Colorectales Carcinom (S3 Leitlinien2017) Peter Villiger Chefarzt Visceralchirurgie Kantonsspital Graubünden

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1 Colorectales Carcinom (S3 Leitlinien2017) Peter Villiger Chefarzt Visceralchirurgie Kantonsspital Graubünden

2 Tumorboard jedesrektumkarzinom, jedeskolonkarzinomimstadium IV, metachronefernmetastasen, Lokalrezidive, vor jederlokalablativenmaßnahme, z.b. RFA/LITT/SIRT(Leber)

3 Grundsatz Zugang zur effektiven und tolerablen Therapie keine kurative Zielsetzung keine Einschränkungen bzgl Therapieaufwand optimales Therapiekonzept Chirurgische Kriterien (Operabilität, Resektatbilität, inkusive lokal ablative Verfahren, Prognostische Kriterien)

4 Behandlungsstrategie im Laufe der Erkrankung > Zugang zu allen Therapiemodalitäten, vorzugsweise in zertifizierten Zentren Indikation zu medikamentöser Tumorbehandlung im Zeitpunkt von nachgewiesenen Metastasen unabhängig vom Symptomen eingeleitet werden - Kontraindikationen berücksichtigen - Alter ist eine Kontraindikation

5 PräoperativesStaging Untersuchung Kolon-CA Recktum-CA Komplette Kolonoskopie X X CEA X X Abdomen-Sono (CT) X X Starre Rektoskopie MRI Rektale Endosonographiebei lokal begrenztem Tumor, nicht bei T3 Thorax in 2 Ebenen, bei Zweifel > CT Keine PET-CT in der Primärdiagnostik X X x

6 RAS / BRAF RAS Mutation sollte primär eine Chemotherapie(Doublette) (Triplette oder Bevacizumab ist nicht belegt) G. Passot 2018 BRAF Mutation > primär eine effektive Chemotherapie z.b Triplette oder klinischestudie (laterage, femal, proxcolon, poorerdifferentiation, mucinous, MSI, lager Tumors > mehr Peritonealkarzinose: neg. Progn. Faktor E. Sanz-Garcia2 017

7 Psychonkologie Psychoonkologische Behandlungsmassnahmen sollten ins Gesamtkonzept der onkologischen Therapie intergrieren Aerzte müssen Patienten frühzeite über Möglichkeiten psycho-onkologischer Hilfeleitungs Informiert werden

8 intraoperativ intraoperative Inspektion bei offener Operation Palpation der Leber, Beurteilung Peritoneum Bei genügender präoperativer Diagnostik- keine intraoperativen Sonographie empfohlen

9 Tumor-Adhärenz En bloc-resektion bei Tumoradhärenzen zu benachbarten Organen / Strukturen (keine Biopsie = seeding) > multiviszerale Resektion, beim Rectum ev. Enteration Intraop pathologische Diagnostik Schnellschnittuntersuchung nur bei Konsequenzen zu stellen. Verifikation von Strukturen mit Verdacht auf Fernmetastasen, z.b. am Peritoneum, in der Leber oder in nicht regionären (paraaortalen) LK

10 Patho-Bericht Tumortyp nach WHO Klassifikation Tumorinvationstiefe(pT Klassifikation) regonären Lymphknoten(pN-Klassifikation) Anzahl der untersuchen LK Mindestanzahl zu untersuchten LK 12 Grading Abstand von den Resektionsrändern, Rektum CRM R-Klassifikation Qualität des Resektates

11 Rektum: Präoperative Diagnostik Histologie MRI, ev. Endosonographie Starrre Rektoskopie bei Rectum-CA (16 cm ab ano) cm proximales Rectum 6-12 cm mittleres Rectum < 6cm distales Rectumsm

12 NeoadjuvanteTherapie; Rektum Im UICC Stadium I (ct1-2, N0) keine neoadjuvante Therapie Im Stadium II/III (ct3/4 undodercn+) im unteren/ mittleren Drittel ist eine neoadjuvante Radiochemotherapie(long course) oder Kurz-Radiotherapie(5x5Gy) angebracht

13 Rektum Mittleres/ tiefes Rektum: totale mesorektale Excision Proximales Rectum: partielle (distal 5 cm) ist genügend Schonen des Plexus hypogastricus inferior/superior System. laterale LK-Dissektion entlang A. ilicaca int. Ohne Metastasenverdacht soll nicht durchgeführt werden

