ZERTIFIZIERUNGVERFAHREN. 1 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

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1 ZERTIFIZIERUNGVERFAHREN 1 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

2 ZERTIFIZIERUNG Rechtsgrundlage und Modelle Zertifizierung KÜR! Qualitätsmodelle Iso, KTQ, EFQM Umsetzungshilfe! Gesetzliche Anforderungen zur Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement SGBV, QM-Richtlinien Weitere Rechtsnormen wie RÖV, StrSchV, TFG TFRichtlinien Pflicht! 2 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

3 QUALITÄTSMANAGEMENT > Ein Hauptzweck des Qualitätsmanagements > ist es, die Prozesse und Systeme so zu > verbessern, dass eine kontinuierliche > Qualitätsverbesserung erreicht werden kann. 3 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

4 QUALITÄTSMODELLE > Notwendigkeit: > die Prozesse der Leistungserbringung > der Wandel der Kundenorientierung > die finanziellen Rahmenbedingungen Diagnosis Related Groups (DRG, deutsch: Diagnosebezogene Fallgruppen) > die Kostenträger verlangen wirtschaftliche und transparente Dienstleistungen ( 137 SGB V) 4 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

5 ZERTIFIZIERUNG > Eine Zertifizierung ist eine > Maßnahme durch einen unparteiischen Dritten, die aufzeigt, dass angemessenes Vertrauen besteht,, eine ordnungsgemäß bezeichnete Dienstleistung in Übereinstimmung mit einer bestimmten Norm ist. > Quelle: Nach der Norm EN Allgemeine Anforderungen an Stellen, die Qualitätsmanagementsysteme begutachten und zertifizieren (ISO/IEC Guide 62:1996), März / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

6 ZERTIFIZIERUNG Instrument zur Überprüfung der Umsetzung der QM-Ziele Keine gesetzliche Regelung für die Inhalte der Zertifizierungsmaßnahmen Zertifikat als Verhandlungsgrundlagen für Kassen und Als Werbung / Wettbewerbsvorteil für das KH 6 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

7 ZERTIFIZIERUNG > Bedeutung einer Zertifizierung: > Transparenz über die Leistungsfähigkeit > Verstärkt den Gedanken des QM: > Patientenorientierung > Mitarbeiterorientierung > Interne Effizienz > Wettbewerbsvorteil > Kundenzufriedenheit 7 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

8 ZERTIFIZIERUNG > Positive Aspekte Arbeitsabläufe werden visualisiert Bewertung der Arbeitsabläufe durch die Mitarbeiter und durch regelmäßige interne und externe Audits Verbesserungspotential wird aufgedeckt Beurteilung der einzelnen Prozesse über mehrere Jahre möglich Kontinuierlicher Verbesserungsprozeß 8 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

9 Vergleich der Zertifizierungsansätze für das Krankenhaus Focus Vorteil Nachteil KTQ Qualitätsmaßstab ex cathedra Kochbuchverfahren Unhandlich für große Kliniken DIN ISO 9000 ff Prozeßorientiert Sehr strukturiert Inhalte im Hintergrund EFQM "Excellence" (herausragende Leistung der Unternehmung) Ziele des QM selbstdefiniert Mitdenken dauerhaft erforderlich 9 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

10 DIN ISO 9000 ff. > ISO: International Standards Organization > Ziel: Beschreibung der weltweit einheitlichen abstrakten Anforderungen dafür, wann ein Qualitätsmanagement existiert > Procedere: Zertifikat, wenn Auditor die Struktur an der Realität überprüft hat. > Frage: Wie stellen Sie sicher, dass... entlang der ISO-Norm > Prüfsystem für Struktur (j/n), Ausprägung nutzergesteuert 10 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

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13 DIN ISO 9000 ff. > Befähigungsmethode 13 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

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16 DIN ISO 9000 ff. > Befähigungsmethode 16 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

