Methodik der Assekurata-Tarifanalyse Pflegetagegeldversicherung

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1 ASSEKURATA Assekuranz Rating-Agentur GmbH Juli 2014

2 Im Rahmen ihres Unternehmensratings untersucht und beurteilt Assekurata neben der Finanzstärke unter anderem die Beitragsstabilität privater Krankenversicherer. Dazu untersuchen die Analysten eine Vielzahl von Kriterien, wie beispielsweise die Produktausrichtung auf Zielgruppen, die Kalkulationsgrundlagen oder die Annahmepolitik und die Pflege von Tarifen. Der Bewertungsfokus liegt dabei auf dem Gesamtunternehmen. Die PKV-Tarifanalyse zielt dagegen auf das Leistungsangebot von Voll- und Zusatzversicherungstarifen in der PKV ab. Hierbei handelt es sich gemäß EU-Verordnung 1060/2009 über Ratingagenturen um eine Nebendienstleistung der ASSEKURATA Assekuranz Rating-Agentur GmbH. Privaten Krankenversicherern, die über ein Assekurata-Unternehmensrating verfügen, bietet sich die Möglichkeit, das Ergebnis ihrer Tarifanalyse in Form eines Siegels nach außen zu dokumentieren. Das dauerhafte Leistungsversprechen einer Privaten ergibt sich eplizit aus den Versicherungsbedingungen und den mit dem Versicherungsnehmer im Versicherungsschein getroffenen individuellen Vereinbarungen. Gerade bei einem Produkt, dessen Leistungen häufig erst Jahrzehnte nach dem Abschluss der Versicherung erbracht werden, haben die Versicherungsbedingungen damit eine besonders hohe Bedeutung. Unabhängig von der aktuellen und gegebenenfalls auch schon seit Jahren bestehenden Erstattungsprais eines privaten Krankenversicherers ist es dem Versicherungsnehmer nicht möglich, Leistungen einzuklagen, die nicht in die Versicherungsbedingungen eingeschlossen sind. Gerade in einer sich verändernden und bis in hohe Altersgruppen mobiler werdenden Bevölkerung müssen heutige Pflegetagegeldprodukte ein hohes Maß an Fleibilität aufweisen und zum Beispiel Pflege auch im Ausland ermöglichen. Darüber hinaus ist gerade bei einer langlaufenden Tagegeldversicherung die Frage des Werterhalts ein zentraler Punkt, damit auch bei steigenden Pflegekosten in dreißig oder vierzig Jahren etwa die Kosten für eine Pflegeheimunterbringung in der Pflegestufe drei finanziell abgedeckt sind. Sofern in den Versicherungsbedingungen zudem nicht präzise beschrieben ist, unter welchen Voraussetzungen der Versicherer die Leistung erstattet, hat der Versicherte auch kein einklagbares Recht darauf. Aufgrund der Vielzahl an Bereichen, aus denen Leistungen herrühren können und der Abstufung in den Bedingungen, in welchem Umfang Leistungen übernommen werden, ist es für den Kunden äußerst schwierig, einen genauen Überblick zur Qualität der Versicherungsbedingungen zu bekommen. Die juristische Formulierung der Versicherungsbedingungen erschwert dies noch gravierend. Assekurata untersucht und beurteilt daher die Tarifbedingungen im Hinblick auf Klarheit, Verbindlichkeit, Fairness und Absicherungsumfang. Das folgende Beispiel aus den Musterbedingungen zur Pflegeversicherung verdeutlicht dies: 5 Nummer 3 MB/EPV 2009 Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. Manko: Die Generalklausel aus den Musterbedingungen gilt sowohl für Pflegekostentarife als auch für Pflegetagegeldtarife. Für Letztere macht sie jedoch keinen Sinn, weil ein fester Tagessatz versichert wird, der unabhängig von den real entstehenden Kosten vom Versicherer bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit zu erstatten ist. Folgen des Mankos: Wird die obige Generalklausel in den speziellen Tarifbedingungen nicht durch eine negierende Klausel aufgehoben, hätte der Versicherte immer nur Anspruch auf die real anfallenden Pflegekosten und nicht auf den versicherten Tagessatz, was ein gravierender finanzieller Nachteil sein könnte. Das folgende Beispiel, das sich auf einen realen Bedingungstet eines Pflegetagegeldtarifs stützt, zeigt ebenfalls deutliche Nachteile für den Versicherten aufgrund von unklaren Bedingungsformulierungen auf. Zugleich wird deutlich, wie komple und kompliziert einzelne Sachverhalte sein können: 2

