea geführt, doch liegen hierzu bislang nur geringe Erfahrungen vor. Aufgrund der antiinflammatorischen Wirksamkeit werden Papeln und Pusteln reduziert. Die Hautirritation ist etwas geringer als bei Vitamin-A-Säure. Azelainsäure. In einem kontrollierten, doppelblinden kontralateralen Vergleich bei Rosacea papulopustulosa zeigte 20 Prozent Azelainsäure gegenüber dem Plazebo eine stärkere Wirkung auf Papeln, Pusteln und Erythem, dagegen wurden Teleangiektasien nicht beeinflußt. Das Ergebnis wird auf die antiinflammatorische Wirkung der Azelainsäure zurückgeführt. Kosmetische Abdeckung. Zur kosmetischen Abdeckung kommen blande, nicht hautreizende, leicht getönte Lotionen zur Anwendung (zum Beispiel Aknefug Simplex Creme, Aknichthol N Lotio). Lichtschutzmittel. Sonnenlicht wirkt oft verschlechternd, daher werden Sonnenschutzmittel mit einem UV-B-Lichtschutzfaktor von 15 oder mehr in Kombination mit einem UV- A-Filter empfohlen. Lymphdrainage. Nützlich kann eine Massage nach Sobye sein, um durch eine beschleunigte Lymphdrainage das Ödem bei Rosazea zu beseitigen. Hierbei werden morgens und abends einige Minuten lang kreisende Bewegungen über Nase, Wangen und Stirn durchgeführt. Kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der Lymphdrainage bei Rosazea fehlen. Abbildung 9: Solides persistierendes Gesichtsödem bei Rosazea: Derbe, nicht eindrückbare, polsterartige Infiltration der Haut und livides Erythem der oberen Gesichtshälfte Operative Methoden. Auffällige Teleangiektasien können in mehreren Sitzungen mit einer feinen Diathermienadel oder mit verschiedenen Lasersystemen zerstört werden. Beim Rhinophym wird das hypertrophierte Gewebe in Lokalanästhesie oder Vollnarkose abgetragen. Besonders geeignet ist das Abtragen mit CO 2 -Laser oder Einmalrasiergeräten, bis eine normale Nasenform erreicht wird. Die Reepithelisierung der Wundflächen erfolgt rasch von den zahlreichen Follikeln aus. Bewährt hat sich die präund postoperative Behandlung mit Isotretinoin (0,5 bis 1,0 mg/kg Körpergewicht/die) über mehrere Wochen. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1997; 94: A [Heft 3] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser. Anschrift für die Verfasser: Dr. med. Thomas Jansen Dermatologische Klinik und Poliklinik Ludwig-Maximilians-Universität Frauenlobstraße München Rauchen während der Schwangerschaft Säuglinge rauchender Mütter weisen Störungen der Atemfunktion auf. Dieser Zusammenhang wurde bereits in einigen Studien untersucht. Allerdings wurde hierbei nicht zwischen der Belastung der Neugeborenen intrauterin und durch passives Rauchen nach der Geburt differenziert. In entsprechenden Studien mit Neugeborenen wurde deren Atemfunktion erst einige Wochen nach ihrer Geburt untersucht, so daß passives Rauchen während dieser Zeit das Ergebnis beeinflußt haben könnte. Ferner könnten auch genetische Faktoren einen signifikanten Einfluß auf die Atemfunktion des Neugeborenen haben. Eine australische Arbeitsgruppe untersuchte diese Fragestellung. Hierzu wurden 500 gesunde Neugeborene durchschnittlich 58 Stunden nach ihrer Geburt einer Lungenfunktionsprüfung unterzogen. Keines der untersuchten Neugeborenen hatte zu diesem Zeitpunkt die Klinik verlassen oder war vor den Messungen Zigarettenrauch ausgesetzt gewesen. Demografische und medizinische Daten sowie Angaben bezüglich des Schwangerschaftsverlaufs und der Rauchgewohnheiten der Mütter wurden mit einem Fragebogen erhoben. In die Auswertung konnten die Daten von 461 Neugeborenen einbezogen werden. Die Analyse zeigte, daß bei intrauteriner Belastung durch das Rauchen der Mütter, bei Hypertonie während der Schwangerschaft sowie einer positiven Familienanamnese bezüglich asthmatischer Erkrankungen ein enger Zusammenhang zu Störungen der Atemfunktion bei Neugeborenen besteht. Möglicherweise führen diese Faktoren zu einer intrauterinen Beeinträchtigung der Lungenentwicklung. mll Stick, SM et al.: Effects of maternal smoking during pregnancy and a family history of asthma on respiratory function in newborn infants. Lancet 1996; 348: Dr. Stick, Department of Respiratory Medicine, Princess Margaret Hospital for Children, GPO Box D 184, Perth 6001, Australien Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 3, 17. Januar 1997 (35) A-103