17 KTQ > KTQ: Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus > Ziel: Entwicklung eines KH-spezifischen Qualitätsmodells > Procedere: Abarbeitung eines Fragenkataloges Zertifikat dann, wenn 55% in jeder von sechs Kategorien erreicht > Frage: Ist der Sollzustand der >700 Fragen erreicht? > Bewertungssystem (Punkte), Kriterien unabänderlich Mit viel Fremdvorgabe 17 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

18 KTQ > Schritte des Zertifizierungsverfahrens: 1. Selbstbewertung (IST- Analyse): > Gesamtdarstellungen bezogen auf den KTQ-Katalog: > 1. Patientenorientierung, > 2. Mitarbeiterorientierung, > 3. Sicherheit, > 4. Informationswesen, > 5. Führung und > 6. Qualitätsmanagement. 18 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

19 KTQ > Durch Bewertungssystematiken unterstützt: > Plan-Do-Check-Act-Zyklus: > Plan: Planung und Verantwortlichkeit der Prozesse > Do: Umsetzung der Prozesse > Check: Überprüfung und Bewertung der Zielerreichung > Act: mögliche Verbesserungsmaßnahmen > Erreichungs- und Durchdringungsgrad > Erreichungsgrad: Bewertung der Qualität der Kriterienerfüllung > Durchdringungsgrad: Bewertung der Breite der Umsetzung 19 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

20 KTQ > 2. Fremdbewertung/ Visitation: > Besuch und Bewertung auf Grundlage der Selbstbewertung durch Fachkollegen (Visitoren) ( Kollegiale Dialoge und Begehungen einzelner Bereiche ) > Erstellung des Visitationsberichts: > Details der SB und FB auf Kriterienebene > Aufzeigen von Verbesserungspotenzialen 20 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

21 KTQ > 3. Zertifikatvergabe/Veröffentlichung des KTQ- Qualitätsberichtes: > Vergabe eines Zertifikates (auf 3 Jahre begrenzt) > Erstellung des Qualitätsberichts: > Strukturdaten (Strukturerhebungsbogen) > Fachabteilungen inkl. der häufigsten Diagnosen bzw. Operationen > Personalbereitstellung > Ausstattung > Veröffentlichung des Qualitätsberichts 21 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

22 KTQ >Aufteilung des Katalogs in >Kategorien > Kriterien als Checkliste oder PDCA Zyklus > Fragen >Ziel: Maximale Punktzahl zu erreichen 22 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

23 KTQ Beispiel: Frage zu einem Kriterium als Checkliste Kategorie 2 Sicherung der Mitarbeiterorientierung 2.3 Festlegung von Verantwortlichkeiten 1. Sind Verantwortlichkeiten auf der Station eindeutig geregelt? 2. Sind die Verantwortlichkeiten den Mitarbeitern bekannt (z.b. durch ein Organigramm) und werden sie regelmäßig aktualisiert? 23 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

24 KTQ >Beispiel: Bewertung eines Kriterium als Checkliste Erreichbare Punktzahl Frage Anforderung en sind nicht erfüllt Anforderungen sind teilweise erfüllt Anforderung en sind umfassend erfüllt Ergebnis Frage Frage Frage Endergebnis Maximal 6 Punkte 24 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

25 KTQ Beispiel: Fragen zu einem Kriterium als PDCA-Zyklus (PDCA= Plan-Do-Check-Act) Beispiel: Plan 1. Beschreiben sie die Planung Ihrer Prozesse, geregelte Verantwortlichkeiten Ziele sollten messbar sei Do 1. Beschreiben Sie den Ist-Zustand bzw. die Umsetzung der Prozesse Check 1. Beschreiben Sie die Überprüfung und Bewertung der Zielerreichung der im Do dargestellte Prozesse (Kennzahlen, Audits, Befragungen) Act 1. Beschreiben Sie Verbesserungsmaßnahmen die Sie aus den Ergebnissen des Check abgeleitet haben 25 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

26 KTQ >Beispiel: Bewertung eines Kriterium als PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act) Anforderungen sind Anforderungen sind Anforderungen sind Anforderungen sind Ergebnis nicht erfüllt ansatzweise erfüllt teilweise erfüllt umfassend erfüllt Plan Do Check Act Endergebnis Max / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