3 Planmäßige Erhöhung des Versicherungsschutzes Versicherungsleistungen Es kann ein Tagessatz in 5 -Stufen bis zu einem Tagessatz von 100 gewählt werden. Das versicherte Pflegetagegeld wird alle 3 Jahre jeweils zu Beginn des Kalenderjahres ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten um 10 % des zuletzt vereinbarten Tagegeldsatzes erhöht. Dabei wird das Pflegetagegeld auf den nächsten 5 -Tagessatz aufgerundet. Die Erhöhung des Beitrags und des versicherten Pflegetagegeldes wird dem Versicherungsnehmer schriftlich mitgeteilt. Die Erhöhung entfällt, wenn der Versicherungsnehmer ihr innerhalb von 2 Monaten nach Erhalt des Versicherungsscheins schriftlich widerspricht oder den ersten erhöhten Beitrag nicht zahlt. Lehnt der Versicherungsnehmer mehr als zweimal hintereinander eine Erhöhung ab, erlischt der Anspruch auf weitere planmäßige Erhöhungen. Er kann jedoch nach einer erneuten Gesundheitsprüfung mit Zustimmung des Versicherers neu begründet werden. Manko: Folgen des Mankos: Im ersten Satz der Versicherungsleistungen ist nicht sauber definiert, ob es sich bei der Beschränkung des Pflegetagegeldes auf 100,00 Euro um ein Aufnahme- oder Versicherungsfähigkeitskriterium handelt. Bei Letzterem wäre die Dynamikregelung ausgehöhlt, da dann keine Dynamisierung oberhalb von 100,00 Euro möglich wäre. Das Aufrunden auf den nächsten 5,00 Euro- Tagessatz stellt einen gravierenden Makel dar. Hierdurch wird kein Inflationsausgleich, sondern deutlich mehr an Erhöhung geschaffen, was dazu führen kann, dass künftig in hoher Frequenz der Dynamisierung widersprochen wird und es somit vor dem Erreichen höherer Alter zu einem Ausschluss vom Dynamisierungsverfahren kommt. Assekurata geht davon aus, dass die unklare Regelung hinsichtlich der Beschränkung auf 100,00 Euro rechtlich zu Lasten des Versicherers ausgelegt würde und eine Verwehrung der Dynamik oberhalb 100,00 Euro Tagessatz nicht möglich ist. Trotzdem stellt diese unklare Regelung zumindest einen geringfügigen Makel dar. Beispiel: Ein Versicherter mit einem Tagessatz von 55,00 Euro erhält eine zehnprozentige Dynamik (5,50 Euro), die laut Versicherungsbedingung auf volle 5,00 Euro gerundet wird (65,00 Euro). Dies entspricht einer Dynamik von über 18 Prozent. Der zweimalige Widerspruch gegenüber einer solchen Anpassung hat für den Versicherten einen dauerhaften Ausschluss der Dynamik zur Folge. Auf dieses Folgemanko muss der Versicherer zudem den Kunden nicht gesondert aufmerksam machen. Hat ein Kunde an sich schon Probleme, die durch die Versicherungsbedingungen abgedeckten Leistungen zu beurteilen, wird dies in Relation zum dafür zu zahlenden Preis noch kompleer. Auch in der besteht, ähnlich wie in der privaten Vollversicherung, die Möglichkeit der Beitragsanpassung. Hierdurch unterliegen Preise im Zeitablauf der Veränderung, während die Versicherungsbedingungen und damit der Leistungsumfang grundsätzlich unveränderbar bleiben. Zudem kann eine Preis- /Leistungsrelation vermeintlich günstig sein, fehlen aber in der Bewertung der Leistungen K.O.- Kriterien bezüglich einer Aushöhlung des Versicherungsschutzes, kann dies für Versicherte im Leistungsfall teuer werden. Durch eine Untersuchung der Rechnungsgrundlagen erweitert Assekurata daher die Bedingungsanalyse zur Tarifanalyse. 3

