Anschlussvereinbarung (AV) zum Rahmenvertrag für MEDISERVICE VSAO-ASMAC (Nr. 1163)

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1 innova Versicherungen AG Postfach 3073 Gümligen Anschlussvereinbarung (AV) zum Rahmenvertrag für MEDISERVICE VSAO-ASMAC (Nr. 1163) für: q Praxisinhaber (Summenversicherung) q Angestellte Spitalärzte (Schadenversicherung) q Assistenz- und Oberärzte (Schadenversicherung) q Neuantrag q Änderungsantrag (Erhöhung, Herabsetzung) q Ergänzt Policen-Nummer q Ersetzt Policen-Nummer Versicherte Person (Privatadresse) Name Vorname Geburtsdatum Strasse/Postfach Beruf PLZ/Ort Nationalität Ausländer: Ausweis (bitte Kopie beilegen) in der Schweiz seit: Versicherungsnehmer und Prämienzahler (Geschäftsadresse) Firma/Name Strasse/Postfach PLZ/Ort Telefon-Nr. G Zuständige Person Telefon-Nr. P Branche/Tätigkeit Mobile-Nr. Rechtsform Handelsregister-Eintrag o Ja (bitte Kopie beilegen) o Nein Wir möchten die innova-news (Kundenpublikation) o elektronisch ( ) o gedruckt (Anzahl ) Zahlungsverbindung Name, Ort der Bank Postcheckkonto-Nr. IBAN Versichertes Taggeld Franken Tage Praxisinhaber (zwischen 100 und 1000 Franken pro Tag) Assistenz- und Oberärzte sowie angestellte Spitalärzte (zwischen 100 und 600 Franken pro Tag) Versicherungsvariante cash risiko o versichern o nicht versichern Prämiensatz % Jahresprämie Franken Versicherungsbeginn 1. Zahlungsart jährlich im Voraus Vertriebspartner-Nr. Kunden-Nr. (bitte leer lassen) 1

2 cash: Prämiensätze für die Praxisinhaber (versicherte Summe) Jahresprämie pro versicherte 10 Franken Taggeld bei Versicherungsabschluss bis zum 60. Altersjahr Altersgruppe I bis 35 Jahre Altersgruppe II 36 bis 45 Jahre Altersgruppe III 46 bis 55 Jahre Altersgruppe IV ab 56 Jahre Der Übertritt in die höhere Altersgruppe erfolgt per 1. Januar des Folgejahres, in dem das 35., 45. oder 55. Altersjahr beendet worden ist. cash: Prämiensätze für die Assistenz- und Oberärzte sowie für angestellte Spitalärzte (feste Lohnsumme) Jahresprämie pro versicherte 10 Franken Taggeld bei Versicherungsabschluss bis zum 60. Altersjahr. Altersgruppe I bis 35 Jahre variabel Altersgruppe II 36 bis 45 Jahre variabel Altersgruppe III 46 bis 55 Jahre variabel Altersgruppe IV ab 56 Jahre variabel Der Übertritt in die höhere Altersgruppe erfolgt per 1. Januar des Folgejahres, in dem das 35., 45. oder 55. Altersjahr beendet worden ist. 2