14 Lokale Therapie: Rektumkarzinom Lokale Excision: Vollwand Bis zu 3 cm, guter Differenzierung, pt1 Bei T1 high risk und T2 Karzinomen: Pos. LK 10-20% > Keine lokale Excision empfohlen

15 Rectum -Karzinom Tiefe, anteriore Rektumresektion, abdomino-perineale Rektumexstirpation, die intersphinktere Rektumresektion (erfahrenen Chirurg) Entfernung des regionären Lymphabflussgebiets mit Absetzen A. mes. inferior zumindest distal des Abgangs der A. colica sinistra. Abgangsnahes Absetzen der A. mes. inferior > keine prognostische Bedeutung; nötig aus operationstechnischen Gründen (Spannung) H.Abcarian 1991

16 RekonstrutionnachLAR Keine End- zu Endanastomose bei tiefem Rectum der Colon-J-Pouch (funktonell bessere Resultate) die transverse Coloplastie (dem J-Pouch unterlegen) Seit-zu-End-Anastomose (dem J-Pouch ebenbürtig)die 7cm

17 Resektion aboral low grad, guter oder mässiger Differenzierung des unteren Drittels genügt Sicherheitsabstand von 1-2 cm: bei High grad Tumoren ist keine grössere Abstand anzustreben Nach neoadjuvanter RCT Abstand von 0.5cm Kontrolle distal mit Schnellschnittuntersuch

18 Nach Radiochemotherapie KeineTumornachweiswederendoskopisch, palpatorisch und immri (DWI) OP verzichten: Patient Information Kontrollenüber5 Jahre(lokal, abdo, thorax) 6 Wo nach Radiotherapie soll eine Beurteilung durchgeführt werden (persönlich warte ich 8-9 Wochen!!)

19 Rektumamputation Bei tiefliegenden Tumoren mit Infiltration Analkanals /Spinkters Rektumamputation zylindrische Excision Nach neoadj RCT oder grösseren Defekten können Wundheilungsstörungen auftreten > plastische Deckung mit Myocutanem Lappen Operation eines Rektumkarzinoms mit TME mit tiefer Anastomose > tempöräres Stoma = Kolostoma oder Ileostoma Hom T 2007

20 TME Qualität(Quirke) Grad 1 gut: mesorekatle Fascien erhalten Grad 2 moderat: intramesorektale Einrisse Grad 3 schlecht: Erreichen des Muscularis propria oder des Tumors Bei Rektumamputation Grad 1 gut: Levatorenmuskulatur mitreseziert, keine Eröffnung des Darmes oder Tumors Grad 2 moderat: Musculatis proprioa erhalten keine Eröffnung des Darmes oder Tumors Grad 3 schlecht; Teile der Muskularis propria fehlen, oder Eröffnung des Darms oder Tumors

21 Stomaanlage Frühzeitig mit dem Patienten besprechen Stomaposition präop einzeichnen Ileostoma: zuführender Schenkel evertierend angelegt (> 1cm), Kolostoma leicht erhaben

22 Empfehlungen: Rektum Kurzzeit-Bestrahlung (5x5Gy) > Operation Innerhalb von 10 Tagen nach Beginn der Radiotherapie oder nach 4-8 Wochen Nach neoadjuvanter Chemotherapie vor oder nach Radiotherapie (oder als alleinige Chemotherapie ohne Radio) soll in Studien durchgeführt werdn Kurzzeitradiotherapie mit 5x5Gy gefolgt von neoadj Chemotherapie und Operation im Intervall kann bei synchroner Metastasierung erfolgen

23 Verdacht auf Leberveränderung falls präoperativ die Bildgebung keine sichere Diagnose einer Leberläsion zulässt, soll eine Biopsie zur histologische Sicherung erfolgen

24 Ausmaßder Lymphknotendissektion: parakolische Metastasierung nie über eine längere Distanz von mehr als 10 cm KY Tan 2010 Resektion des terminalen Ileums von max. 10cm bei der Hemikolektomie rechts ausreichend. Kolonkarzinoms > komplette mesokolische Exzision Sentinel Node Biospie hat keinen Stellenwert Beim kolorektalen Karzinom