4 20 Leistungsbereiche Bewertung Grundleistungen Zusatzleistungen Produktausprägungen Pflegeergänzungsschutz Bedingungsanalyse Absicherungsinde Rechnungsgrundlagen Zins Sterbetafel Storno Profil SZ AF Tarifanalyse Um die Qualität von Bedingungen zu untersuchen und zu bewerten, bedarf es einer Systematik, anhand derer zum einen der Erstattungsumfang differenziert geprüft und zum anderen die Qualität der einzelnen Leistungsversprechen systematisch zusammengefasst werden kann. Die derzeit am Markt angebotenen Pflegeergänzungsprodukte unterscheiden sich zwar im Leistungsumfang voneinander, allerdings sind bei Pflegetagegeldtarifen keine eindeutigen Produktausprägungen auszumachen, wie etwa in der Vollversicherung die drei marktgängigen Kategorien Standard-, Komfort- und Topschutz. Differenzierungsmerkmale im Hinblick auf klare Zusatzleistungen sind dort die Chefarztbehandlung in Kliniken und die Einbett- bzw. Zweibettzimmerleistung. Assekurata definiert deshalb bei der Tarifanalyse von Pflegetagegeldtarifen Grundleistungen, die auf den Leistungen der gesetzlichen oder privaten Pflegepflichtversicherung aufbauen. Dies sind etwa die Feststellung und die Einstufung im Pflegefall oder die Abgrenzung von ambulanter und stationärer Pflege. Darüber hinausgehende Leistungen oder Leistungen, die Assekurata eplizit nicht als Grundleistungen fordert, wie etwa eine Beitragsbefreiung im Pflegefall, bilden die Zusatzleistungen. Beispielhaft und auszugsweise wird nachfolgend die Unterscheidung in Grund- und Zusatzleistungen für den Bereich Versicherungsfall und Pflegestufen dargestellt. Leistungsbereich: Definition Versicherungsfall und Pflegestufen Grundleistungen Der Versicherungsfall Pflegebedürftigkeit gemäß der Zuordnung in die Pflegestufen (PS) 1 3 ist definiert Die wesentlichen Passagen zur Begriffsklärung der Pflegebedürftigkeit aus dem SGB XI werden zitiert Die Definition der Pflegestufen ist in Analogie zu 15 SGB XI durchgeführt Der Versicherungsfall allgemeiner Betreuungsbedarf wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (die sogenannte Pflegestufe 0) ist definiert Zusatzleistungen Leistungen nach PS 0 werden additiv zu den Leistungen nach PS1 bis PS 3 erstattet, sofern beide Versicherungsfälle eintreten (allgemeiner Betreuungsbedarf und Pflegebedürftigkeit) 4

5 Das Modell stellt sicher, dass alle Tarife bezüglich der Grundleistungen einheitlich bewertet werden. Das feste Bewertungsschema stellt Bewertungsstetigkeit sicher, was für die Tarifentwicklung von besonderer Bedeutung ist. Ein entsprechender Abgleich anhand von Unternehmensdaten wurde im Rahmen der Modellentwicklung vorgenommen. Für die einzelnen Zusatzleistungen hat Assekurata feste Punktwerte definiert. Leistungsbereiche Grundleistungen (Punkte) Zusatzleistungen (Punkte) 1 Definition Versicherungsfall und Pflegestufen 2 Feststellung und Einstufung 3 Ambulante vs. stationäre Pflege 4 Dynamik 5 Sucht 6 Zusammenspiel mit PPV/SPV 7 Leistungsbeginn 8 Abdeckung aller Pflegestufen 9 Obliegenheiten 10 Andere Unterbringung 11 Beschränkung Pflegegeld 12 Kindernachversicherung 13 Generelle Einschränkungen 14 Einmalleistungen 15 Wartezeit 16 Optionsrecht 17 Beitragsbefreiung 18 Sonstiges 19 Ausland: Leistungen innerhalb des EWR 20 Ausland: Leistungen außerhalb des EWR Summe Insgesamt unterscheidet Assekurata 20 Bereiche, aus denen Versicherte gemäß den Tarifbedingungen differenzierte Leistungen in der erhalten können. Für jeden Leistungsbereich eistiert ein eigenes definiertes Prüfund Bewertungsschema. Die einzelnen Leistungsbereiche gehen mit unterschiedlicher Gewichtung, d.h. Punktwerten, in die Bewertung ein. Ausschnittsweise sind die erreichbaren Punkte in der obigen Darstellung abgebildet. Die