3 Versicherer und Durchführung Versicherungsabwicklung Der Versicherer ist die innova Versicherungen AG. Für die Versicherungsabwicklung ist innova zuständig. Mutterschaft Die Mutterschaft ist nicht mitversichert. Vertragsdauer Diese Anschlussvereinbarung ist auf unbestimmte Zeit abgeschlossen. Sie kann unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von drei Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres von beiden Vertragsparteien gekündigt werden. Die Kündigung des Rahmenvertrages bedeutet nicht automatisch die Aufhebung der Anschlussvereinbarung. Deckungsanpassung für Assistenz- und Oberarzt Während der Zeit, in der die versicherte Person als Assistenz- oder Oberarzt tätig ist (in der Regel während sieben Jahren), kann, sofern in der Vergangenheit keine Leistungen bezogen wurden, die Deckungshöhe sowie die ohne erneute Gesundheitsprüfung angepasst werden. Zudem kann bei Eröffnung der eigenen Praxis die bisherige Versicherungsdeckung ohne erneute Gesundheitsdeklaration in die für Praxisinhaber angebotene Summenversicherung mit gleicher überführt werden. Stellenwechsel Nach einem Stellenwechsel kann die versicherte Person das versicherte Einkommen und die ohne Gesundheitsprüfung den neuen Gegebenheiten, insbesondere der neuen Lohnfortzahlung des Spitals anpassen. Den Versicherungsnehmern der Gruppe «Assistenz- und Oberärzte» sowie «angestellte Spitalärzte» wird der Übertritt in die Personengruppe Praxisinhaber gewährt. Auslandleistungen für Assistenz- und Oberarzt sowie für angestellte Spitalärzte Für Assistenz- und Oberärzte sowie für angestellte Spitalärzte gelten in Abänderung zu den AllgemeinenVersicherungsbedingungen (AVB) folgende Auslandleistungen: Während der Dauer des Auslandaufenthaltes gewährt innova Leistungen während 180 Tagen abzüglich. Hierbei orientieren sich die Leistungen am Einkommen der letzten Stelle, die der Versicherungsnehmer in der Schweiz innehatte. Mitgliedschaft MEDISERVICE VSAO-ASMAC Voraussetzung für den Anschluss im Rahmenvertrag MEDISERVICE VSAO-ASMAC ist die Mitgliedschaft bei MEDISERVICE VSAO-ASMAC, welche der Versicherungsnehmer mit seiner Unterschrift bestätigt. Erfolgt ein Austritt, wird der Versicherungsnehmer in den Rahmenvertrag für Kleinbetriebe bis 20 Mitarbeiter (Nr. 1142) oder den Rahmenvertrag für selbstständig Erwerbende (Nr. 1143) von innova umgeteilt. Eine allfällige Umteilung erfolgt ohne Gesundheitsdeklaration. Variable für angestellte Spitalärzte mit befristetem Arbeitsverhältnis Versichert wird ein festes Taggeld (7 Tage pro Woche) der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit. Die Leistungen und damit die variable richten sich nach der Dauer der Lohnfortzahlung des Arbeitgebers. Der Vertrag unterliegt einer Karenzfrist von drei Monaten. Die Deckung muss mindestens 12 Monate ab Beginn der Anstellung laufen. Nach Ablauf der Assistenzzeit kann ein Übertritt in die ordentlichen Tarife des Rahmenvertrages MEDISERVICE VSAO-ASMAC ohne erneute Gesundheitsrüfung erfolgen; unter der Voraussetzung dass kein laufender Schadenfall besteht. Sonstige Bestimmungen Grundlage bilden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Einzel-Lohnausfallversicherung nach VVG (win und cash), Ausgabe 1. Januar 2013 sowie die Besonderen Bedingungen (BB) über die Summenversicherung für Praxisinhaber und die Besonderen Bedingungen (BB) Örtlicher Geltungsbereich für «Assistenz- und Oberärzte» sowie für «angestellte Spitalärzte». 3

