Entscheiden Sie sich für die Risikolebensversicherung mit unfallbedingter Arbeitsunfähigkeitsversicherung (SPUZ) nach Tarif sport «

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2 sport«versicherungsnehmer und zu versichernde Person Telefon/Mobil Mitglieds-Nr. Weitere zu versichernde Person (bitte eintragen): Versicherungsbeginn 0 1 Entscheiden Sie sich für die Risikolebensversicherung mit unfallbedingter Arbeitsunfähigkeitsversicherung (SPUZ) nach Tarif sport «,, Mitglieds-Nr. Bitte kreuzen Sie Ihre gewünschte Monatsrente entsprechend Ihrem Alter an! Alter 250 EUR Monatsrente 500 EUR Monatsrente 750 EUR Monatsrente EUR Monatsrente Jahre 8,31 /mtl. 15,75 /mtl. 23,20 /mtl. 30,65 /mtl Jahre 8,25 /mtl. 15,70 /mtl. 23,15 /mtl. 30,59 /mtl Jahre 8,23 /mtl. 15,68 /mtl. 23,13 /mtl. 30,57 /mtl Jahre 8,31 /mtl. 15,76 /mtl. 23,20 /mtl. 30,65 /mtl Jahre 8,50 /mtl. 15,94 /mtl. 23,39 /mtl. 30,84 /mtl Jahre 8,93 /mtl. 16,37 /mtl. 23,82 /mtl. 31,27 /mtl Jahre 9,65 /mtl. 17,10 /mtl. 24,55 /mtl. 31,99 /mtl. Beitragszahlung mittels SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die asano AG (Gläubiger-ID: DE67ZZZ ), die laufenden Versicherungsbeiträge aus dem beantragten Versicherungsvertrag unter der Mandatsreferenznummer, die der Policennummer entspricht, von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich hiermit mein Kreditinstitut an, auf mein Konto gezogene Lastschriften einzulösen. Die asano AG wird den Versicherungsnehmer spätestens drei Tage vor der Abbuchung über den bevorstehenden Einzug informieren. IBAN D E BIC Zahlungsweise monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Vor-/Nachname abweichender Kontoinhaber Unterschrift des Kontoinhabers Bitte ankreuzen! 1. Unterschrift Verzichtserklärung Ich verzichte zum jetzigen Zeitpunkt auf die Aushändigung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Versicherungsbedingungen und der weiteren Informationen nach der aufgrund des 7 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz erlassenen Rechtsverordnung. Sämtliche Vertragsbestimmungen erhalte ich dann in Textform zusammen mit meinem Versicherungsschein. Nach Erhalt der Vertragsbestimmungen kann ich den Versicherungsvertrag noch innerhalb eines Monats in Textform widerrufen. Unterschrift des Versicherungsnehmers 2. Unterschrift SPO01A/ Der Einwilligung zu Werbezwecken auf der Rückseite stimme ich zu. 1. Ich beantrage die Risikolebensversicherung wie oben angegeben und bestätige die Richtigkeit meiner Daten. 2. Ich bestätige, die Einwilligungserklärung auf der Rückseite zur Erhebung, Speicherung und Nutzung von personenbezogenen Daten und Gesundheitsdaten auch bei Nichtzustandekommen des Vertrages sowie zur Weitergabe allgemeiner Vertragsdaten und der Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter, an andere Stellen und an Rückversicherer zur Kenntnis genommen zu haben und stimme diesen ausdrücklich zu. 3. Ich bestätige, die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht auf der Rückseite zur Kenntnis genommen zu haben. Ort, Datum Bitte ankreuzen, wenn gewünscht! Unterschrift des Versicherungsnehmers und der zu versichernden Person 3. Unterschrift

