Aktuelle Aspekte zur Therapie des Pankreaskarzinoms. Prof. M. Pross Dr. M. Sahm Klinik für Chirurgie DRK Kliniken Berlin Köpenick

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1 Aktuelle Aspekte zur Therapie des Pankreaskarzinoms Prof. M. Pross Dr. M. Sahm Klinik für Chirurgie DRK Kliniken Berlin Köpenick 2 1

2 Das Pankreaskarzinom Dickdarm Mastdarm Gallenblase Pankreas Speiseröhre Magen 3 Does anyone survive pancreatic ductal adenocarcinoma? A nationwide study re-evaluating the data of the Finnish Cancer Registry 4922 Pankreaskarzinompatienten v Patienten 5-Jahre überlebt (1.8%) 45 kein duktales Pankreaskarzinom (PDAC) 18 ohne Histologie 26 Re-evaluation: nur 10 PDAC 5-Jahres Überleben: ~0.2% Daten ca. 10 Jahre alt!! Carpelan-Holmstrom et al., Gut

3 Das Pankreaskarzinom Welche Therapieform bei welchem Stadium? % resektable Erkrankungen 15-20% nicht resektable Erkrankungen 60-70% primär metastasierte Erkrankungen Was sollen wir nun chirurgisch durchführen? Was können wir durchführen mit kalkulierbarem Risiko? 5 Das Pankreaskarzinom OP nach Kausch-Whipple Klassische partielle Pyloruserhaltende partielle Pankreatikoduodenektomie Pankreatikoduodenektomie 6 3

4 26% 5-Jahres Überleben 25% 24% 41% N0/N1 N0/N1 N0/N1 N0 Yeo et al., Ann Surg 1995 Richter et al., World J. Surg Wagner et al., Br J Surg 2004 Cameron et al., Ann Surg 2006 N0 Situation und R0 Resektion!! 7 Das Pankreaskarzinom - Fallbeispiel 58 jährige Patientin, Ikterus, Gewichtsverlust ausgedehnte Resektion T3, N0, M0, R0, V0, L0, G2 lebt 3 Jahre 8 4

5 Operationstechnik 9 Operationstechnik 10 5

6 Pankreasanastomose 11 Operationstechnik 12 6

7 Pankreaskarzinom Was definiert das outcome? R0/R1, N0/N1, Grading V0, V1 L0, L1 Prognosefaktoren Weitere Faktoren Operationsverfahren Morbidität/Mortalität 13 Hospital volume and surgical mortality in the US N Engl J Med 2002 Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA, Lucas FL, Batista I, Welch HG, Wennberg DE Pankreasresektionen Fallzahl des Operateurs Mortalität (%) < >16 Senkung Mortalität Anzahl der Resektionen pro Jahr 14 7

8 Pankreasanastomose komplikationsreich: kleiner Gang weiches Gewebe Pancreatic cancer Distal bile duct cancer 15 cwhipple vs ppwhipple 6 randomisierte Studien klassischer Whipple: 236 Pyloruserhaltender Whipple: 229 Diener et al., Ann. Surg

9 cwhipple vs ppwhipple Gleichwertige radikale Verfahren Keine Unterschiede in den Komplikationen Keine Unterschiede in der Lebensqualität Überleben besser ppwhipple besser cwhipple Diener et al., Ann. Surg Ausgedehnte radikale Resektion Randomisierte Studien Pedrazzoli et al., Ann Surg 1998 Yeo et al., Ann Surg 2002 Nimura et al., Pancreatology 2004 Farnell et al., Surgery

10 Standard vs. ausgedehnte Resektion Review: LA in PDAC Comparison: 01 Extended LA vs Standard LA Outcome: 02 3 YSR 3-Jahresüberleben Study Extended LA Standard LA OR (random) Weight OR (random) or sub-category n/n n/n 95% CI % 95% CI Pedrazzoli /41 9/ [0.34, 2.76] Yeo /148 64/ [0.63, 1.59] Farnell /39 10/ [0.80, 5.44] Nimura /50 9/ [0.16, 1.67] Total (95% CI) [0.69, 1.59] Total events: 95 (Extended LA), 92 (Standard LA) Test for heterogeneity: Chi² = 3.42, df = 3 (P = 0.33), I² = 12.4% Test for overall effect: Z = 0.21 (P = 0.83) Favours Extended Favours Standard LA LA Review: LA in PDAC Comparison: 01 Extended LA vs Standard LA Outcome: 04 Overall Complications Morbidität Study Extended LA Standard LA OR (random) Weight OR (random) or sub-category n/n n/n 95% CI % 95% CI Pedrazzoli /41 11/ [0.23, 1.81] Yeo /148 36/ [2.13, 5.74] Farnell /39 25/ [2.75, ] Nimura /50 7/ [4.94, 36.11] Total (95% CI) [1.16, 17.61] Total events: 160 (Extended LA), 79 (Standard LA) Test for heterogeneity: Chi² = 20.64, df = 3 (P = ), I² = 85.5% Test for overall effect: Z = 2.17 (P = 0.03) Favours Extended Favours Standard LA LA Michalski, Kleeff et al., Standard vs. ausgedehnte Resektion 3 Kontinente (Europa, America, Asien) 297 vs. 311 Patienten Kein Benefit für eine ausgedehnte Pankreaticoduodenektomy mit ausgedehnter Lymphadenektomie!! 10

11 CT - vascular reconstruction 21 Gemcitabine vs. observation Disease free survival Disease free survival Obervation: Gemcitabine: Overall survival survival survival Monate Monate Oettle et al., JAMA

12 Pankreaskarzinom Zusammenfassung Chirurg (Fallzahl, Komplikationsmanagement) R0 Resektion entscheidend (intraop. SS) N0/N1, L0/L1, V0,V1, Grading prognoseentscheidend ausgedehnte LK-Resektion, Arterienresektion nicht immer sinnvoll Adjuvant therapy (5-FU, gemcitabine) 23 Das Pankreaskarzinom Dickdarm Mastdarm Gallenblase Pankreas Speiseröhre Magen 24 12