25 Ausmass der Lymphadenektomie Hemicolektomie links: Arterie direkt zugänglich Hemicolektomie re: A. vor oder hinter der VSM Frage: D2 oder D3 Lymphadektomie? Preop mapping > less blood loss, Willard 2018 TL Kaye2015

26 Kolonkarzinom: Chirurgische Qualität Die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms sollte die komplette mesokolischeexzision beinhalten. Stadium III 1 Survival probability Years N.West JCO 2010 Muscularis propria plane Intramesocolic plane Mesocolic plane

27 postoperativ Stadium II: falls Chemotherapie Fluoropyrimidine als Monotherapie Stadium II ausgewählte Risikosituation (T4, Tumorperforation, Einriss, Operation unter Notfall-Situation)

28 Colitis ulcerosa Risiko für kolorektales Risiko erhöht Mit kolonoskopischerüberwachung wird Mortalitätsrisiko gesenkt Überwachungsstrategie hängt von der Aktivität der CU ab Bei ausgedehntem Befall ab 8. Jahr der CU Diagnose Bei gleichzeitig eine PSC > jährliche Kolonoskopie Nach subtotaler Kolektomie> gleiche Überwachung wie ohne Resektion

29 Fam adenomatöse Polyposis (FAP) Regeloperation: totale Kolektomie mit restaurativer Dünndarm J-Pouch Zentrale Gefässligatur bei Karzinomverdacht am Ort des Karzinoms In Abhängigkeit von eine ev Sphinkterinsuffizienz oder nicht kurablen Tumors Proktokolektomie oder limitierte Resektion

30 Rektum, Kolon Zirkumferentieller Resektionsrand(CRM) Ist negativ, wenn 1mm oder grösser er ist positive: < 1mm

31 Laparoskopie/ Roboter Laparoskopische Resektion beim Kolon und Rektum Karzinom kann bei entsprechender Expertise bei gleicher Technik (offen) durchgeführt werden Die Qualität des Resektates muss durch den Pathologen beurteilt werden NOTES oder Robotik können nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden

32 Peritonealkarzinose Isolierter und limitierter Peritonealkarzinosekann eine zytoreduktive Chirurgie mit HIPEC erfolgen -PCI (peritoneal cancerindex) < 20 - Keine extraadominale Metastasen - Möglichkeit der kompletten Resektion (makro) - Entfernung od Destruktion Tumormanifestation Therapie in spezialisierten Zentrum Durchführung im Rahmen von Studien sinnvoll

33 Lebermetastasen Bei resektablentumormanifestation und prognostisch günstigen Kriterien soll primär die Metastasenresektion durchgeführt werden (simultan) Am Tumorboard soll eine Beurteilung eines in der Metastasenchirurgie erfahrenen Operateur erfolgen Primär resektable Erkrankung mit ungünstiger Prognose (kurzes Intervall, synchron) kann eine systemische Therapie erfolgen

34 Primär nicht resezierbaremetastasen Bei primärer Irresektatbilität soll zunächst eine Systemische Tumortherapie erfolgen. (> potentielle Resektablität) Entsprechend dem Tumor und Patienten Charakteristika soll die wirksamste Therapie am Anfang der Behandlung gestellt werden

35 Lokalablative Verfahren bei Lebermetastasen RFA: wenn nicht resektable Lebermetastasen vorliegen oder der Allgemeinzustand des Patienten eine Resektion nicht zulässt, insbesondere nach vorangegangener Leberresektion. SIRT zur Behandlung von disseminierten Lebermetastasen bei KRK sollte nur bei Patienten, für die keine andere Therapieoption infrage kommt, und nur innerhalb klinischer Studien durchgeführt werden. Eine LITT zur Behandlung von Lebermetastasen bei KRK sollte nur innerhalb klinischer Studien durchgeführt werden. (Laser)

36 Vor Resektion CR Lebermetastasen PET-CT - um unnötige Laparotomie zu vermeiden PET-CT: nicht innerhalb 4 Wochen nach Gabe eine system. Chemotherapie od AK-Therapie durchgeführt werden, da Sensitivität deutliche reduziert ist CEA-Wert sollte präoperative bestimmt werden CA19-9 erhöht die Aussagefähigkeit bezdes Vorliegen von Rezidivs im Vergleich zu CEA Wert CA 125: Diagnose von Ovarialmetastasen / Verlaufsparameter zur weiteren Behandlung einer nachgewiesenen Peritoneal-Karzinose ist derzeit unklar