4 Fragen zu Ihrer Person 1. Seit wann sind Sie selbstständig erwerbend? 2. Waren Sie in den letzten zwei Jahren arbeitslos? Ja q Nein q Wenn ja, wann und wie lange? 3. Wurde die Aufnahme einer beantragten Lohnausfall-Versicherung abgelehnt, Ja q Nein q zurückgestellt oder von erschwerten Bedingungen abhängig gemacht? Wenn ja, wann: Grund: bei welchem Versicherer: Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand 4. Bestehen bei Ihnen gegenwärtig gesundheitliche Störungen? Ja q Nein q 5. Ist Ihre Arbeitsfähigkeit eingeschränkt? Ja q Nein q 6. Waren Sie in den letzten fünf Jahren länger als zwei aufeinander folgende Wochen arbeitsunfähig? Ja q Nein q 7. Sind Sie zurzeit in ärztlicher, therapeutischer oder komplementärmedizinischer Ja q Nein q Behandlung, Kontrolle oder Abklärung? 8. Leiden oder litten Sie in den letzten fünf Jahren an einer, einer folge und/oder einem Ja q Nein q Gebrechen (inkl. Suchtkrankheiten wie Drogen, Medikamente, Alkohol, Bulimie usw.)? 9. Stehen ärztliche, therapeutische und/oder komplementärmedizinische Ja q Nein q Behandlungen, Abklärungen, Operationen oder Kuren bevor? 10. Bestehen Folgen einer, eines s oder eines Geburtsgebrechens? Ja q Nein q 11. Wurden Sie in den letzten fünf Jahren behandelt oder beraten: von Psychotherapeuten, Ja q Nein q (zum Beispiel Psychiater, Psychologen), von Chiropraktikern, Physiotherapeuten? 12. Wurden Ihnen in den letzten fünf Jahren für mehr als zwei Wochen Medikamente verabreicht oder Ja q Nein q verschrieben? 13. Ist bei Ihnen ein AIDS-Test vorgenommen worden? Ja q Nein q Wenn ja: wann, wo, Resultat? 14. Besteht eine Schwangerschaft (nur für weibliche Personen)? Ja q Nein q Wenn ja, voraussichtlicher Geburtstermin? 4

5 Nähere Angaben zu den mit «Ja» beantworteten Fragen (4 13): Zu Frage en / Unfälle/ Gebrechen / Beschwerden Wann / weshalb / wie lange / Abschluss Behandelnder Arzt / Spital / Therapeut Bleibende Folgen 15. Körpergrösse cm Gewicht kg Aktueller Krankenversicherer: Name/Adresse/Telefon Ihres Hausarztes: Der Antragsteller erklärt, alle Fragen dieses Versicherungsantrages vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet sowie die aktuellen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sowie die allfälligen Zusatzbedingungen für die beantragte Versicherung sowie das Merkblatt Kundeninformation/Datenschutz nach Artikel 3 VVG erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Falls der Versicherungsabschluss über einen für innova tätigen Vertriebspartner erfolgt, bestätigt der Antragsteller, die Vertriebspartnerinformation gemäss Versicherungsaufsichtsgesetz (Artikel 45 VAG) zur Kenntnis genommen zu haben. Zudem entbindet der Antragsteller Spitäler, Ärzte, andere Leistungserbringer, Amtsstellen, andere Krankenversicherer und Versicherungsgesellschaften von ihrer Schweigepflicht gegenüber innova und ermächtigt sie, ihr alle im Zusammenhang mit der Versicherung gewünschten Auskünfte zu erteilen. Bei unvollständigen und unwahren Angaben ist innova berechtigt den Vertrag durch schriftliche Erklärung zu kündigen. Das Kündigungsrecht erlischt vier Wochen nachdem innova von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erhalten hat (Artikel 6 VVG). Der Unterzeichner erklärt, vorliegend einen Antrag zu einer Versicherung nach VVG (Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag) gestellt zu haben; die vorstehenden Fragen nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben; davon Kenntnis genommen zu haben, dass unwahre Angaben eine Kündigung zur Folge haben; Die Leistungspflicht von innova für bereits eingetretene Schäden erlischt nur, wenn deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrentatsache beeinflusst worden ist. Sofern Sie mit diesem Versicherungsvertrag die Erhöhung bestehender Versicherungen oder den Einschluss weiterer Leistungen beantragen, kann innova den ganzen Vertrag den neuesten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) unterstellen. Ort und Datum: Die versicherte Person: 24/4/12d

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