3 Einwilligungserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person A. Einwilligung zur Datenverarbeitung nach dem Bundesdatenschutzgesetz Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von persönlichen Daten, insbesondere Gesundheitsdaten, durch Versicherungsunternehmen. Um Ihre Daten für diesen Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die asano AG, daher Ihre datenschutzrechtlichen Einwilligungen um Ihre Daten an andere Stellen, z.b. IT-Dienstleister, Assistance-Dienstleister, Risikoträger oder Rückversicherer weiterleiten zu dürfen bzw. von diesen zu erhalten. Die Erklärungen gelten auch für von Ihnen gesetzlich vertretene mitversicherte Personen, wie z.b. Ihre Kinder. Ich erkläre mich einverstanden, dass die asano AG die von mir mitgeteilten Daten, insbesondere auch Gesundheitsdaten, erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Durchführung oder Beendigung des Versicherungsvertrages erforderlich ist. Zudem willige ich ein, dass die asano AG im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen und/oder der Vertragsverwaltung ergeben, an die mylife Lebensversicherung AG einschließlich Gesundheitsdaten zur Vertragsverwaltung, Leistungsbearbeitung, Leistungsprüfung und der Leistungserstattung an den Gesamtverband der deutschen Versicherungswirtschaft e.v. zur Risikobeurteilung bzw. Prämienkalkulation übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zu-Stande-Kommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die asano AG sowie die mylife Lebensversicherung AG meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler übermitteln, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Risikoträger, Personen- sowie Rückversicherer übermittelt werden, an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir als Anlage zu diesem Antrag, auf Wunsch auch erst mit dem Versicherungsschein überlassen wird. B. Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Dies gilt auch, wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen. Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegen, dann dürfen wir den Vertrag jedoch mit der Frist von einem Monat kündigen. Wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, haben wir kein Rücktrittsrecht bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und auch das zuvor genannte Kündigungsrecht entfällt. Die anderen Bedingungen können wir rückwirkend ab Vertragsbeginn, soweit Sie die Pflichtverletzung nicht zu vertreten haben, zum Beginn der laufenden Versicherungsperiode anwenden. Im Falle des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. C. Besonderer Hinweis zur Beantwortung der Frage nach den Sportarten Geben Sie insbesondere gefährliche Sportarten wie Motor-, Segel- oder Drachenflug, Fallschirmsport oder Kampfsport an. Zu Kampfsportarten beachten Sie bitte 3 Abs. 1i) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen: Keine Versicherungsleistung wird gezahlt bei Tod oder unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit verursacht durch Schäden und Verletzungen, die bei der Ausübung von Kampfsportarten jeglicher Art, wie z.b. Boxen, Brazilian Jiu-Jitsu, Faustkampf (Pygme), Jiu-Jitsu, Ju-Jutsu, Kickboxen, Muay Thai sowie Savate entstehen. Folgende Kampfsportarten werden ausdrücklich von Satz 1 ausgenommen: Aikido, Fechten, Jogo do pau, Judo, Karate, Kendo, Krav Maga, Kung Fu, Luta Livre, Moderne Schwertkunst, Öl-Ringkampf, Pankration, Schwingen, Shaolin Kempo, Sumō, Taekwondo, Wing Tsun, Ringen, Capoeira sowie Maculelê. Ihre Kontaktdaten: asano AG Brunnenstraße Böblingen... per Telefon, Fax, Internet und Service-Team Service Fax Internet

4 sport««versicherungsnehmer (Verein oder Verband) Vereins- oder Verbandsname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort Versicherungsbeginn 0 1 Telefon/Fax Entscheiden Sie sich für die Risikolebensversicherung mit unfallbedingter Arbeitsunfähigkeitsversicherung (SPUZ) nach Tarif sport ««Bitte kreuzen Sie die gewünschte Monatsrente an! Alle versicherten Personen erhalten die gleiche Monatsrente als Versicherungsschutz! Alter 250 EUR Monatsrente 500 EUR Monatsrente 750 EUR Monatsrente EUR Monatsrente Jahre 8,06 /mtl. 15,29 /mtl. 22,52 /mtl. 29,75 /mtl Jahre 8,01 /mtl. 15,24 /mtl. 22,47 /mtl. 29,70 /mtl Jahre 7,99 /mtl. 15,22 /mtl. 22,45 /mtl. 29,68 /mtl Jahre 8,07 /mtl. 15,30 /mtl. 22,53 /mtl. 29,76 /mtl Jahre 8,25 /mtl. 15,48 /mtl. 22,71 /mtl. 29,94 /mtl Jahre 8,67 /mtl. 15,90 /mtl. 23,13 /mtl. 30,36 /mtl Jahre 9,37 /mtl. 16,60 /mtl. 23,83 /mtl. 31,06 /mtl. Angaben zu den versicherten Personen Dem Antrag beigefügte Anlagen Angaben zu den versicherten Personen : (insgesamt... Seiten) Anzahl der insgesamt zu versichernden Personen (mind. 5 Personen): Beitragszahlung mittels SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die asano AG (Gläubiger-ID: DE67ZZZ ), die laufenden Versicherungsbeiträge aus dem beantragten Versicherungsvertrag unter der Mandatsreferenznummer, die der Policennummer entspricht, von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich hiermit mein Kreditinstitut an, auf mein Konto gezogene Lastschriften einzulösen. Die asano AG wird den Versicherungsnehmer spätestens drei Tage vor der Abbuchung über den bevorstehenden Einzug informieren. IBAN D E BIC Zahlungsweise monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Vor-/Nachname abweichender Kontoinhaber Unterschrift des Kontoinhabers Bitte ankreuzen! 1. Unterschrift Verzichtserklärung Ich verzichte zum jetzigen Zeitpunkt auf die Aushändigung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Versicherungsbedingungen und der weiteren Informationen nach der aufgrund des 7 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz erlassenen Rechtsverordnung. Sämtliche Vertragsbestimmungen erhalte ich dann in Textform zusammen mit meinem Versicherungsschein. Nach Erhalt der Vertragsbestimmungen kann ich den Versicherungsvertrag noch innerhalb eines Monats in Textform widerrufen. Unterschrift des Versicherungsnehmers 2. Unterschrift SPO02A/ Der Einwilligung zu Werbezwecken auf der Rückseite stimme ich zu. 1. Ich beantrage die Risikolebensversicherung für alle zu versichernden Personen wie oben angegeben und bestätige die Richtigkeit der Daten. 2. Ich bestätige, die Einwilligungserklärung auf der Rückseite zur Erhebung, Speicherung und Nutzung von personenbezogenen Daten und Gesundheitsdaten auch bei Nichtzustandekommen des Vertrages sowie zur Weitergabe allgemeiner Vertragsdaten und der Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter, an andere Stellen und an Rückversicherer zur Kenntnis genommen zu haben und stimme diesen ausdrücklich im Namen aller zu versichernden Personen zu. 3. Ich bestätige, die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht auf der Rückseite zur Kenntnis genommen zu haben und alle zu versichernden Personen darüber in Kenntnis gesetzt zu haben. Ort, Datum Unterschrift und Stempel des Versicherungsnehmers Bitte ankreuzen, wenn gewünscht! 3. Unterschrift