27 KTQ >Beispiel: Bewertung zu einem Kriterium als PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act) Zusätzliche Spezifizierung der Bewertung durch: die Benennung von Kernkriterien mit einer entsprechend Erhöhten Wertung (Faktor 1,5) Einbeziehung von Erreichungs- und Durchdringungsgrad 27 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

28 EFQM > EFQM: European Foundation for Quality Management > Ziel: Erzielung exzellenter Ergebnisse im Hinblick auf Leistung, Kunden, Mitarbeiter und Gesellschaft > Procedere: Selbstbewertung und Begutachtung Stärken und Verbesserungspotential ableiten Drei Verbesserungsprojekte erfolgreich > Frage: Nachweise eines systematischen und erfolgreichen unternehmerischen Vorgehens > System für Unternehmensführung, Konkretisierung nutzergesteuert KEINE Methode sondern ein Bewertungssystem 28 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

29 EFQM-Modell ( unverbindliche Rahmenstruktur ) Befähigungskriterien: 500 Pkte. (50%) Ergebniskriterien: 500 Pkte. (50%) Mitarbeiter 90 Pkt. (9 %) Mitarbeiterbez. Ergebnisse 90 Pkt. (9 %) Führung 100 Pkt. (10 %) Politik und Strategie 80 Pkt. (8 %) Partnerschaften und Ressourcen 90 Pkt. (9 %) Prozesse 140 Pkt. (14 %) Kundenbez. Ergebnisse 200 Pkt. (20%) Gesamt- Verantwortung 60 Pkt. (6 %) Schlüsselergebnisse 150 Pkt. (15 %) Wie wird Qualität erzielt? Welche Qualität wird erzielt? 29 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

30 EFQM Kinetik > Identifikation von Verbesserungsprojekten > Durchführung von Verbesserungsprojekten > Begutachtung des Krankenhauses und des Projekterfolges > Rückmeldung über Konsequenzen essentiell 30 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

31 EFQM Konkretes Vorgehen > Training Selbstbewertung: z.b mit externerhilfe > EFQM-Assessoren-Training: > für die Qualitätsmanagementbeauftragten > Identifikation von Verbesserungsprojekten > Durchführung von Verbesserungsprojekten > Begutachtung des Krankenhauses und des Projekterfolges 31 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

32 EFQM Zertifikate > Committed to Excellence: Drei Verbesserungsprojekte als Erfolg bewertet > Recognized for Excellence: > 300, 400 oder 500 Punkte in der Fremdbewertung > Ludwig-Erhard-Preis: > Bundesdeutscher Wettbewerb in verschiedenen Kategorien > European Quality Award: > Europäischer Wettbewerb in verschiedenen Kategorien 32 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

33 QM-Auditierungsverfahren > Dokumentenprüfung > Auditierung / vor Ort Validierung > Auditbericht 33 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

34 QM-Auditierungsverfahren > Auditierung: > Typische Frage: > Wie stellen Sie sicher, dass > Sie ihr Ziel erreichen? > Antwort: > Prozess-Beschreibung Validierung: Typische Frage: Wie der beschriebene Prozess so praktiziert? und Wird das Ziel erreicht 34 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

35 QM-Auditierungsverfahren > 1. Internes Audit > 2. Externes Audit > 3. Zertifizierung 35 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

36 Auditplan: 36 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

37 Zusammenfassung > Zertifizierung als Bestätigung für erfolgreiches QM > Verschiedene Ansätze: > Nach festem Schema (Fortschreibung des Schemas durch die zertifizierende Gesellschaft) > > Untersuchung der Prozesse aber nicht der Inhalte > Überprüfung eines sich selbst-verbessernden Systems (ohne primäre Qualitätsansprüche an das ist ) > KTQ ISO EFQM 37 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling

38 Schlussfolgerung > Ohne Zertifizierung kein Beleg für erfolgreiches QM > aber > Verschiedene Zertifikate messen verschiedene Dinge 38 / Birte Schilling / Stabsstelle Medizincontrolling