Punktevergabe in den Grundleistungen berücksichtigt das maimale Kostenrisiko der entsprechenden Leistungen für einzelne Versicherte und die Häufigkeit, mit der diese Leistung vorkommt. Damit ist sichergestellt, dass die Grundleistungen im Hinblick auf ihre Relevanz für den Kunden im Modell adäquat berücksichtigt werden. Dieser Bewertungsansatz stimmt in hohem Maße mit dem kalkulatorischen Gewicht überein, den eine Leistungsart in der Tarifkalkulation hat Für die Erreichung der Höchstbewertung ist die Anzahl der notwendigen Punkte maimiert. Auch hier ist die Bedeutung der Leistung aus Kundensicht berücksichtigt. Neben der Kundenperspektive gewährleistet das Bewertungsverfahen auch die Unternehmenssicht, indem es die finanzielle Belastung der Leistungen sachgerecht abbildet. Die Bewertung erfolgt je Leistungsbereich in ganzen Punkten. Die vergebenen Punktwerte sind fünf Notenkategorien (A bis E) zugeordnet. 5

6 Bewertung Kategorie Punktvergabe Alle Kriterien sind ohne Makel erfüllt A 100 % der möglichen Punkte Kriterien sind bis auf kleine Makel erfüllt B < 100 % der möglichen Punkte Mindestens ein gravierender Makel C < 66,6 % der möglichen Punkte Der Leistungsanspruch ist ausgehölt D < 33,3 % der möglichen Punkte Der Leistungsanspruch fehlt vollständig E 0 % der möglichen Punkte Innerhalb der Grundleistungen kommt den Leistungsbereichen Definition des Versicherungsfalls und der Pflegestufen, Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Einstufung in eine Pflegestufe, Abgrenzung von ambulanter zu stationäre Pflege sowie Regelung der Dynamik Grundleistungen Im Leistungsblock Grundleistungen sind insgesamt 260 Punkte erzielbar. Für Zusatzleistungen vergibt Assekurata maimal 130 Punkte. In der Benotung der Zusatzleistungen ist die Anzahl der für eine Höchstbewertung notwendigen Punkte maimiert. Damit berücksichtigt Assekurata, dass es im Bereich der Zusatzleistungen nicht um eine Maimierung der erzielbaren Punkte geht. In einer Summenversicherung wie der erscheinen die Beiträge deutlich vergleichbarer als in Kostenversicherungsarten, weil die Preis-/Leistungsrelation eines Produkts vereinfacht mit einer Absicherung der Pflegestufen bei einem gegebenen Beitrag bzw. Tagegeld Zusatzleistungen Pflegegeldtarife als Ergänzung zur gesetzlich vorgeschriebenen Pflichtversicherung (ma. 260 Punkte) Pflegegeldtarife als Ergänzung zur gesetzlich vorgeschriebenen Pflichtversicherung (ma. 130 Punkte) 260 Punkte 90 Punkte mangelhaft ausreichend befriedigend gut sehr gut <35 % <50 % <65 % <80 % 80 % jeweils eine besondere Rolle zu. Als sogenannte Kernbereiche führt eine Bewertung in den Kategorien D oder E, das heißt einem ausgehöhlten oder gar fehlendem Leistungsanspruch, zu einer Abstufung des Gesamtergebnisses um jeweils eine ganze Note. Damit haben die genannten vier Kernleistungsbereiche den Charakter von KO- Kriterien. Dahinter steht die Überlegung, dass ein Tarif in diesen besonders wichtigen Grundleistungen durchweg ein ausreichendes Leistungsniveau aufweisen soll. Zudem verhindert die Bewertungsmethodik ein Tarifdesign, das stärkere Schwerpunkte auf Leistungsbereiche legt, die für den Kunden wirtschaftlich von geringerer Bedeutung sind oder nur sehr selten eintreten. gleichgesetzt wird. Dies erachtet Assekurata allerdings als wenig sachgerecht, weil auch weiche Tarifleistungen, wie etwa die Ausgestaltung der Dynamik, stark beitragsdifferenzierend wirken. Daneben verfälschen in einzelnen Tarifen vorgegebene Leistungsbausteine (z.b. Beitragsbefreiung bei Arbeitslosigkeit oder Einmalleistungen) einen konsistenten Vergleich des Absicherungsniveaus. Dennoch ist das Absicherungsniveau in den einzelnen Pflegestufen, was für einen definierten Beitrag geleistet wird, hilfreich für die Prüfung der Kalkulationsgrundlagen. Dies untersucht As- 6