5 Einwilligungserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person A. Einwilligung zur Datenverarbeitung nach dem Bundesdatenschutzgesetz Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von persönlichen Daten, insbesondere Gesundheitsdaten, durch Versicherungsunternehmen. Um Ihre Daten für diesen Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die asano AG, daher Ihre datenschutzrechtlichen Einwilligungen um Ihre Daten an andere Stellen, z.b. IT-Dienstleister, Assistance-Dienstleister, Risikoträger oder Rückversicherer weiterleiten zu dürfen bzw. von diesen zu erhalten. Die Erklärungen gelten auch für von Ihnen gesetzlich vertretene mitversicherte Personen, wie z.b. Ihre Kinder. Ich erkläre mich einverstanden, dass die asano AG die von mir mitgeteilten Daten, insbesondere auch Gesundheitsdaten, erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Durchführung oder Beendigung des Versicherungsvertrages erforderlich ist. Zudem willige ich ein, dass die asano AG im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen und/oder der Vertragsverwaltung ergeben, an die mylife Lebensversicherung AG einschließlich Gesundheitsdaten zur Vertragsverwaltung, Leistungsbearbeitung, Leistungsprüfung und der Leistungserstattung an den Gesamtverband der deutschen Versicherungswirtschaft e.v. zur Risikobeurteilung bzw. Prämienkalkulation übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zu-Stande-Kommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die asano AG sowie die mylife Lebensversicherung AG meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler übermitteln, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Risikoträger, Personen- sowie Rückversicherer übermittelt werden, an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir als Anlage zu diesem Antrag, auf Wunsch auch erst mit dem Versicherungsschein überlassen wird. B. Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Dies gilt auch, wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen. Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegen, dann dürfen wir den Vertrag jedoch mit der Frist von einem Monat kündigen. Wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, haben wir kein Rücktrittsrecht bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und auch das zuvor genannte Kündigungsrecht entfällt. Die anderen Bedingungen können wir rückwirkend ab Vertragsbeginn, soweit Sie die Pflichtverletzung nicht zu vertreten haben, zum Beginn der laufenden Versicherungsperiode anwenden. Im Falle des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. C. Besonderer Hinweis zur Beantwortung der Frage nach den Sportarten Geben Sie insbesondere gefährliche Sportarten wie Motor-, Segel- oder Drachenflug, Fallschirmsport oder Kampfsport an. Zu Kampfsportarten beachten Sie bitte 3 Abs. 1i) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen: Keine Versicherungsleistung wird gezahlt bei Tod oder unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit verursacht durch Schäden und Verletzungen, die bei der Ausübung von Kampfsportarten jeglicher Art, wie z.b. Boxen, Brazilian Jiu-Jitsu, Faustkampf (Pygme), Jiu-Jitsu, Ju-Jutsu, Kickboxen, Muay Thai sowie Savate entstehen. Folgende Kampfsportarten werden ausdrücklich von Satz 1 ausgenommen: Aikido, Fechten, Jogo do pau, Judo, Karate, Kendo, Krav Maga, Kung Fu, Luta Livre, Moderne Schwertkunst, Öl-Ringkampf, Pankration, Schwingen, Shaolin Kempo, Sumō, Taekwondo, Wing Tsun, Ringen, Capoeira sowie Maculelê. Ihre Kontaktdaten: asano AG Brunnenstraße Böblingen... per Telefon, Fax, Internet und Service-Team Service Fax Internet

6 sport««- Anlage Angaben zu den versicherten Personen 1. zu versichernde Person 2. zu versichernde Person 3. zu versichernde Person 4. zu versichernde Person SPO02A/201503/Anlage01 Anlage Nr.

7 Ihre Kontaktdaten asano AG Brunnenstr Böblingen Service-Hotline: (übliche Gebühren ins deutsche Festnetz) Service-Fax: (übliche Faxgebühren ins deutsche Festnetz) Internet: Informationen: sport«- Profiversorgung für Amateure Stand: 01/2015 sport««- Profiversorgung für Vereine und Verbände Stand: 03/2015

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