7 sekurata anhand eines Absicherungsinde, in welchem die festgelegten Tagessätze ermittelt und Effekte, die sich aus der Beitragsbefreiung ergeben, limitiert werden. Bei deutlich vom Durchschnitt abweichenden Relationen zwischen Absicherungsniveau und Preis stellt sich die Frage, wie dies kalkulatorisch möglich ist. Neben dem Leistungsumfang an sich nehmen vor allem die Kalkulationsgrundlagen, wie der Rechnungszins, die Sterbetafel oder der Sicherheitszuschlag, Einfluss auf den Preis. Grundsätzlich müssen in der privaten Beitragsanpassungen und Veränderungen von Tarifbedingungen von einem unabhängigen Treuhänder geprüft und genehmigt werden. Gleichwohl gewährt die Tarifverordnung den Unternehmen Sicherheitspuffer bei der Festlegung der Kalkulationsgrundlagen. Der Rechnungszins macht dies recht anschaulich. Bei der Einführung der Uniseprodukte kalkulierte der überwiegende Teil der Gesellschaften die Pflegetagegeldtarife mit einem Rechnungszins von 2,75 %, zumindest eine Gesellschaft wählte mit 2,5 % einen vorsichtigeren Ansatz und einzelne Anbieter hatten in der Erstkalkulation wohl noch einen Zins oberhalb von 2,75 % angesetzt. Gerade in der Pflegeversicherung, deren Leistungen zum Teil noch ferner in der Zukunft anfallen, als dies in der privaten Krankenvollversicherung der Fall ist, hat der kalkulatorisch angesetzte Rechnungszins einen erheblichen Einfluss auf den Verkaufspreis. So führt ein höher angesetzter Rechnungszins zu einem Wettbewerbsvorteil für den Anbieter, birgt für den Versicherten aber das Risiko einer frühzeitigen Beitragsanpassung. Von außen ist dieser Zusammenhang für den Kunden nicht ersichtlich. Die Preis-/Leistungsrelation wird jedoch beinflusst bzw. unscharf. Daher stellt Assekurata in der Tarifanalyse alle Kalkulationsgrundlagen auf den Prüfstand und nimmt Bewertungsabschläge um eine Note vor, sofern marktgängige Sicherheitsmargen deutlich unterschritten werden. Indirekt geht damit auch der Preis im Sinne von Sicherheitsmargen in der Kalkulation in die Tarifbewertung ein. Werden die Tarifgrundlagen etrem vorsichtig gewählt, kann dies den Preis auch unangemessen erhöhen. Um Fehlsteuerungen bezüglich überhöhter Preise zu vermeiden, vergibt Assekurata keine Bonuspunkte für Kalkulationsgrundlagen. Die Prüfung der Rechnungsgrundlagen kann damit zu einer Notenabstufung des in der Bedingungsanalyse erreichten Ergebnisses führen, nicht jedoch zu einer Notenverbesserung. Die Assekurata-Tarifanalyse ist somit eine umfassende Beurteilung aller Versicherungsleistungen gemäß den Tarifbedingungen. Sie basiert auf einem festen Kriterienkatalog, der für Bewertungssicherheit und stetigkeit sorgt. Ein einheitlicher Katalog an Grundleistungen und K.O.- Kriterien stellt ein anspruchsvolles Bewertungsniveau sicher und schützt Verbraucher vor Mogelpackungen. Pflegetagegeldtarife mit besonders fleiblen Gestaltungsmöglichkeiten oder tariflich hinterlegten Mehrleistungen werden über die bewerteten Zusatzleistungen differenziert betrachtet. Dabei ist die Anzahl der für eine Höchstbewertung notwendigen Punkte maimiert, da es im Bereich der Zusatzleistungen nicht um eine Maimierung der erzielbaren Punkte geht. Die Tarifanalyse ist der einzige Test, der die Sicherheiten in den Rechnungsgrundlagen des jeweiligen Tarifs hinterfragt. Über den Absicherungsinde wird zudem die generelle Preiswürdigkeit eines Produkts betrachtet. Eine ausführliche Dokumentation der Bewertung versetzt die Unternehmen in die Lage, die Bewertung im Detail nachzuvollziehen und somit auch gezielte Ansatzpunkte für eine Tarifverbesserung zu nutzen. 7